李曉歌

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，洛陽市 471000

創(chuàng)傷失血性休克是指患者由于創(chuàng)傷導(dǎo)致大量失血，體內(nèi)有效循環(huán)血量減少、細(xì)胞代謝紊亂、器官功能受損，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可危及患者生命安全[1]。目前，臨床上對創(chuàng)傷失血性休克患者大多給予液體復(fù)蘇治療，以改善血液微循環(huán)，但常規(guī)的大量補(bǔ)液可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體負(fù)荷過重，進(jìn)而引發(fā)循環(huán)、呼吸等功能障礙，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。限制性液體復(fù)蘇是一種以限制補(bǔ)液量為特點(diǎn)的低壓復(fù)蘇治療方式，可有效減少失血性休克患者的出血量，避免感染所導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂[2]。劉光明[3]報(bào)道，高滲鹽液體復(fù)蘇可提高創(chuàng)傷性休克患者的血漿滲透壓，恢復(fù)有效循環(huán)血量。為探討不同液體復(fù)蘇方案治療急診創(chuàng)傷失血性休克患者的臨床效果，本研究選取60例創(chuàng)傷失血性休克患者分別給予常規(guī)液體復(fù)蘇、限制性液體復(fù)蘇及高滲鹽液體復(fù)蘇治療，并對其復(fù)蘇效果進(jìn)行了對比分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年1月我院急診科收治的60例創(chuàng)傷失血性休克患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》[4]中創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)≥16分；(3)患者家屬了解本研究基本情況，簽署干預(yù)研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重顱腦損傷；(2)凝血功能障礙；(3)合并心肝等重要器官功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為限制組、高滲鹽組及常規(guī)組，每組20例。常規(guī)組患者男11例、女9例；年齡32～56歲，平均(42.60±3.12)歲；收縮壓93～151 mmHg，平均(128.76±10.42)mmHg；舒張壓62～98 mmHg，平均(82.53±9.64)mmHg；其中交通事故傷8例、暴力傷6例、墜落傷4例、其他2例。限制組患者男12例、女8例；年齡34～57歲，平均(42.02±3.18)歲；收縮壓92～154 mmHg，平均(125.93±9.86)mmHg；舒張壓65～99 mmHg，平均(80.15±9.72)mmHg；其中交通事故傷8例、暴力傷7例、墜落傷3例、其他2例。高滲鹽組患者男10例、女10例；年齡34～55歲，平均(42.74±3.22)歲；收縮壓96～152 mmHg，平均(126.84±10.31)mmHg；舒張壓64～102 mmHg，平均(80.96±8.79)mmHg；其中交通事故傷7例、暴力傷7例、墜落傷6例。三組患者的性別、年齡、血壓水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 三組患者入院后均給予常規(guī)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查，及時(shí)評估患者病情，必要時(shí)行氣管插管，建立2條以上靜脈通道，及時(shí)進(jìn)行快速輸血以維持血容量。

1.2.1 常規(guī)組 在給予常規(guī)處置的前提下進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇：快速輸入乳酸鹽林格液及羥乙基淀粉(比例為2 ∶1)，輸注速度為10～15 mL/(kg·h)，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。持續(xù)補(bǔ)液，保證收縮壓維持在100 mmHg以上，平均動(dòng)脈壓在70 mmHg以上。

1.2.2 限制組 在給予常規(guī)處置的前提下進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇：靜脈輸注乳酸鹽林格液及羥乙基淀粉(比例為2 ∶1)，在患者平均動(dòng)脈壓上升至50 mmHg之前，以20 mL/(kg·h)速度輸注，待患者平均動(dòng)脈壓升至50 mmHg后減慢輸注速度，維持平均動(dòng)脈壓在50～60 mmHg。

1.2.3 高滲鹽組 在給予常規(guī)處置的前提下進(jìn)行高滲鹽液體復(fù)蘇：在12～15 min內(nèi)快速輸注7.5%的氯化鈉溶液300 mL，然后以4.0 mL/(kg·h)的速度輸注乳酸鹽林格液及羥乙基淀粉(比例為2 ∶1)，通過調(diào)節(jié)輸液速度使患者收縮壓在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到100 mmHg。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 復(fù)蘇效果 比較三組患者的24 h病死率、7 d病死率；比較三組患者彌漫性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況，參照《內(nèi)科學(xué)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.3.2 凝血功能 復(fù)蘇1 h后，采集三組患者靜脈血4 mL，應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀(深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司，RAC-120)檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.3.3 電解質(zhì) 復(fù)蘇前、復(fù)蘇1 h后，分別采集三組患者靜脈血4 mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司， BS-230)檢測血鉀、血鈉水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者的復(fù)蘇效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組患者的24 h內(nèi)病死率、7 d內(nèi)病死率以及并發(fā)癥(彌漫性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的復(fù)蘇效果及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.2 復(fù)蘇1 h后三組患者的凝血功能比較 復(fù)蘇1 h后，限制組、高滲鹽組患者的PT、APTT均顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但限制組患者的PT、APTT與高滲鹽組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 復(fù)蘇1 h后三組患者的凝血功能比較(s,n,x±s)

