俞紅青 福建省邵武市立醫(yī)院麻醉科 （福建 邵武 354000）

內(nèi)容提要： 目的：改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管在困難氣道患者中的應(yīng)用療效分析。方法：研究區(qū)間：2018年9月～2020年8月，以本院接受治療的困難氣道患者70例為主，作為本次研究對象。據(jù)患者應(yīng)用治療方法的不同，分置觀察組與對照組。對照組35例：經(jīng)口墊直接進(jìn)行纖維支氣管鏡氣管插管，觀察組35例：改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管。分析在不同治療方法應(yīng)用下的氣管插管時間、一次插管成功率、咽部解剖結(jié)構(gòu)的暴露分級以及不良反應(yīng)發(fā)生率，來對相應(yīng)治療方法發(fā)揮的效用進(jìn)行比較。結(jié)果：改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管在觀察組患者中的實(shí)施，患者氣管插管所需時間相對較短；插管成功率較高；比較咽部解剖結(jié)構(gòu)暴露分級，觀察組明顯優(yōu)于對照組患者；術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的概率相對較低；兩組數(shù)據(jù)相對比，統(tǒng)計(jì)值P＜0.05。結(jié)論：對困難氣道患者采用改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管，應(yīng)用價值顯著，可提升臨床治療效果的同時還可保證患者治療安全性，規(guī)避患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

纖維支氣管鏡是目前氣道困難患者行清醒氣管插管的金標(biāo)準(zhǔn)，在應(yīng)用期間可操作性較強(qiáng)，可對進(jìn)入方向進(jìn)行有效控制。但是在具體實(shí)施治療過程當(dāng)中，受患者自身因素的影響，在一定的基礎(chǔ)上提升了氣道處理難度，由此導(dǎo)致一次插管成功率得不到保證，影響患者治療效果[1]。本研究對本院接受治療的70例困難氣道患者進(jìn)行分析研究，采取改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管與經(jīng)口墊直接進(jìn)行纖維支氣管鏡氣管插管方式進(jìn)行比較，對比在不同治療方案下發(fā)揮的臨床效用，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究區(qū)間：2018年9月～2020年8月，入選此次研究患者均為本院進(jìn)行治療的困難氣道患者70例，基于患者應(yīng)用氣管插管方法的不同，將其劃分至觀察組和對照組各35例。

對照組：男女比例=20:15，年齡33～76歲，平均（48.15±13.34）歲。觀察組：男女比例=19:16，年齡32～78歲，平均（47.28±13.36）歲?；颊咭话阗Y料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

觀察組：改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管：采用改良普通喉罩（LMA-Classic，Intavent Orthhofix，Maidenhead，英國）輔助纖維支氣管鏡（OlympusMAJ-524，日本），在操作過程當(dāng)中，根據(jù)患者之間的個體化差異來選取合適的喉罩型號。確保在操作過程當(dāng)中均由同一組麻醉醫(yī)師進(jìn)行，使患者頭部保持正中位，指導(dǎo)患者將口張開，將喉罩經(jīng)口腔置入患者咽部并在舌正中線，緊貼舌根向下，直至遇到阻力[2]。喉罩推入結(jié)束后，進(jìn)行喉罩氣囊充氣，在此期間，如果患者通氣阻力小，患者胸廓上下起伏良好，規(guī)律地進(jìn)行呼吸，形成正常的CO2波形此時就表明，插入成功且取得良好的通氣效果。在取得成功后，做好標(biāo)志，調(diào)整其長度，然后做好固定[3]。纖維支氣管鏡經(jīng)過氣管導(dǎo)管從喉罩通氣管中穿出，找準(zhǔn)聲門，對患者分級聲門的暴露情況觀察。纖維支氣管鏡干持續(xù)向前推進(jìn)，直至氣管隆突上方位置處的時候把氣管導(dǎo)管插入患者氣管，然后退出纖維支氣管鏡干，在導(dǎo)管套囊中注入空氣，判斷氣管插管是否成功的方法是通過對患者雙肺呼吸音進(jìn)行分析[4]。成功后，做好氣管導(dǎo)管固定，連接麻醉呼吸機(jī)（PM803，德爾格公司，德國）行間歇性正壓通氣，此間，VT：6～8m/kg，氣流量：1～5L/min。在麻醉維持中，以靜脈泵注方式為主，并結(jié)合患者具體情況調(diào)整丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20123138）、鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200）劑量[5]。

