王舒瑤 韋健 魯蓓 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 （北京 100037）

內(nèi)容提要： 隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院醫(yī)用耗材取消加成，醫(yī)用耗材逐漸成為醫(yī)院運(yùn)營成本的重要組成部分，醫(yī)院在成本控制和費(fèi)用管理方面面臨巨大挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，國家醫(yī)保局自2019年啟動(dòng)飛行檢查以來，將低值耗材賬實(shí)不符問題作為重要的監(jiān)管內(nèi)容，也越來越得到了醫(yī)院管理者的重視。為控制醫(yī)用耗材價(jià)格、減輕患者負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)?；鹬С?，守住人民群眾的“救命錢”。文章以F醫(yī)院低值耗材管理舉措為切入點(diǎn)，通過分析公立醫(yī)院在低值耗材管理中存在的問題，結(jié)合F醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，提出構(gòu)建“兩庫聯(lián)動(dòng)”管理機(jī)制、搭建精細(xì)化管理平臺(tái)以及建立“精準(zhǔn)關(guān)聯(lián)”管理模式三種管理舉措，使公立醫(yī)院低值耗材管理水平得到有效提升，為公立醫(yī)院加強(qiáng)低值醫(yī)用耗材管理提供了實(shí)踐參考。

隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院醫(yī)用耗材取消加成，醫(yī)用耗材逐漸成為醫(yī)院運(yùn)營成本的重要組成部分，醫(yī)院在控制成本和費(fèi)用方面面臨著巨大挑戰(zhàn)[1]。與此同時(shí)，國家醫(yī)保局的成立，將基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，會(huì)同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局等多部門聯(lián)合開展飛行檢查，不斷加強(qiáng)基金監(jiān)管。其中，低值耗材賬實(shí)不符問題是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要內(nèi)容，也是在新醫(yī)改推進(jìn)下必須要抓好的重要環(huán)節(jié)。本文以筆者所在醫(yī)院為例，介紹了低值耗材管理中遇到的問題，并提出解決的方法，為公立醫(yī)院加強(qiáng)低值耗材管理提供參考。

1.公立醫(yī)院低值耗材管理現(xiàn)狀

長期以來，低值耗材由于其價(jià)值低、品種多、管理難度大，并未被重點(diǎn)關(guān)注，醫(yī)院對低值耗材的監(jiān)管力度不夠，存在僥幸心理，沒有充分意識(shí)到低值耗材管理的重要性。2018年國家醫(yī)保局成立之初，聯(lián)合多部門開展檢查醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，組織飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在低值耗材賬實(shí)不符、串收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗軗p，影響基金可持續(xù)發(fā)展。針對醫(yī)用耗材收費(fèi)問題，國家醫(yī)保局發(fā)布《行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》，明確對耗材使用量、集采行為合規(guī)性等事項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)查。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水期，對醫(yī)院加強(qiáng)低值耗材管理提出了嚴(yán)格要求，以適應(yīng)新環(huán)境下醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

2.公立醫(yī)院低值耗材管理存在的問題

一般來說，醫(yī)用耗材按照價(jià)格高低，可分為高值耗材和低值耗材。低值耗材包括一次性注射器、輸液器、紗布、縫線、電極片、采血管等使用量大、單位價(jià)值低的耗材，其特點(diǎn)是品種繁多、使用量大、流通環(huán)節(jié)多[2]。對其進(jìn)行精細(xì)化管理，可以有效降低成本，提高醫(yī)院運(yùn)營效率。

2.1 使用與收費(fèi)分離，管理難度大

目前本院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)高值耗材掃碼出庫并計(jì)費(fèi)，但由于低值耗材的特殊性，難以對其進(jìn)行條碼化管理。低值耗材的領(lǐng)用和收費(fèi)由物資部門和物價(jià)部門分別管理，同一種耗材的領(lǐng)用名稱和收費(fèi)名稱往往有較大差別，相同的耗材也會(huì)有多種不同的規(guī)格[3]。在臨床工作中，醫(yī)生開出醫(yī)囑后，由護(hù)士手工轉(zhuǎn)抄計(jì)費(fèi)，難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)收、漏收情況，容易出現(xiàn)出庫與收費(fèi)不匹配的情況。

