滕蘭軒 廖喜琳 黃夢珍 黃夢秋

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校，南寧市 530022

【提要】 虐待老年人是一個普遍但隱性的社會問題，隨著人口老齡化的不斷加劇，虐待老年人這一問題日益顯現(xiàn)，其中癡呆老年人被虐待問題尤為突出。癡呆老年人由于存在明顯的認(rèn)知及精神行為障礙，一般需要專人給予護理，而照顧者在長期的護理過程中受多種因素影響而虐待患者，不僅會對患者造成心理和生理的傷害，還會加重患者病情，降低患者生存質(zhì)量，縮短患者生存時間，造成惡劣的社會影響。本文就虐待老年人的定義及主要特征、老年癡呆照顧者虐待行為的現(xiàn)狀、影響因素、虐待行為評估工具等研究概況進行綜述，為有效解決癡呆老年人被虐待問題提供借鑒。

老年癡呆(Dementia)是指65歲以上老年人所患的各種類型的癡呆，患者主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退以及人格改變和行為紊亂等[1]。老年癡呆是老年人的常見疾病，患者因具有記憶障礙、人格改變、精神行為異常、病情進行性加重等特點，常需照顧者給予長期照顧。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，老年癡呆照顧者能得到的社會支持相對較少，導(dǎo)致照顧者承受著巨大的身心壓力，而這些壓力長期得不到釋放便很有可能轉(zhuǎn)化為虐待行為，而老年癡呆是導(dǎo)致虐待行為發(fā)生的高危因素，所以癡呆老年人受虐的發(fā)生率顯著高于一般的老年人[2]。本文就虐待老年人的定義及主要特征、老年癡呆照顧者虐待行為的現(xiàn)狀、影響因素、虐待行為評估工具等研究概況綜述如下。

1 虐待老年人的定義及主要特征

由于虐待老年人這一現(xiàn)象比較復(fù)雜，各國文化同時又存在較大的差異，所以虐待老年人目前尚無統(tǒng)一的定義。目前被普遍認(rèn)可的是WHO關(guān)于虐待老年人的定義：“在充滿信任的關(guān)系中發(fā)生1次或多次導(dǎo)致老年人受到傷害或處境困難的行為，或采取不適當(dāng)?shù)男袨槭估夏耆耸艿絺蛱幘忱щy的行為”，包括心理、生理、經(jīng)濟、性虐待、忽視、自我忽視和社會虐待[3]。虐待老年人這一現(xiàn)象錯綜復(fù)雜，具有多維度的特點，施虐者可以是家庭成員、非正式或正式照顧者、熟人及其他居民；虐待行為的發(fā)生也會因?qū)嵤┱摺⑹芎φ?、實施環(huán)境、虐待類型、風(fēng)險因素以及決定因素等維度的不同而產(chǎn)生相應(yīng)的動態(tài)變化。文獻[4-5]報道，不同人口學(xué)特征、不同功能障礙程度的老人，在不同家庭背景下，對不同施暴者的虐待行為會做出不同程度的反應(yīng)。

2 老年癡呆照顧者虐待行為的現(xiàn)狀

虐待行為會對老年癡呆患者的生理、心理、社會功能等方面產(chǎn)生嚴(yán)重危害，導(dǎo)致醫(yī)療支出增加，甚至還會造成患者死亡，為改善這一現(xiàn)狀，國內(nèi)外學(xué)者對老年癡呆照顧者的虐待行為進行了積極的探索[6]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)有10.0%～34.3%的老年人承受著不同形式的虐待，這一比例還會隨著人口老齡化的進展而增加[7]。謝建芳等[8]報道，阿爾茨海默病照顧者的虐待行為發(fā)生率為81.67%，而且隨著照顧者負(fù)擔(dān)的加重，虐待行為發(fā)生率呈上升趨勢。陳蔚臣等[9]的研究結(jié)果顯示，長期護理機構(gòu)中老年癡呆照顧者的虐待行為發(fā)生率約為53.24%，虐待行為的發(fā)生率與照顧者的疲勞感呈正相關(guān)。Lindenbach等[10]對51名衛(wèi)生及社會工作服務(wù)者展開半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)，老年癡呆照顧者虐待患者的現(xiàn)象十分普遍，并且農(nóng)村明顯嚴(yán)重于城市，但因個人隱私、醫(yī)療保健和社會服務(wù)匱乏、立法保障不足等問題以及對虐待理解的偏差等因素，這一現(xiàn)象十分復(fù)雜，難以采取有效措施進行干預(yù)。Rivera-Navarro等[11]對老年癡呆照顧者進行了質(zhì)性研究，通過調(diào)查其對虐待行為的認(rèn)知發(fā)現(xiàn)，老年癡呆照顧者普遍認(rèn)同以往的虐待類型，同時認(rèn)為社會支持匱乏、養(yǎng)老機構(gòu)短缺，以及以對待兒童的方式照顧患者也應(yīng)視為對老年癡呆患者的虐待。