對照組：經(jīng)口墊直接行纖維支氣管鏡氣管插管：在實(shí)施過程中，將口墊置入患者口腔當(dāng)中后，再將纖維支氣管鏡套入氣管導(dǎo)管，插入患者咽喉，抬起患者下頜，然后對纖維支氣管鏡進(jìn)行調(diào)整。對會厭以及聲門位置進(jìn)行確定，然后將支氣管鏡干插入，其他操作方法與觀察組相同[6]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

以患者實(shí)施治療后的氣管插管時間、一次插管成功率、患者咽部解剖結(jié)構(gòu)暴露分級以及不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)，來對相應(yīng)治療方法發(fā)揮的效用進(jìn)行比較。

咽部解剖結(jié)構(gòu)暴露分級：Ⅰ級：咽部解剖僅見聲門；Ⅱ級：咽部解剖僅見聲門以及部分會厭；Ⅲ級：咽部解剖可見聲門以及整個會厭；Ⅳ級：咽部解剖僅見會厭。

不良反應(yīng)：對比在不同治療方法應(yīng)用下患者出現(xiàn)惡心、嘔吐以及疼痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用版本為SPSS23.0的統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料用%表示，檢驗(yàn)用χ2，計(jì)量資料用±s表示，行t驗(yàn)證，P＜0.05具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 氣管插管時間、一次插管成功率

數(shù)據(jù)顯示，分析兩組患者實(shí)施治療后的臨床數(shù)據(jù)，觀察組患者的氣管插管時間相對較短；一次插管成功率明顯較高，與對照組相比較，P＜0.05，見表1。

表1.氣管插管時間、一次插管成功率比較(n=35)

2.2 咽部解剖結(jié)構(gòu)暴露分級

結(jié)果顯示，觀察組咽部解剖結(jié)構(gòu)暴露分級相比于對照組明顯更優(yōu)，組間數(shù)據(jù)相比較，P＜0.05，見表2。

表2.咽部解剖結(jié)構(gòu)暴露分級比較(n=35,n)

2.3 不良反應(yīng)

在兩組患者實(shí)施治療后，統(tǒng)計(jì)其出現(xiàn)的不良反應(yīng)，研究結(jié)果顯示，在觀察組35例患者當(dāng)中，出現(xiàn)惡心、嘔吐以及疼痛的患者有2例，總概率為5.71%（2/35），在對照組35例患者當(dāng)中，出現(xiàn)惡心、嘔吐以及疼痛的患者有8例，總概率為22.85%（8/35），兩組數(shù)據(jù)對比，P＜0.05，有顯著的差異，χ2=4.200，P=0.040。針對患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，通過采取相應(yīng)的處理措施，均消失，未對患者健康帶來不利的影響[7]。

3.討論

困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉師在面罩通氣（上呼吸道阻塞）、氣管插管或兩者兼而有之時遇到困難的臨床情況。為已知的困難氣道做好準(zhǔn)備，并按照一定規(guī)則逐步處理，將顯著提高患者的安全性。因此，所有患者在開始麻醉前都必須評估氣道是否困難。

3.1 困難氣道檢查方法

讓患者的頭部向前和向下彎曲，使頸部保持在這個位置，然后讓患者試著抬起臉來測試寰椎關(guān)節(jié)的延伸。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動的減少與插管困難有關(guān)。正常值從CA到C1逐漸增加，C1-q延長25°，寰枕關(guān)節(jié)延長35°。各麻醉科室應(yīng)至少配備一臺常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱，可根據(jù)本科科室的具體情況進(jìn)行調(diào)整，但應(yīng)至少配備一臺緊急氣道設(shè)備。設(shè)備車設(shè)專人負(fù)責(zé)，定期檢查、補(bǔ)充、更換設(shè)備，使各種儀器處于備用狀態(tài)，并有明顯標(biāo)識。

3.2 困難的氣道處理過程

麻醉前評估，至少在麻醉前（手術(shù)室），有必要評估是否存在困難的氣道。麻醉前準(zhǔn)備好氣道管理工具，檢查麻醉機(jī)、呼吸回路、面罩、氣道、喉鏡、氣管插管、插管探頭、喉罩等，確保隨時可用。

