付向陽(yáng)

（信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，河南 信陽(yáng) 464000）

蜂蟄傷是由于蜂類昆蟲(chóng)尾部的毒刺蜇入皮膚，釋放毒素，引起局部紅腫疼痛甚至全身反應(yīng)的中毒癥狀，是臨床常見(jiàn)急癥，尤其在夏秋季最為常見(jiàn)[1]。本研究選取了70例蜂蟄傷致MODS 患者作為研究對(duì)象，旨在探討HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療重度蜂蟄傷致MODS 的療效以及對(duì)患者腎功能、預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年5 月至2019年5 月在本院接受治療的70例蜂蟄傷致MODS 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MODS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡28～65 歲；③均有近期蜂蟄傷史；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾??；②嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；③拒絕配合臨床治療的患者；④臨床資料不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組35例和對(duì)照組35例，其中，觀察組男 19例，女 16例，年齡 28～63歲，平均（49.56±13.34）歲，就診時(shí)間 6～12h，平均（8.34±2.50）h，蜂蟄傷部位：頭部 7例，四肢 24例，胸背部4例；對(duì)照組男20例，女15例，年齡30～65歲，平均（50.35±14.18）歲，就診時(shí)間 5～11h，平均（8.20±2.12）h，蜂蟄傷部位：頭部 8例，四肢 23例，胸背部4例。一般資料兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：參照《胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國(guó)專家共識(shí)》，對(duì)兩組患者給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括：①傷口處理：用針挑出殘留毒刺或毒囊后用生理鹽水和過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗局部傷口，使用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面，在傷口周?chē)褂媚贤ㄉ咚幫夥?；②?qiáng)心、利尿；③抗感染；④平衡水電解質(zhì)紊亂和糾正酸中毒；⑤小劑量激素抗過(guò)敏；⑥保肝利膽、護(hù)腎；⑦合理的營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍片80mg 口服，1 次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受HP 治療：判斷患者有無(wú)HP 禁忌證，HP 治療前30min 靜脈滴注 60～80IU/kg 低分子肝素+500ml 0.9%氯化鈉溶液，增強(qiáng)抗凝效果。使用小型號(hào)80-130 灌流器，備好透析器、循環(huán)管路、生理鹽水及抗凝劑，建立血管通路，穿刺動(dòng)靜脈、頸內(nèi)靜脈插管，連接固定動(dòng)脈端血路和灌流器血管通路，啟動(dòng)血泵，起始血流量為50mL/min，根據(jù)患者的自身情況每5min 增加50～80mL，最大血流量為150～200mL/min。治療過(guò)程中密切關(guān)注患者的動(dòng)、靜脈壓和生命體征的變化，每次治療2h，每周3 次，持續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo)：分別于治療前、治療7d 后，清晨空腹抽血，離心分離血清，測(cè)定腎功能指標(biāo)[尿素氮（BUN，速率法）、血肌酐（Scr，酶聯(lián)免疫吸附法）、血尿酸（Ua，尿酸酶法）]、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fbg），全自動(dòng)凝血分析儀]以及炎癥因子[腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）、白細(xì)胞介素 8（Il-8），酶聯(lián)免疫吸附法]水平。

1.3.2 預(yù)后：比較兩組的住院時(shí)間、急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）及病死率。APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡校正評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分（CPS）3 部分，總分值 0～71 分，分值越高表示疾病損害越嚴(yán)重；SOFA 評(píng)分包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個(gè)系統(tǒng)，總分值0～43 分，分?jǐn)?shù)越高代表預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行 χ2或連續(xù)性校正 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，行 t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能：與治療前比較，兩組治療后血清BUN、Scr、Ua 水平明顯降低，且觀察組治療后的BUN、Scr、Ua 水平顯著低于對(duì)照組治療后 （P<0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后的腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組治療前后的腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 （）

注：與同組治療前相比，*P<0.05

組別BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）Ua（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 14.36±3.26 6.14±2.05* 156.89±31.26 126.59±21.87*對(duì)照組 14.25±3.17 7.58±2.53* 155.23±32.68 141.36±25.67*t 值 0.143 2.616 0.217 2.591 P 值 0.887 0.011 0.829 0.012 382.39±28.69 381.47±28.70 0.134 0.894 326.14±20.38*365.89±21.67*7.905 0.000

2.2 凝血功能：與治療前比較，兩組治療后PT、APTT、TT 明顯縮短，F(xiàn)bg 明顯降低，且觀察組治療后的 PT、APTT、TT、Fbg 水平均較對(duì)照組治療后顯著低（P<0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后的凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者治療前后的凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 （）

注：與同組治療前相比，*P<0.05

組別 PT（s） APTT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前觀察組 15.69±2.41 11.32±1.10* 42.65±3.37 28.21±3.07* 23.75±2.33對(duì)照組 15.34±2.30 12.68±2.15* 43.69±3.10 34.26±3.40* 24.03±2.68 t 值 0.622 3.332 1.344 7.813 0.466 P 值 0.536 0.001 0.184 0.000 0.642 TT（s）治療后17.60±1.69*19.45±1.40*4.987 0.000 Fbg（mg/dL）治療前 治療后3.96±0.68 2.35±0.36*3.89±0.72 2.98±0.55*0.418 5.670 0.677 0.000