2.3 三組患者復(fù)蘇前后的電解質(zhì)水平比較 復(fù)蘇前，三組患者的血鉀、血鈉水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇1 h后，三組患者的血鉀水平均顯著降低，血鈉水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者的血鉀、血鈉水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者復(fù)蘇前后的電解質(zhì)水平比較 (mmol/L，n, x±s)

3 討 論

創(chuàng)傷失血性休克是臨床常見的一種危急癥，可導(dǎo)致患者有效循環(huán)血量急劇減少，加上休克會(huì)導(dǎo)致患者缺血缺氧、微循環(huán)障礙等繼發(fā)性損傷，并發(fā)多器官功能障礙，會(huì)嚴(yán)重危害患者的生命安全。目前，臨床上治療創(chuàng)傷失血性休克患者一般以滿足機(jī)體組織器官血流灌注且不過多影響機(jī)體自身代謝與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要原則。

本研究將60例創(chuàng)傷失血性休克患者隨機(jī)分為常規(guī)組、限制組、高滲鹽組，分別給予常規(guī)液體復(fù)蘇、限制性液體復(fù)蘇及高滲鹽液體復(fù)蘇治療。結(jié)果顯示，三組患者的24 h內(nèi)死亡率與7 d內(nèi)死亡率無顯著差異，但常規(guī)組患者7 d內(nèi)死亡率相對較高。分析其原因主要在于，創(chuàng)傷失血性休克患者若早期短時(shí)間內(nèi)接受常規(guī)大量的液體復(fù)蘇治療，可能會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境代謝失衡，造成創(chuàng)面靜脈壓力增加，進(jìn)而移動(dòng)血凝塊，破壞血液凝聚過程，導(dǎo)致出血量增加；同時(shí)還會(huì)使重要器官組織周圍液體明顯增加，造成組織器官水腫，引發(fā)多器官功能障礙，最終導(dǎo)致患者的病死率增高[6]。

對比分析結(jié)果顯示，復(fù)蘇1 h后，限制組、高滲鹽組患者的PT、APTT顯著短于常規(guī)組；三組患者的血鉀水平顯著降低，血鈉水平顯著升高，提示限制性、高滲鹽液體復(fù)蘇均可明顯改善創(chuàng)傷失血性休克患者的凝血功能及電解質(zhì)水平。限制性、高滲鹽補(bǔ)液在短時(shí)間內(nèi)能快速增加創(chuàng)傷失血性休克患者的有效循環(huán)血量，改善其凝血功能；液體復(fù)蘇會(huì)顯著增加患者的血鈉水平，促使血管內(nèi)外產(chǎn)生滲透壓差，從而改善患者血容量，但過量補(bǔ)液可能會(huì)增高血管灌注壓，造成嚴(yán)重血液循環(huán)障礙，不利于患者凝血功能的恢復(fù)[7-8]。限制性液體復(fù)蘇是在控制患者出血前限制補(bǔ)液的劑量及速度，使患者血壓維持在一個(gè)較低水平，從而在促進(jìn)患者器官組織血液灌注的同時(shí)恢復(fù)氧供，減少凝血因子的丟失，減少出血量，繼而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善患者的凝血功能及電解質(zhì)水平[9]。高滲鹽液體復(fù)蘇采用濃度為7.5%的氯化鈉溶液作為復(fù)蘇液體，可有效、快速為患者擴(kuò)容，迅速升高患者的血漿滲透壓，減輕細(xì)胞組織水腫，在發(fā)揮增加患者循環(huán)血量、疏通微循環(huán)、改善臨床癥狀的同時(shí)，還可減少晶體液的用量，降低患者復(fù)蘇劑量相關(guān)后遺癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者的凝血因子隨著擴(kuò)容而被稀釋，從而改善凝血功能；高滲鹽的輸入可提高血鈉水平，保證血管內(nèi)外的滲透壓梯度，迅速改善患者血容量，有效調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但限制性體液復(fù)蘇、高滲鹽體液復(fù)蘇患者的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，可能與復(fù)蘇方法不同以及觀察樣本較少有關(guān)。常規(guī)液體復(fù)蘇無法解決創(chuàng)傷失血性休克患者因休克所導(dǎo)致的細(xì)胞功能障礙，而再灌注可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，同時(shí)缺血過程還會(huì)釋放氧自由基、發(fā)生脂質(zhì)過氧化等而產(chǎn)生細(xì)胞毒作用[13]。限制性液體復(fù)蘇可減少創(chuàng)傷失血性休克患者血液過度稀釋所引發(fā)的組織供氧不足，維持機(jī)體氧代謝平衡，減少呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。高滲鹽液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷失血性休克患者具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，能降低器官衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。

綜上所述，常規(guī)液體復(fù)蘇、限制性液體復(fù)蘇、高滲鹽液體復(fù)蘇治療均可改善急診創(chuàng)傷失血性休克患者的凝血功能及電解質(zhì)水平；限制性液體復(fù)蘇、高滲鹽液體復(fù)蘇的效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。