3 老年癡呆照顧者虐待行為發(fā)生的相關(guān)理論

3.1 計劃行為理論(theory of planned behavior, TPB) 基于該理論，人的實際行為的產(chǎn)生是個人意圖預(yù)測的結(jié)果，而個人意圖則由行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制這三個獨立因素決定[12]。以此為依據(jù)，研究者分析了虐待行為產(chǎn)生的理論原因認(rèn)為，“態(tài)度”是照顧者對虐待所采取的或支持或反對的情感；“主觀規(guī)范”是照顧者在實施虐待行為前評估到的外界壓力(如社會輿論、法律、公德等)；“感知行為控制”是照顧者感受到的實施虐待行為的困難程度，這三個因素相互制約、相互影響，共同作用于虐待行為的產(chǎn)生過程[13]。

3.2 風(fēng)險脆弱模型理論 此模型由Rose等提出并于1998年首次應(yīng)用于老年人虐待行為分析之中，后又被引用到老年癡呆虐待研究領(lǐng)域。模型中的“風(fēng)險”是指影響虐待行為產(chǎn)生的外部因素，如照顧者的壓力、照顧者的人格特征等，“脆弱”是指影響虐待行為產(chǎn)生的患者內(nèi)部因素，如患者的依賴程度、病情進展等；“風(fēng)險”和“脆弱”共同作用于照顧者，從而產(chǎn)生虐待行為[14-15]。

3.3 壓力過程模型理論(Stress-process model) 該理論認(rèn)為，照顧者所感受到的壓力受壓力產(chǎn)生的情景、主要壓力源(患者病情進展、照顧時長)和次要壓力源(照顧者生活質(zhì)量下降)、壓力的中介因素(應(yīng)對方式、社會支持)、壓力產(chǎn)生的結(jié)果這四個方面因素的影響，壓力的產(chǎn)生具有多元性和個性化的特點，不同的情景、壓力源及中介因素對照顧者所感知到的壓力具有積極或消極的影響，如社會支持增加會減輕照顧者所感受到的壓力，而照顧時間延長則會增加其所感知到的壓力，這四個方面的因素既對立又統(tǒng)一，相互作用、相互調(diào)和，最終導(dǎo)致具有鮮明個人特征的虐待行為的產(chǎn)生[16]。

3.4 情景理論(Situational theory) 這是最早被應(yīng)用于解釋老年人虐待問題的理論之一，該理論認(rèn)為照顧者虐待行為的出現(xiàn)是壓力和負(fù)擔(dān)產(chǎn)生的結(jié)果，當(dāng)壓力過重超過照顧者的承受范圍時，就會導(dǎo)致虐待行為的產(chǎn)生[17]。

4 老年癡呆照顧者虐待行為發(fā)生的影響因素

4.1 照顧者因素

4.1.1 社會人口學(xué)因素 影響老年癡呆照顧者虐待行為的社會人口學(xué)因素包括文化程度、與患者的關(guān)系以及分擔(dān)人數(shù)等。陳蔚臣等[18]報道，照顧者的文化程度與其虐待傾向呈負(fù)相關(guān)，照顧者的虐待行為與其缺乏照顧知識、學(xué)習(xí)理解能力低導(dǎo)致的照顧負(fù)擔(dān)沉重相關(guān)。Kim等[19]報道，老年癡呆照顧者的虐待行為與其收入水平和其與患者的關(guān)系存在相關(guān)性，照顧者收入水平越高，經(jīng)濟壓力越小，其虐待行為的發(fā)生率越低。研究結(jié)果[19]顯示，照顧者與患者關(guān)系親密則不易發(fā)生虐待行為，但配偶作為照顧者時發(fā)生虐待行為的概率卻高于其他關(guān)系的照顧者。照顧者的性別、照顧者與患者是否存在血緣關(guān)系等是否與其虐待行為具有相關(guān)性目前還存在較大爭議。