2.2 總量控制不到位，容易造成積壓

由于低值耗材使用量大，從請領(lǐng)到實(shí)際使用需要一定的配送時(shí)間，為確保需要時(shí)可及時(shí)用于患者，臨床科室必須保持一定的庫存。在工作中，領(lǐng)用、使用和收費(fèi)環(huán)節(jié)的割裂，造成護(hù)士缺乏對“量”的監(jiān)督與控制，并未“量出為入”，臨床常常為了使用方便，一味的多領(lǐng)用耗材，從而導(dǎo)致低值耗材庫存積壓。

2.3 停用更新不及時(shí)，影響匹配度

由于低值耗材的可替代性高、生產(chǎn)成本低，導(dǎo)致同一種耗材會(huì)有不同廠家、不同型號(hào)的產(chǎn)品，而在實(shí)際工作中，不同科室往往也要求使用不同廠家、規(guī)格的產(chǎn)品[4]。當(dāng)涉及品規(guī)更換時(shí)，各科室請領(lǐng)新耗材，未及時(shí)更換、關(guān)停舊耗材信息條目，很容易造成臨床錯(cuò)誤選擇，導(dǎo)致收費(fèi)與使用不匹配。

3.公立醫(yī)院低值耗材管理舉措

3.1 構(gòu)建“兩庫聯(lián)動(dòng)”管理機(jī)制

為了解決低值耗材領(lǐng)用與收費(fèi)分離的問題，本院借助信息系統(tǒng)，構(gòu)建了“兩庫聯(lián)動(dòng)”管理機(jī)制。將物資系統(tǒng)與收費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)對接，實(shí)現(xiàn)物資賬頁與收費(fèi)項(xiàng)目一一對應(yīng)。臨床科室在計(jì)費(fèi)時(shí)，輸入所請領(lǐng)的物資名稱，系統(tǒng)自動(dòng)提示其對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，確保使用與收費(fèi)匹配。

首先，梳理耗材庫，建立對應(yīng)關(guān)系。本院梳理物資管理系統(tǒng)、HIS收費(fèi)系統(tǒng)中2000余條低值耗材項(xiàng)目，及時(shí)清理兩年內(nèi)未使用的低值耗材，規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目名稱，形成本院在用耗材目錄。在此基礎(chǔ)上，統(tǒng)一為每個(gè)低值耗材建立其對應(yīng)的物資編碼和收費(fèi)編碼，并建立二者的一一對應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材“請領(lǐng)—使用—收費(fèi)”全流程追蹤管理[5]。

其次，將物資庫與收費(fèi)庫聯(lián)動(dòng)，建立醫(yī)用耗材智能管理系統(tǒng)。首次購進(jìn)耗材時(shí)，物資系統(tǒng)中物資入庫新建賬頁，如果屬于可收費(fèi)耗材，則聯(lián)動(dòng)在HIS收費(fèi)系統(tǒng)中生成相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目。已有耗材進(jìn)價(jià)改變，物資處更新耗材進(jìn)價(jià)，其對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格也會(huì)聯(lián)動(dòng)在收費(fèi)系統(tǒng)中更新。已有耗材停用，物資處關(guān)閉賬頁，系統(tǒng)自動(dòng)匹配其對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，并在收費(fèi)系統(tǒng)中將其屏蔽（如圖1所示）。通過信息系統(tǒng)控制，保證每一種入庫的可收費(fèi)耗材都有對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，停用的耗材及時(shí)關(guān)閉收費(fèi)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)與物資一一對應(yīng)，從源頭上確保耗材的新增、變價(jià)和停用準(zhǔn)確無誤。

