聶 菁 曾谷清

南華大學護理學院，湖南衡陽 421001

靜脈血栓栓塞癥是血管外科常見的多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾病[1]。由于血液在深靜脈內不正常的凝結而發(fā)生管腔阻塞，導致靜脈血液回流障礙。如果發(fā)生可導致住院時間延長、住院費用增加、患者滿意度降低等[2]，部分患者大隱靜脈曲張術后易出現患肢腫脹、疼痛、血栓形成，嚴重可導致肺栓塞，威脅患者生命安全。文獻[3]報道，超過90%的肺栓塞來自下肢深靜脈系統(tǒng)，故預防下肢深靜脈血栓非常必要。

踝泵運動是深靜脈血栓的物理預防方式中最方便、經濟、有效的方式，有效的踝泵運動可促進血液回流，在預防下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成、減輕下肢肢體腫脹疼痛以及功能恢復方面起著至關重要的作用[4-7]。據調查，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎手術恢復時間較長[8]，而積極有效的踝泵運動可大幅度降低深靜脈血栓形成危險[9]。在長期住院過程中，有效的踝泵運動尤為重要。為增加踝泵運動的依從性及有效性，重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院血管外科自行制作踝泵運動輔助器械。本研究旨在探討踝泵運動輔助器械在下肢靜脈曲張術后患者深靜脈血栓預防中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年7月至2020年8月重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院接受單側肢體大隱靜脈高位結扎手術的80例患者，按照術后干預方法不同分為對照組和試驗組，每組各40 例。對照組中，男27 例，女13 例；年齡38～72 歲，平均（58.45±7.76）歲。試驗組中，男29例，女11 例；年齡36～71 歲，平均（58.13±7.92）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。納入標準：①年齡>18歲；②學習理解能力和語言交流能力正常；③簽署知情同意書。排除標準：①語言交流障礙或智力低下；②過往存在活動功能障礙、 肢體殘缺而不能正?；顒诱撸虎塾袊乐啬I、肝、心等器官功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 試驗準備 科室成立護理新技術小組，選擇1 名高年資責任護士任小組組長，組長選拔條件在科室工作8年以上，具有本科學歷，臨床護理經驗豐富及溝通能力強的主管護師擔任。小組成員均有明確的職責，組員由本科學歷、護師及以上職稱的護士組成，均工作5年以上。由其中1 名新技術小組成員組織全科護理人員學習下肢周徑測量方法，并進行統(tǒng)一操作示范。1 周后，全科護理人員在新技術小組成員處進行考核，均考核通過。

術前測量術側小腿周徑，并建立檔案登記。在測量下肢周徑時，囑患者下肢平放，放松勿用力。測量步驟如下[10]：①標記髕骨上緣和髕骨下緣，量取髕骨中點并標記（圖1①，封三）；②標記髕骨中點向上15 cm和髕骨中點向下10 cm（圖1②，封三）；③皮尺上緣置于髕骨中點向上15 cm 處，測量肢體周徑并標記皮尺下緣（圖1③，封三）；④皮尺下緣置于髕骨中點向下10 cm 處，測量肢體周徑并標記皮尺上緣（圖1④，封三）；⑤同樣方法測量對側并記錄；⑥測量時操作者沿標記線平放皮尺，皮尺緊貼皮膚，松緊度以皮膚不產生夾擠皺褶為度； ⑦測量結束后用墊抬高患肢，要求患肢高于心臟水平20～30 cm； ⑧協(xié)助患者取舒適臥位，治療卡上記錄測量值。注意事項：①首次測量需同時測量患肢和健肢周徑，以作比較觀察，便于判斷肢體腫脹程度；后續(xù)重點關注患肢周徑，計算患肢周徑差并記錄；測量時需同時記錄患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動，并傾聽患者主訴。②定皮尺、定部位、定時間監(jiān)測，用油性筆畫出皮尺寬度的雙線標記，便于固定皮尺擺放位置，嚴格按照標記位置測量[9]。