4.1.2 生理因素 主要包括照顧者的疲勞感、感受到的負(fù)擔(dān)等。老年癡呆照顧者在其長期繁瑣的護理過程中必然會產(chǎn)生疲勞感，其疲勞感越重虐待傾向就越重，疲勞感越輕則虐待傾向就越輕，而照顧者的疲勞感受到其所承受的負(fù)擔(dān)等多方因素影響，沉重的負(fù)擔(dān)會引發(fā)老年癡呆照顧者的虐待行為[19-20]。由于照顧者長期繁重的照顧負(fù)擔(dān)會引起疲勞感，而當(dāng)其疲勞感無法得到緩解時便會將自身的壓力和負(fù)面情緒轉(zhuǎn)嫁于患者，從而產(chǎn)生虐待行為[21]。

4.1.3 心理因素 老年癡呆照顧者的人格特征、積極感受、應(yīng)對方式、心理彈性、抑郁狀況等因素均會影響其虐待行為的產(chǎn)生，其中人格特征中的宜人性和開放性、積極感受、積極應(yīng)對方式、心理彈性是虐待行為的保護因素[18,22]，照顧者良好的心理適應(yīng)能力能夠有效地降低虐待行為的發(fā)生率[23]。老年癡呆照顧者的應(yīng)對方式與其虐待行為具有相關(guān)性，積極應(yīng)對可以防止虐待行為產(chǎn)生，而消極應(yīng)對則會促使虐待行為產(chǎn)生，消極應(yīng)對是虐待行為的主要促進因素之一，而照顧者抑郁則會導(dǎo)致其在護理過程中將負(fù)性情緒發(fā)泄到患者身上，從而使患者遭受虐待[24-25]。

4.2 患者因素 老年癡呆癥本身就是虐待行為發(fā)生的高危因素，具體表現(xiàn)為患者的年齡、病情、自理能力、精神行為癥狀及治療狀況。老年癡呆是一種與年齡密切相關(guān)的疾病，患者的病情和精神行為癥狀隨年齡增長而進行性加重，不斷沖擊著照顧者的心理防線，使其虐待傾向不斷強化；在患者自理能力較強、精神行為癥狀得到有效控制時，照顧者所承受的壓力相對較小，其虐待傾向較弱[2,22]。Gimeno等[26]報道，老年癡呆患者的精神行為癥狀會加重其照顧者的負(fù)擔(dān)從而引發(fā)虐待行為的發(fā)生，患者疾病的不同階段造成照顧者最大負(fù)擔(dān)的精神行為癥狀不同，其中病情中度嚴(yán)重階段照顧者所承受的負(fù)擔(dān)最大。在病情輕度階段，老年癡呆患者的精神行為癥狀主要是認(rèn)知衰退和抑郁；在病情中度嚴(yán)重階段，患者的精神行為癥狀主要是攻擊行為和易怒；在病情重度階段，患者的精神行為癥狀是全面的衰退狀態(tài)。因此，針對患者所處疾病階段采取相應(yīng)措施控制其精神行為癥狀，可減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，減少虐待行為的發(fā)生。Toda等[27]報道，癡呆患者不斷加重的精神行為癥狀以及不斷低下的自理能力會導(dǎo)致照顧者發(fā)生虐待行為。

4.3 環(huán)境因素

4.3.1 社會支持 研究發(fā)現(xiàn)[28]，社會支持對預(yù)防虐待行為具有正向作用，而社會支持可分為客觀上接受到的幫助、主觀上感受到的精神慰藉以及對社會支持的利用程度，其中以主觀上的社會支持最具臨床意義，因為主觀感受到的社會支持可以改變照顧者的心理狀態(tài)和行為，從而影響虐待行為的發(fā)生。但是，Melchiorre等[29]的研究結(jié)果顯示，照顧者所感受到的主觀社會支持會促使其忽視虐待發(fā)生，因為其感受到的主觀社會支持越多從心理上越依賴他人，從而更容易忽視患者。之所以出現(xiàn)這種情況，可能與不同研究者對虐待的定義不同、研究方法和工具不一致、研究對象的選擇存在差異等因素有關(guān)。因此，主觀感受到的社會支持對照顧者虐待行為發(fā)生的作用還有待進一步研究。

4.3.2 社會背景 現(xiàn)階段我國缺乏對虐待行為的統(tǒng)一定義，無法實現(xiàn)大眾對虐待行為的普遍認(rèn)知，因此經(jīng)常發(fā)現(xiàn)存在因理解偏差而產(chǎn)生的虐待行為[30]。我國養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)尚不完善，存在機構(gòu)性質(zhì)不同、護理人員配備不足、聘用條件較低等問題，會間接影響機構(gòu)照顧者的虐待行為。受傳統(tǒng)文化的影響，我國絕大多數(shù)老年癡呆照顧者選擇居家的方式對患者進行護理照顧[31]，因此在發(fā)生虐待行為后，病情較輕的患者即使能夠表達出來也會因為“家丑不可外揚”“家和萬事興”等心理而選擇獨自忍受，這不僅增強了虐待行為的隱蔽性，更助長了照顧者虐待行為的發(fā)生。