最后，護(hù)士站收費(fèi)系統(tǒng)升級(jí)，臨床科室在計(jì)費(fèi)時(shí)，輸入請領(lǐng)物資名稱或編碼，后臺(tái)會(huì)自動(dòng)匹配其對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，避免領(lǐng)用與收費(fèi)的錯(cuò)配。

3.2 搭建精細(xì)化管理平臺(tái)

本院依托低值耗材精細(xì)化管理平臺(tái)，通過耗材定期盤點(diǎn)、庫存預(yù)警值設(shè)定、全流程監(jiān)測等方式，實(shí)現(xiàn)了對低值耗材庫存的精細(xì)化管理。

在系統(tǒng)中增加盤點(diǎn)功能（如表1所示）。各病房按照要求，每月對本病房內(nèi)所有領(lǐng)用的低值耗材的實(shí)際庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，并對盤點(diǎn)情況進(jìn)行初步分析，查明差錯(cuò)原因[6]。病房首次盤點(diǎn)后，系統(tǒng)會(huì)記錄低值耗材庫存數(shù)作為“期初庫存”，根據(jù)“系統(tǒng)庫存=期初庫存+領(lǐng)用數(shù)量-收費(fèi)數(shù)量”公式，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算出當(dāng)月的“系統(tǒng)庫存”，與本月病房盤點(diǎn)的“實(shí)際庫存”進(jìn)行對比。需重點(diǎn)關(guān)注“系統(tǒng)庫存”小于“盤點(diǎn)庫存”的情況。如果出現(xiàn)上述情況，應(yīng)調(diào)取數(shù)據(jù)，深入分析，查找管理漏洞，加強(qiáng)內(nèi)部控制。

表1.系統(tǒng)盤點(diǎn)表

設(shè)計(jì)了庫存預(yù)警值設(shè)定功能。為了保證臨床工作的順利開展，需要病房留有一定的庫存，防止因庫存不足影響患者救治。各科室在盤點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各病房特點(diǎn)設(shè)置了不同的預(yù)警值，當(dāng)庫存數(shù)量達(dá)到預(yù)警值時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示請領(lǐng)物資，對于到達(dá)預(yù)警值的耗材，在計(jì)費(fèi)時(shí)也會(huì)給予相應(yīng)提示，提醒護(hù)士謹(jǐn)慎計(jì)費(fèi)，避免出現(xiàn)進(jìn)銷存不符問題[7]。

最后，加強(qiáng)低值耗材全流程監(jiān)測管理。物價(jià)管理部門嚴(yán)格把握低值耗材的事前、事中和事后控制。事前嚴(yán)格審批，明確區(qū)分可收費(fèi)與不可收費(fèi)醫(yī)用耗材，建議病房盡量減少使用功能類似但品種繁多的耗材，降低使用與收費(fèi)不匹配概率；事中加強(qiáng)過程控制，深入臨床調(diào)研，重點(diǎn)關(guān)注在套組中關(guān)聯(lián)的低值耗材，如遇耗材變更，則及時(shí)更新相應(yīng)的套組及醫(yī)囑，確保臨床收費(fèi)與使用匹配；事后定期監(jiān)測抽查，通過信息系統(tǒng)將各病房每月低值耗材盤點(diǎn)情況推送至物價(jià)管理部門，運(yùn)用大數(shù)據(jù)對比、分析容易出錯(cuò)的低值耗材，定期抽查出庫與收費(fèi)數(shù)量，分析差異原因，督促有問題的病房及時(shí)自查整改。

3.3 建立“精準(zhǔn)關(guān)聯(lián)”管理模式

為了解決耗材更換、停用不及時(shí)造成錯(cuò)收費(fèi)的問題，本院將套組中收費(fèi)低值耗材維護(hù)權(quán)限開放給臨床科室，由各病房護(hù)士長對本病房使用的低值耗材進(jìn)行維護(hù)，物價(jià)管理部門審核。