2.3 炎癥因子水平：與治療前比較，兩組治療后TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 水平均明顯降低，且觀察組治療后的 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 水平比對(duì)照組治療后顯著低（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 （）

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 （）

注：與同組治療前相比，*P<0.05

組別 TNF-α IL-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前觀察組 27.59±2.51 13.58±2.55* 14.14±2.68 6.49±1.35* 26.65±2.31對(duì)照組 27.48±2.48 17.61±2.29* 14.16±2.53 9.67±3.07* 26.60±2.32 t 值 0.184 6.956 0.032 5.610 0.110 P 值 0.854 0.000 0.975 0.000 0.913 IL-6治療后11.23±2.45*15.60±2.60*7.237 0.000 IL-8治療前 治療后21.74±2.65 12.84±2.05*21.84±2.77 18.76±2.80*0.160 10.092 0.873 0.000

2.4 預(yù)后：觀察組的住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分以及病死率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），詳見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者治療后預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表4 兩組患者治療后預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （）

組別 住院時(shí)間（d）APACHEⅡ評(píng)分（分）SOFA 評(píng)分（分） 病死率（%）觀察組 14.27±3.65 14.46±3.35 3.95±1.26 1（2.86）對(duì)照組 21.38±4.99 19.35±6.14 4.57±1.30 8（22.86）t/連續(xù)性校正χ2 6.840 4.136 2.026 4.590 P 值 0.000 0.000 0.047 0.032

3 討論

蜂毒成分復(fù)雜，含有多種抗原物質(zhì)，其毒液經(jīng)蜂針刺入人體后與體內(nèi)免疫球蛋白結(jié)合，引發(fā)一系列變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生MODS，若救治不及時(shí)，死亡率極高[2]。相關(guān)研究表明，除蜂毒的直接損害外，蜂蟄傷致MODS 的發(fā)生與蜂毒誘發(fā)產(chǎn)生的細(xì)胞因子也有一定關(guān)系，蜂毒進(jìn)入人體會(huì)激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等促炎細(xì)胞因子的生成[3-4]，增加炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放，引起全身炎癥反應(yīng)，并通過(guò)其綜合作用導(dǎo)致多器官功能障礙。因此，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，保護(hù)心、肝、腎等多器官功能，加快毒素的排出，糾正酸堿平衡，促進(jìn)多器官功能的恢復(fù)，是搶救治療蜂蟄傷致MODS 的關(guān)鍵所在。

蜂蟄傷致MODS 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，蜂毒中含有大量蜂毒肽，可改變毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，引起強(qiáng)烈的凝血反應(yīng)，損傷患者凝血功能，此外，蜂毒中的磷脂酶成分會(huì)破壞紅細(xì)胞，導(dǎo)致橫紋肌溶解，繼而引發(fā)腎功能損害[5-6]。HP 是通過(guò)體外循環(huán)裝置清除患者血液中毒素、藥物及代謝廢物，達(dá)到血液凈化目的的一種血液凈化技術(shù)，臨床主要用于搶救藥物過(guò)量和毒物中毒。甲潑尼龍片具有抗炎、抗過(guò)敏、抗免疫、抑制吞噬細(xì)胞和促進(jìn)再生的作用，與糖皮質(zhì)激素受體親和力高且起效快[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后 BUN、Scr、Ua、PT、APTT、TT、Fbg、TNF-a、IL-1、IL-6、Il-8 水平比同組治療前均明顯降低，且觀察組治療后的各指標(biāo)均較對(duì)照組治療后顯著低。提示HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療蜂蟄傷致MODS 的療效明確，可顯著改善患者的腎功能及凝血功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因HP 可有效清除患者體內(nèi)的毒素、炎癥因子以及代謝產(chǎn)物，降低患者血清炎癥因子水平，糾正水電解質(zhì)失衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，阻斷炎癥反應(yīng)對(duì)腎臟的損傷，并通過(guò)改善組織、器官微循環(huán)，降低血管內(nèi)凝血及微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者凝血功能；甲潑尼龍片可有效抑制炎性介質(zhì)的釋放，減少全身毛細(xì)血管的滲出，維持有效循環(huán)血容量。另外，觀察組患者的住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分以及病死率均顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明HP 聯(lián)合甲潑尼龍片可縮短蜂蟄傷致MODS 患者的治療時(shí)間，逆轉(zhuǎn)臟器損害進(jìn)展，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，采用HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療蜂蟄傷致MODS，可有效地改善患者的腎功能及凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。受限于人力、物力等因素的影響，本研究未開(kāi)展對(duì)HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療蜂蟄傷致MODS患者肝功能、心肌酶譜以及不良反應(yīng)的分析，在隨后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入研究HP聯(lián)合甲潑尼龍片對(duì)蜂蟄傷致MODS 患者的療效及安全性。