可預(yù)測的氣道困難處理過程如下：當(dāng)患者通過麻醉前評估被判斷為氣道困難時，分析氣道困難的性質(zhì)，選擇合適的技術(shù)來防止通氣困難的發(fā)生。因此，麻醉師應(yīng)該：①告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使患者及其家屬充分理解和配合，并簽署知情同意書；②確保至少有一名具有困難氣道經(jīng)驗(yàn)的高級麻醉師負(fù)責(zé)氣道管理，并有一名助手參與；③麻醉前應(yīng)確定氣管插管的首選方案和至少一種替代方案。當(dāng)首選方案失敗時，應(yīng)迅速采用替代方案。盡量使用麻醉師熟悉的技術(shù)和氣道儀器，微創(chuàng)方法是首選；④氣道治療前全面罩吸氧；⑤盡量選擇有意識的氣管插管，保持自主呼吸，防止可預(yù)見的困難氣道變成緊急氣道；⑥ 在輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分表面麻醉（包括環(huán)甲膜穿刺和氣管內(nèi)表面麻醉）下，通過面罩給氧，并嘗試接觸喉鏡；⑦如果操作者能看到聲門，可以直接插管或快速誘導(dǎo)插管；⑧接觸不良者可使用常規(guī)喉鏡（合適的鏡片）結(jié)合插管探頭（喉鏡至少能看到會厭）；或光棒技術(shù)；纖維支氣管鏡檢查（口腔或鼻腔）；或傳統(tǒng)的盲式經(jīng)鼻插管；視頻喉鏡也可以用來改善暴露，或嘗試插管喉罩。⑨在困難氣道治療的全過程中確保通氣和氧合，密切監(jiān)測困難氣道，當(dāng)困難氣道降至90%時，及時進(jìn)行面罩輔助氧通氣，以確?；颊呱踩珵槭滓繕?biāo)；⑩如果插管失敗超過三次，還需要推遲或放棄麻醉和手術(shù)，以確?；颊叩陌踩?。在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和充分準(zhǔn)備后，將再次處理。

呼氣末二氧化碳監(jiān)測是否成功插管。也可以通過肉眼、纖維支氣管鏡或視頻喉鏡下觀察氣管插管進(jìn)入聲門來確定。插管失敗時，為避免同一人使用同一方法重復(fù)操作，應(yīng)及時分析和改變觀念和方法或人員和技術(shù)。在多次失敗后學(xué)會放棄。通風(fēng)和充氧是主要目的。同時，我們應(yīng)該有微創(chuàng)意識。

總之，對于困難氣道來講，主要是在手術(shù)治療過程當(dāng)中受麻醉方法的影響，使患者出現(xiàn)腦損傷以及死亡。在臨床手術(shù)治療過程當(dāng)中，困難氣道的出現(xiàn)提升了麻醉師氣道管理難度，因此在對患者實(shí)施治療前，評估后選取相應(yīng)的插管工具非常重要[8]。目前喉罩是常用的一種工具，是展開肺通氣救治的最有效方法。在纖維支氣管鏡的應(yīng)用下，除了對氣管插管進(jìn)行引導(dǎo)外，還可確定氣管導(dǎo)管位置，以此來為后期氣管插管位置進(jìn)行明確，提升插管成功率。但是在該方法應(yīng)用過程當(dāng)中，患者咽部會長時間暴露，行全身麻醉誘導(dǎo)后，咽喉部肌肉松弛，口腔分泌物增加就會引發(fā)一系列風(fēng)險(xiǎn)事件。此時輔以喉罩可迅速建立有效通氣，使得喉罩快速到達(dá)聲門附近，降低實(shí)施麻醉后風(fēng)險(xiǎn)因素對纖維支氣管鏡插管的影響[9-13]。

在本研究中，通過對困難氣道患者采取采用改良普通喉罩輔助插管，數(shù)據(jù)對比顯示，相比于對照組，觀察組患者的氣管插管時間相對較短；一次插管成功率明顯較高，統(tǒng)計(jì)值P＜0.05；觀察組咽部解剖結(jié)構(gòu)暴露分級相比于對照組明顯更優(yōu)，組間數(shù)據(jù)相比較，統(tǒng)計(jì)值P＜0.05；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生的概率明顯低于對照組，患者用藥安全性得到了保障，統(tǒng)計(jì)值P＜0.05。

由此可見，在手術(shù)治療期間，基于改良普通喉罩輔助插管的應(yīng)用，可保證插管成功率，協(xié)助臨床治療工作穩(wěn)定有序開展的同時降低不良反應(yīng)發(fā)生的概率，有助于患者病情更好的恢復(fù)。