孫國玲

（哈爾濱市急救中心南崗第二分中心，黑龍江 哈爾濱 150081）

急性心肌梗死是冠心病的嚴重類型，是在冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，相應的心肌發(fā)生持久而嚴重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死，是威脅中老年患者生命的急重癥之一，也是內(nèi)科常見為急重癥之一。其病情重，變化快，病死率高[1]。急性心肌梗死在發(fā)病初期，發(fā)生心臟驟停、心室顫動和猝死的危險性最大[2]，特別是大多數(shù)情況下該病在院外突然發(fā)生，給患者的生命帶來極大威脅，需要及時的院前急救和護送。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的資料統(tǒng)計表明，心肌梗死患者40%～60%在起病后1h 內(nèi)死亡。其主要原因是發(fā)病初期救治不當使病情惡化。為進一步探討急性心肌梗死患者的院前急救治療，本研究回顧性分析急性心肌梗死患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取60例急性心肌梗死的患者，均為我中心2019年6 月至12 月接診的需院前急救的病例作為研究對象。60例患者中，其中男性36例,女性 24例，年齡 29～71 歲，平均年齡（52.1±7.5）歲。接診時，5例患者意識障礙，其余患者均神志清醒?；颊咦允?，多有心前區(qū)疼痛，瀕死感，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸困難等癥狀?，F(xiàn)場心電圖檢查均有不同程度的ST-T 改變。急救地點多為患者家中、賓館、飯店、辦公室及娛樂場所等。接診時間我中心接到“120”命令單后，均能保證2min 內(nèi)出車，根據(jù)路程的遠近，平均15min 到達現(xiàn)場。由于患者對疾病的認識不同，所以呼叫120 的時間距其發(fā)病時間長短不同。其發(fā)病的時間到急救人員到達現(xiàn)場并展開急救的時間也是長短不一，最長4h，最短18min，平均約90min。急救人員到達現(xiàn)場后，密切觀察患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸及其他血液動力學變化，以便隨時發(fā)現(xiàn)患者的突發(fā)情況并及時處理。立即做心電圖，同時詢問家屬患者的發(fā)病時間以及有無冠心病的潛在危險因素或可能存在的誘因，以便盡快明確診斷。密切觀察患者的胸痛部位、性質(zhì)、疼痛程度，并隨時觀察患者的病情變化，根據(jù)情況立刻處置。結(jié)果60例患者中，4例因搶救無效或醫(yī)務人員到達現(xiàn)場前，因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。其余56例，均及時得到現(xiàn)場有效救治后，迅速轉(zhuǎn)運到醫(yī)院繼續(xù)治療。

1.2 急性心肌梗死的院前診斷標準：病史及誘因：患者多有冠狀動脈硬化史，可在勞累、情緒激動、飽餐等情況下發(fā)生。癥狀和體征：突發(fā)劇烈而持久胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可向左肩及左前臂放散，同時伴有極度煩躁、大汗、恐懼、瀕死感等癥狀。休息或含服硝酸甘油疼痛無緩解。也可有患者表現(xiàn)為頸部、下頜、咽部、牙齒等疼痛。下壁心梗多表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。少數(shù)患者一開始就表現(xiàn)為血壓下降，面色蒼白，很快出現(xiàn)休克等癥狀。輔助檢查發(fā)現(xiàn)心電多數(shù)伴有ST 段抬高呈弓背向上型。

