趙世明 陳 銀 何建林

安徽省宣城市人民醫(yī)院肛腸科，安徽宣城 242000

痔是一種發(fā)病率較高的肛腸疾病，臨床常表現(xiàn)為便血、疼痛、瘙癢、墜脹、脫出和肛周不潔等，按照其發(fā)病部位可分為內痔、外痔和混合痔三種[1]。內痔通常無痛，但易引起血便；外痔疼痛腫脹感較強，且顏色較深；混合痔為內痔、外痔通過齒線溝通融合的隆起性組織，兼具內痔、外痔的臨床特征，治療較為困難，臨床常因藥物治療效果不盡如人意而選擇手術治療[2-3]。常見的混合痔手術方法有傳統(tǒng)外剝內扎術[4]、改良痔環(huán)切術[5]、直腸上動脈栓塞術[6]、自動彈力線痔瘡套扎術[7]、吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[8]等，其中PPH 因具有臨床療效好、術后恢復快等優(yōu)點，已成為混合痔主要的手術方式之一，但術后并發(fā)癥較高、二次手術率較高。小V型切口Treitz 肌保存術是一種以保護Treitz 肌、保存肛墊、保護肛管移行區(qū)上皮為指導的新術式[9]。本研究將小V 型切口Treitz 肌保存術聯(lián)合PPH 用于混合痔治療中，探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2021 年1 月安徽省宣城市人民醫(yī)院就診的混合痔患者80 例，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組（40 例）和對照組（40 例）。納入標準：①符合2012 年出版的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[10]中混合痔的診斷標準；②年齡20～60 歲。排除標準：①通過門診保守治療已有好轉；②有內痔注射史或肛門手術史；③合并重要臟器嚴重疾病或心血管系統(tǒng)疾病等手術禁忌證；④合并肛周膿腫、肛萎、肛裂、炎癥性腸病、直腸脫垂等其他肛腸疾病；⑤精神疾??；⑥合并嚴重血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙疾病；⑦月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女。研究組中男23 例，女17 例；年齡24～57 歲，平均（47.60±8.12）歲；病程1～14 年，平均（8.63±3.39）年。對照組中男24 例，女16 例；年齡22～59 歲，平均（46.09±9.88）歲；病程1～15 年，平均（8.34±2.78）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》[11]倫理學相關要求，患者知情同意，術后按要求隨訪并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組采用PPH 治療?；颊咝g前均常規(guī)禁食禁飲，術前口服甘露醇注射液250 ml 和生理鹽水500 ml進行腸道準備，患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。使用擴肛器進行擴肛，在齒線上方2～4 cm 處利用肛鏡縫制一個荷包，確保痔組織在荷包當中。打開吻合器旋鈕至最大位置，打結荷包線，牽拉縫線，收緊吻合器，開啟保險裝置進行一次擊發(fā)切閉，關閉吻合器，保持30 s，旋松吻合器并取出。通過肛鏡檢查吻合口，觀察吻合口滲血情況，一旦出現(xiàn)滲血，及時采用3-0 可吸收線行“8”字縫扎止血，并撤除擴肛器。

研究組在PPH 基礎上加用小V 型切口Treitz 肌保存術治療，在PPH 撤除擴肛器后，利用手術鉗將殘留外痔夾起，沿外痔皮膚隆起處做小V 型切口，保證內端寬度稍小于外痔基底部位，緩慢將外痔和增生組織一并剝除，操作過程中要盡量避免損傷深面Treitz肌和兩側的黏膜，患者若出現(xiàn)搏動性出血，及時采用3-0 可吸收線行“8”字縫扎止血。

1.3 觀察指標

分析比較兩組患者臨床有效率、肛門墜脹、肛門疼痛、排尿狀況，并統(tǒng)計患者住院期間發(fā)癥發(fā)生率及安全性。①臨床療效評定標準參照《痔臨床診治指南（2006 版）》[12]，分為痊愈（臨床癥狀和體征均消失）、好轉（肛門墜脹、局部出血、異物脫出等癥狀均有明顯改善，體征基本消失）、無效（肛門墜脹、局部出血、異物脫出等癥狀改善情況不明顯或無改善）3 個等級。②兩組患者術后6、24 h 的肛門墜脹、肛門疼痛、排尿狀況評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]，并結合臨床擬定觀察指標和評分標準，每項評分均有0、2、4、6 分共4 個等級，0 分表示肛門無墜脹、肛門無疼痛、小便通暢；2 分表示肛門偶有墜感或較輕墜感、肛門有輕微疼痛，排便略有不暢，無需輔助治療；4 分表示肛門墜感頻發(fā)、肛門疼痛明顯，服用止痛藥可緩解，排便不暢，需要輔助治療；6 分表示墜感頻發(fā)、肛門疼痛較重，需服用疼痛藥或肌肉注射嗎啡類藥物，無尿液排出，需導尿治療。③并發(fā)癥包括：術后大出血、術后尿潴留、創(chuàng)面重度疼痛、術后中度或重度肛門直腸狹窄等。④安全性評價包括：惡心嘔吐、眩暈呼吸不暢、肝腎功能異常等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組術后墜脹程度、疼痛程度及排尿情況比較