醫(yī)囑予以靜脈曲張高位結扎聯(lián)合剝脫術的患者，護士術前教會患者疼痛量化評估工具數字評分法（numerical rating scale，NRS）[11]：0 分代表無痛，1～3 分提示有輕度疼痛，4～6 分表示病人具有中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10 分表示患者疼痛劇烈。患者在7∶00 評估前1 天19∶00 之后的疼痛情況，11∶00、15∶00、19∶00 評估過去4 h 的平均疼痛情況。患者有爆發(fā)性疼痛時隨時評估。

1.2.2 試驗方法 對照組：患者予以下肢靜脈曲張高位結扎聯(lián)合剝脫術，術畢返回病房后予以全麻術后常規(guī)護理，實施靜脈曲張術后深靜脈血栓的常規(guī)預防護理措施，患者麻醉清醒后責任護士立即指導患者行踝泵運動進行治療，即由責任護士評估患者踝關節(jié)功能、肌腱、下肢肌力和張力無異常后指導患者自主進行踝泵運動。踝泵運動方案為踝關節(jié)從中立位緩慢勻速達背伸30°，停留3 s 后再緩慢回復到中立位，停留3 s；重復這一運動，每2 小時1 次，20～30 組/次，10～15 次/d[9]。

試驗組：試驗組采取與對照組相同的手術方法。試驗組在對照組患者的護理措施基礎之上，患者麻醉清醒后責任護士指導患者使用踝泵運動輔助器械進行鍛煉。每2 小時1 次，2～3 min/次，10～15 次/d。

1.2.3 踝泵運動輔助器械使用方法及原理 踝泵運動輔助器械見圖2。新技術小組成員經集中培訓后，于患者術后返回病房當天協(xié)助其使用。在指導患者自主進行踝泵運動后使用自制踝泵運動輔助器械進行鍛煉，患者呈平臥位，首先打開腳踏板，依據患者下肢長度及體位舒適度調節(jié)踝泵運動輔助器械的位置，使雙足放在腳踏板上，雙手握住木質板扶手，當患者背伸運動時，腳踏板下方的彈性繩索予以對抗阻力；當患者背屈運動時，腳踏板上方的固定繩索予以對抗的阻力，從而達到輔助踝泵運動的鍛煉效果。

1.3 觀察指標及評價標準

術后第3 天醫(yī)生換藥時護士測量患者肢體周徑，計算腫脹指數：（術后第3 天小腿周徑-術前術側小腿周徑）/術前術側小腿周徑×100%[12]，觀察兩組患者術后第3 天肢體腫脹指數比較情況。

患者術后采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評估肢體疼痛情況[11]。若患者術后3 d 內12 次疼痛評分均＜4 分，且無爆發(fā)性疼痛，即說明無需藥物干預； 若患者術后3 d 內1 次疼痛評分≥4 分即說明需藥物干預，可采用非甾體藥物或使用弱阿片類藥物，直至患者疼痛＜4 分。觀察兩組患者術后3 d 內因術側肢體疼痛需藥物解救的例數。

術后第3、7 天常規(guī)行血D-二聚體檢測，采用化學發(fā)光法：在美國Instrumentation Laboratoy 公司ACL AcuStar 化學發(fā)光儀上用其配套HemosILAcuStar D-dimer 試劑盒測定，按說明書進行操作。血D-二聚體檢測陽性者，醫(yī)囑行彩超檢查，使用儀器為飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz，彩超陰性排除血栓，彩超檢查陽性者深靜脈血栓診斷成立[13]。比較兩組患者7 d 內深靜脈血栓發(fā)生情況，以橫切與縱切至深靜脈、血流變細、血管內血流回聲較低或消失為深靜脈血栓，計算深靜脈血栓發(fā)生率。深靜脈血栓發(fā)生率計算公式為大隱靜脈高位結扎手術后深靜脈血栓發(fā)生例數/同期大隱靜脈高位結扎手術患者出院人次×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后第3 天肢體腫脹指數的比較