1.3 院前急救：急診心肌梗死的治療原則是挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時對癥處理各種并發(fā)癥。我急救中心接到命令后，立即出車，行駛過程中與患者家屬電話溝通。一方面指導患者絕對臥床休息，另一方面安慰患者及家屬避免情緒激動，因為情緒激動可以增加胸腔內(nèi)壓力，造成心室負荷增加，從而容易導致心律失常的發(fā)生。現(xiàn)場急救：①到達現(xiàn)場后，立即對患者的神志、瞳孔及生命體征（呼吸、血壓、脈搏、體溫）等進行快速檢查并做出判斷；②吸氧可以迅速改善心肌缺氧狀況，控制或者縮小梗死面積。根據(jù)患者胸悶、胸痛程度，決定給氧濃度；③評估患者現(xiàn)狀，根據(jù)心電監(jiān)護的變化，隨時準備好相應急救藥品；④心梗發(fā)生后，心肌耗氧量增加，容易導致冠脈痙攣，心肌缺血嚴重，血栓形成，甚至發(fā)生室速、室顫等并發(fā)癥[3]?？梢越o哌替啶50～100mg 肌肉注射，以緩解患者疼痛癥狀；⑤硝酸甘油可以直接擴張冠狀動脈，解除動脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)血流，降低左心室前負荷的作用。但心電顯示下壁及右室梗塞患者必須注意，若發(fā)生心動過速或血壓下降，立即停用硝酸甘油并加快輸液速度，以維持患者生命體征平穩(wěn)；⑥負荷量的雙抗應盡早應用；⑦考慮升壓藥及血管擴張藥的應用，并補充血容量，及時糾正酸中毒等；⑧安慰患者及家屬，避免緊張的情緒使患者病情加重；⑨心律失常是急性心梗發(fā)生猝死的主要原因，以室顫最為常見。室顫或持續(xù)多形性室性心動過速患者，應早給予電除顫或電復律。室性期前收縮或室性心動過速，立即給予利多卡因50～100mg 靜脈注射，或胺碘酮等藥物治療；⑩急救處理后，立即就近轉(zhuǎn)送患者至有救治能力的醫(yī)院，轉(zhuǎn)運途中要密切觀察患者意識、生命體征、及心電監(jiān)護的變化情況。并及時與醫(yī)院急診做好院前交接工作，開通綠色通道，盡早給予再灌注治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過現(xiàn)場吸氧，口服及靜脈給藥并監(jiān)測生命體征，及時處理并發(fā)癥，心理干預等積極搶救的60例患者中，成功救治56例，死亡4例。其中9例發(fā)生室顫，意識喪失。急救人員給予患者心肺復蘇、電除顫，并使用利多卡因、胺碘酮等藥物相應的搶救治療后，患者均恢復意識，心律轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，為后續(xù)治療提供及時有效的保證。

3 討論

急性心肌梗死患者因為年齡、基礎身體狀況、自行用藥情況、開始急救時間的長短和個體差異的不同，患者表現(xiàn)的癥狀也不完全相同。部分患者可以立即出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳停止；部分患者可以出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴肩背痛，面色蒼白、口唇發(fā)紺，疼痛持續(xù)不緩解，也可以有部分患者表現(xiàn)不典型，只有輕度心前區(qū)不適，其中以老年人為多見。急救人員到達現(xiàn)場后要迅速準時判斷病情，有效合理的對癥用藥及采取快捷準確的救治措施，以保證患者生命體征平穩(wěn)，并以最快的速度將患者轉(zhuǎn)送到有救治能力的醫(yī)院。

吸氧是改善心肌缺血必要的輔助治療；靜脈通道的建立，以保證患者生命體征的平穩(wěn)；心律失常的患者，應該給予利多卡因等藥物，必要時立即電復律或除顫。伴隨癥狀必要及時處理，如出現(xiàn)嘔吐的患者，立即將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入氣管，引起窒息。

急性心肌梗死患者發(fā)病后往往在院前即死亡。因此及時發(fā)現(xiàn)并加強院前急救極為重要。大部分死亡患者發(fā)生在起病的第1 小時，其中約90%為室顫所致。因此主要的措施是改善心肌缺血狀態(tài)，預防缺血再發(fā)作及再次梗死的發(fā)生。因此，針對急性心肌梗死的患者給予“快速反應，迅速出診，爭分奪秒搶救”的院前急救至為重要。本研究發(fā)現(xiàn)院前急救對提高急性的心肌梗死患者的治療效果，減少并發(fā)癥，提高存活率，降低死亡率具有積極作用。

綜上所述，科學合理的院前急救措施對急性心肌梗死患者的治療具有重要臨床意義，值得在臨床廣泛推廣和應用。