術后24 h，兩組肛門墜脹程度、疼痛程度及排尿情況評分均明顯低于術后6 h，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。術后6、24 h，研究組肛門墜脹程度、疼痛程度及排尿情況評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后墜脹程度、疼痛程度及排尿情況比較（分，）

表2 兩組術后墜脹程度、疼痛程度及排尿情況比較（分，）

注 與本組術后6 h 比較，aP ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組安全性評價

兩組均未發(fā)生惡心嘔吐、眩暈呼吸不暢、肝腎功能異常等不良反應，安全性較好。

3 討論

痔是一種肛周常見疾病，其病因尚無定論，其發(fā)展機制多以學說方式存在，主要有靜脈曲張學說、遺傳易感學說、肛墊下移學說等。隨著病理解剖學的發(fā)展，肛墊下移學說逐漸得到肛腸學專家的認可，即痔病主要是由于肛墊病理性改變和下移所引起的[14]。

PPH 是1998 年由Longo A 基于肛墊下移學說提出的一種新的痔病治療方法，是利用吻合器以環(huán)形切除直腸末端黏膜和黏膜下組織，使動靜脈血管末端斷流，使痔體因血液供應不足而萎縮，從而使下移的肛墊復位，最大限度恢復肛墊功能[15]。PPH 因對具有肛墊組織損傷較小，手術操作簡單，術后恢復較快等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床[16]。PPH 治療環(huán)狀混合痔，能夠降低術后控便失調及肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)病率，臨床療效較好，但臨床實踐顯示，PPH 術后的肛門墜脹、肛門疼痛及排尿障礙等問題也逐漸凸顯，因此PPH 仍然不是最理想的痔病治療方案。

肛墊位于內括約肌淺面，由呈網(wǎng)格海綿狀結構纖維肌性組織（又稱Treitz ?。├p繞痔靜脈叢，黏附黏膜上皮而形成的肛管血管襯墊，有豐富的動靜脈吻合[17-18]。肛墊黏膜上皮具有精細的感覺功能和較強的免疫功能，能夠精細控制排便和有效防止細菌入侵、黏附及增殖。另外，肛墊與動靜脈血管之間的直接吻合還可以極大輔助肛門控便能力[19]。Treitz 肌纏繞痔靜脈叢形成了一個支持性框架，可以將肛墊固定在內括約肌上，當Treitz 肌損傷或斷裂時，其正常解剖和功能受到影響無法為肛墊提供支撐，引起肛墊下移，從而導致痔病的形成[20-25]。基于此，本研究將小V 型切口Treitz 肌保存術聯(lián)合PPH 應用于混合痔治療中，并研究了該術式相較于單純PPH 的優(yōu)勢及其安全性，以為臨床選擇提供參考。

小V 型切口Treitz 肌保存術是一種合理保存Treitz 肌、保護肛墊組織的新術式，該術式更好保持患者肛管移行區(qū)上皮及肛管皮膚，盡可能降低術后排尿、排便障礙；手術創(chuàng)口較小，只剝離結扎了病變痔組織，降低術后疼痛。另外，該術式還可保存大部分Treitz肌，促進肛墊復位，降低復發(fā)率。杜川林等[26]從組織層面、微血管密度、神經(jīng)纖維計數(shù)等方面證實，小V 型切口Treitz 肌保存術能夠更好保存相對正常的Treitz肌，幫助肛墊恢復正常形態(tài)，且具有術后出血少、疼痛輕、復發(fā)率低等優(yōu)勢。趙海鵬[27]研究發(fā)現(xiàn)，小V 型切口Treitz 肌保存術聯(lián)合PPH 治療重度混合痔患者，能夠明顯降低術中出血量、創(chuàng)面愈合時間及住院時間，且安全性較高。本研究結果也顯示，采用小V 型切口Treitz 肌保存術聯(lián)合PPH 治療的混合痔患者，術后肛門墜脹程度、疼痛程度及排尿情況均明顯優(yōu)于PPH患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床療效顯著。

綜上所述，小V 型切口Treitz 肌保存術聯(lián)合PPH治療混合痔臨床效果較好、能夠有效降低術后肛門墜脹和疼痛情況，是一種較為安全有效的治療方式，但本研究樣本較少，有待擴大樣本，進一步探討其應用效果。