試驗組患者術后第3 天術側肢體腫脹指數為（18.19±3.25）%，對照組患者術后第3 天術側肢體腫脹指數為（20.14±5.06）%，試驗組的腫脹指數低于對照組（t=6.335，P<0.05）。

2.2 兩組患者術后72 h 內肢體疼痛需藥物解救例數的比較

對照組肢體疼痛≥4 分的例數為28 例（70%），試驗組肢體疼痛≥4 分的例數為22 例（55%），對照組的肢體疼痛＜4 分的例數為12 例（30%），試驗組的肢體疼痛＜4 分的例數為18（45%），試驗組肢體疼痛≥4分的例數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.807，P<0.05）。

2.3 兩組患者術后7 d 內深靜脈血栓發(fā)生情況比較

對照組術后7 d 內深靜脈血栓發(fā)生率為4.9%（2/40），試驗組無深靜脈血栓情況發(fā)生（0/40），兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.513，P=0.474）。

3 討論

術后肢體腫脹、肢體疼痛、深靜脈血栓形成是靜脈曲張術后最常見的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓容易導致肺栓塞，后者的致死率可達70%以上[14-16]。術后有效踝泵運動能減輕軟組織腫脹[17]。本研究結果顯示，試驗組腫脹指數低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。試驗組患者下肢靜脈曲張術后予以常規(guī)踝泵運動、踝泵運動輔助運動更能有助于患者患肢腫脹程度減輕。

本研究結果顯示，試驗組肢體疼痛≥4 分的例數少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組患者下肢靜脈曲張術后，在踝泵運動的基礎上再予以踝泵運動輔助器械輔助患者運動更能有助于患者患肢疼痛程度減輕?？紤]原因與手術創(chuàng)傷后產生疼痛、創(chuàng)傷后的炎癥反應、術后側枝循環(huán)尚未建立導致肢體腫脹有關。使用踝泵運動輔助器械治療過程中，術側肢體參與器械的活動、肌肉的收縮和舒張產生的壓迫作用，可增進淋巴循環(huán)和靜脈側枝循環(huán)建立、促進組織滲出液的吸收、并可加快致炎產物的吸收，減少炎癥產物刺激，從而使疼痛減輕。當患者疼痛減輕，將更為主動配合器械輔助進行踝泵運動，形成術后恢復過程的良性循環(huán)[15]。

對照組有2 例深靜脈血栓形成，發(fā)生率為4.9%，試驗組無深靜脈血栓情況發(fā)生，兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。使用踝泵運動輔助器械，可更有效地模擬踝泵運動，促進患者的比目魚肌、 腓腸肌及足踝關節(jié)等得到相應的鍛煉，肌肉的收縮舒張能促進血液循環(huán)以及側肢循環(huán)的建立，能夠更有效地減輕肢體腫脹，減輕患者疼痛，降低深靜脈血栓發(fā)生率。

深靜脈血栓是一種由于靜脈內皮損傷、血液高凝或靜脈血液瘀滯引起的血栓阻塞性疾病，以下肢深靜脈血栓最多見。踝泵運動發(fā)展較快，其預防術后深靜脈血栓形成的作用毋庸置疑，且鮮有文獻報道因踝泵運動引起的并發(fā)癥或不良事件，是可應用于臨床的有效的干預措施。踝泵運動輔助器械在臨床上的運用，相較于傳統(tǒng)的患者自行進行踝泵運動增加了運動的依從性，又節(jié)約了護士的時間。部分患者因為手術等客觀原因難以進行主動踝泵運動時，被動踝泵運動顯得尤為重要。

綜上所述，輔助器械在下肢靜脈曲張術后患者運動中的應用能明顯減輕術后肢體疼痛、肢體腫脹，使患者舒適度增加，其運動能夠有效增加患者活動依從性，從而建立良好的循環(huán)，更能促進患者術后運動及康復的積極性。此項器械值得臨床推廣使用。