醫(yī)院物資管理是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，如果全部由物價(jià)部門維護(hù)，容易造成更新不及時(shí)的問題[8]。本院利用信息化手段，將低值耗材關(guān)聯(lián)在醫(yī)囑中，由護(hù)士轉(zhuǎn)抄計(jì)費(fèi)，減少護(hù)士單次錄入的次數(shù)。當(dāng)涉及到耗材廠家、型號(hào)更換時(shí)，臨床科室可自行修改醫(yī)囑或給藥途徑中關(guān)聯(lián)的耗材，由物價(jià)管理部門審核通過后開通計(jì)費(fèi)（如圖2所示）。為了保證準(zhǔn)確計(jì)費(fèi)，僅允許病房自主維護(hù)低值耗材，對于病房未領(lǐng)用過的耗材也不能進(jìn)行維護(hù)。通過物價(jià)管理部門審核后開通的方式，進(jìn)一步嚴(yán)格把關(guān)，保證收費(fèi)的準(zhǔn)確性。

圖1.物資物價(jià)庫聯(lián)動(dòng)機(jī)制圖

圖2.耗材關(guān)聯(lián)維護(hù)界面

當(dāng)涉及耗材品規(guī)更換時(shí)，舊的耗材需要停用，一般情況下，舊品種的庫存清零后才可以將其關(guān)停。由于各病房使用速度不一樣，無法在統(tǒng)一的時(shí)點(diǎn)切換。通過低值耗材二級(jí)庫管理平臺(tái)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控各病房低值耗材庫存量，當(dāng)需要停用某種耗材時(shí)，可根據(jù)各病房實(shí)時(shí)庫存量分批關(guān)停，實(shí)現(xiàn)對耗材的精準(zhǔn)控制。對于個(gè)別價(jià)值高、出錯(cuò)率高的耗材，還可以在不同病房之間調(diào)撥，提高低值耗材的使用效率。

4.公立醫(yī)院低值耗材管理成效

本院借助信息化手段，對低值耗材進(jìn)行精細(xì)化管理以來，取得了積極效果。在2018年～2020年期間，試點(diǎn)病房低值耗材出庫與收費(fèi)不匹配率逐年下降，截止2020年底，不匹配率降為千分之一，試點(diǎn)病房2018年～2020年不匹配率見表2。

表2.試點(diǎn)病房2018年～2020年不匹配率

5.討論

醫(yī)用耗材管理是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾獌?nèi)容，低值耗材不僅關(guān)系到患者的利益，而且影響到醫(yī)院的發(fā)展，加強(qiáng)公立醫(yī)院低值耗材管理迫在眉睫。本研究顯示，通過建立“兩庫聯(lián)動(dòng)”管理機(jī)制、搭建精細(xì)化管理平臺(tái)、建立精準(zhǔn)關(guān)停模式，從臨床管理入手，低值耗材管理水平得到了大幅提升。在管理過程中也發(fā)現(xiàn)了一些需改進(jìn)的地方，如降低管理成本、建立醫(yī)用耗材的臨床路徑精細(xì)化管理、提升智能化水平等，這些都是需要進(jìn)一步討論和提高的地方[9]。

隨著醫(yī)改工作的不斷深化，公立醫(yī)院在面臨巨大挑戰(zhàn)的同時(shí)，也迎來了發(fā)展的重大窗口期。新醫(yī)改背景下，需要不斷加強(qiáng)制度建設(shè)，提高管理水平。同時(shí)，還要加強(qiáng)績效考核，提升低值耗材管理力度。建議將低值耗材管理水平與績效考核掛鉤，建立病房獎(jiǎng)懲制度[10]。只有以制度和考核為抓手，才可以不斷提高病房主動(dòng)管理低值耗材的積極性，提升醫(yī)院運(yùn)營管理水平。