5 老年癡呆照顧者虐待行為的評估

5.1 照顧者虐待評估表(Caregiver Abuse Screenfor the Elderly，CASE) CASE是篩查老年人照顧者虐待傾向的一種常用工具，可直接對照顧者進行虐待傾向評估。量表共包括8個選擇題和1個問答題，≥3分表示有照顧者虐待傾向，評分越高表示照顧者虐待患者的危險越大，量表在我國的應(yīng)用較為廣泛[32-33]。

5.2 修正沖突策略量表(Modified Conflict Tactics Scale，MCTS) 量表包括心理虐待測量和身體虐待測量兩個方面，每個方面包含5個問題，每個問題評分1～4分，總分40分，任何一個問題的得分≥2分都被視為嚴(yán)重虐待，照顧者評分越高表示其發(fā)生虐待行為的風(fēng)險越大[34]。

5.3 沖突策略量表簡版(Conflict Tactic Scale 2 Short，CTS2S) 該量表由原量表修訂簡化所得，被翻譯成中文后用于家庭暴力的調(diào)查研究，屬于受害者自評量表，包括協(xié)商、心理虐待、身體虐待、強迫和傷害5個方面內(nèi)容，共20個問題，每個問題有8個選項，與原版量表相比使用更為簡便[35-36]。

5.4 沖突策略量表(Conflict Tactics Scale，CTS) 最初被用于美國家庭暴力的調(diào)查研究，后被作為老年癡呆患者虐待行為的篩查工具，需要對照顧者和癡呆老年人都進行評估。但該量表對評估老年癡呆患者受虐情況針對性低，并且癡呆老年人因認(rèn)知障礙常難以獨自完成量表的評估工作，因此應(yīng)用受限[17,37]。

6 展 望

老年癡呆照顧者的虐待行為發(fā)生頻繁、影響因素復(fù)雜、同時具有隱匿性，因此干預(yù)難度較大。對老年癡呆照顧者虐待行為的研究我國尚處于起步階段，諸多問題有待完善。

6.1 虐待行為研究類型單一 目前我國關(guān)于老年癡呆照顧者虐待行為的研究主要是橫斷面研究和量性研究，研究內(nèi)容局限于老年癡呆患者被動受虐、虐待相關(guān)因素等。今后宜進一步開展縱向研究、質(zhì)性研究及干預(yù)性研究，研究內(nèi)容也可以擴展到患者主動受虐研究、虐待行為保護因素研究、危險因素強弱等級劃分研究等。

6.2 虐待行為缺乏統(tǒng)一定義 目前我國對虐待的定義尚未達成統(tǒng)一的本土化共識，虐待行為的達到標(biāo)準(zhǔn)和分類模糊，建議開展對老年癡呆照顧者虐待行為定義的相關(guān)研究，從而形成融入時代元素和歷史文化背景的統(tǒng)一概念。

6.3 虐待行為缺乏預(yù)測機制 目前對老年癡呆照顧者虐待行為的預(yù)測有賴于普適性的虐待行為篩查量表，特異性較差，達不到早期識別的目的；開發(fā)專門針對老年癡呆照顧者虐待行為的篩查量表，可提高篩查工具的靈敏度和特異度。積極研究其他有關(guān)虐待的預(yù)測工具，如利用數(shù)字化工具分析整合老年人的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)可區(qū)分受虐高危人群和其他人群；給癡呆老年人佩戴智能手環(huán)，對老年癡呆患者進行實時監(jiān)測，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療將監(jiān)測數(shù)據(jù)傳入大數(shù)據(jù)終端接受點，可實現(xiàn)社區(qū)、家庭和醫(yī)院的三級聯(lián)動，從而提高老年癡呆照顧者虐待行為檢出率；癡呆老年人在受虐過程中容易出現(xiàn)突發(fā)疾病，需要前往急診或通過120進行緊急救治，因此可以將受虐篩查納入急診和120的常規(guī)評估。

6.4 缺乏針對虐待行為的干預(yù)措施 目前，我國對老年癡呆照顧者虐待行為的研究處于尋因階段，有效的干預(yù)措施不足，現(xiàn)有的教育層面的干預(yù)措施不足以解決復(fù)雜的虐待問題。基于老年癡呆照顧者虐待行為的危險因素，可采用多學(xué)科協(xié)作模式，將國外經(jīng)驗與我國的發(fā)展現(xiàn)狀及文化背景結(jié)合，探討符合我國國情的應(yīng)對方案。