張赟雅，傅鴻鵬

(1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是指醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般由政府部門和醫(yī)院根據(jù)成本、收益等指標(biāo)制定[1]。新醫(yī)改以來(lái)，政府一直高度重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，并結(jié)合藥品零加成和帶量采購(gòu)等政策調(diào)整了多輪價(jià)格，但對(duì)進(jìn)一步改革的呼聲仍然很高。為此，本研究以全國(guó)部分省份的省級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目為研究對(duì)象，對(duì)價(jià)格項(xiàng)目數(shù)量及價(jià)格水平情況開展分析，嘗試發(fā)現(xiàn)問題，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格優(yōu)化提供思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

鑒于全國(guó)大多數(shù)省份沿用《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2001年版)》(以下簡(jiǎn)稱《2001版規(guī)范》)作為制定本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格的基礎(chǔ)參照，按照可比性要求，選取省級(jí)價(jià)格項(xiàng)目分類結(jié)構(gòu)與《2001版規(guī)范》一致的省份作為研究分析對(duì)象，包括遼寧、湖南、山東、山西、陜西、廣東、貴州、寧夏、廣西、上海、云南、湖北、福建共13個(gè)省份。收集13個(gè)省份醫(yī)保部門、發(fā)展改革委、衛(wèi)健部門等網(wǎng)站在2021年6月前公開發(fā)布的文件，獲得各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目文件或價(jià)格項(xiàng)目表。

1.2 數(shù)據(jù)處理原則

由于各省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置存在差異，且同一項(xiàng)目的價(jià)格水平在不同等級(jí)醫(yī)院、不同職稱醫(yī)師等方面也存在差異，故分析前對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其價(jià)格統(tǒng)一進(jìn)行處理，具體包括：①統(tǒng)一選取各省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的最高限價(jià)；②對(duì)于醫(yī)院自主定價(jià)、暫不定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不納入價(jià)格水平分析；③加收項(xiàng)目不納入價(jià)格水平分析；④被分解為多個(gè)子項(xiàng)目的，采用各子項(xiàng)目的算術(shù)平均價(jià)格；⑤為提高可比性，分析時(shí)將不在《2001版規(guī)范》范疇之內(nèi)的視為新增項(xiàng)目，不納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)比研究[2-4]。

1.3 研究方法

依據(jù)各省份現(xiàn)行的省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 26.0軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方式定量比較分析各省市省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格水平。

2 結(jié)果

2.1 省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量分析

13個(gè)省份的省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總數(shù)各不相同，平均為4685項(xiàng)，比《2001版規(guī)范》多出719項(xiàng)，比2012年發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》少4675項(xiàng)。13個(gè)省份中，云南省項(xiàng)目數(shù)量最多(5863項(xiàng))，約為《2001版規(guī)范》的1.4倍；貴州省數(shù)量最少(3625項(xiàng))，約為《2001版規(guī)范》的91%。

按照項(xiàng)目來(lái)源，將13個(gè)省份省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為3類，其中一類為標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，指直接來(lái)源于《2001版規(guī)范》的項(xiàng)目；二類為分解項(xiàng)目，指對(duì)《2001版規(guī)范》中項(xiàng)目進(jìn)行分解形成的項(xiàng)目；三類為新增項(xiàng)目，指各省其它新增的項(xiàng)目。各省份平均83.16%的項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，平均12.17%為分解項(xiàng)目，平均4.67%為新增項(xiàng)目，見表1。

表1 13個(gè)省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目按來(lái)源類別構(gòu)成

2.2 省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平

13個(gè)省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均值為908.71元，中位數(shù)為250.0元。遼寧省項(xiàng)目?jī)r(jià)格均值和中位數(shù)分別為1530.47元和350.0元，為各省份中最高；其次是上海的1106.41元和330.0元。按價(jià)格均值，第三位是福建省1090.93元；按中位數(shù)，第三位是山東省320.0元。廣西的價(jià)格均值和中位數(shù)均為最低，分別為453.35元和110.0元。見表2。

表2 13個(gè)省份省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格總體水平 單位：元

2.3 13個(gè)省份典型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系研究

按項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位一致的原則，選取了20項(xiàng)典型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行比價(jià)關(guān)系研究。

2.3.1 同一項(xiàng)目不同地區(qū)的比價(jià)關(guān)系研究

統(tǒng)計(jì)學(xué)上對(duì)不同樣本組進(jìn)行比較時(shí)，一般按某一分類指標(biāo)選擇其最低組或最高組作為參照組，上海是我國(guó)經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的城市之一，且在醫(yī)療服務(wù)管理方面的探索領(lǐng)先于全國(guó)[5]，故以上海的價(jià)格為基準(zhǔn)價(jià)格進(jìn)行同一項(xiàng)目不同地區(qū)的比價(jià)研究。對(duì)其它12個(gè)省份的典型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)情況(<1、=1、>1)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)不同項(xiàng)目的價(jià)格分布規(guī)律有所差異。在診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)上，均有超過10個(gè)省份價(jià)格低于上海，比例在83%～100%。醫(yī)技項(xiàng)目中，尿常規(guī)檢查、肌酐測(cè)定、免疫熒光染色診斷分別有8～9個(gè)省份價(jià)格低于上海，占67%～75%，但氯測(cè)定有6個(gè)省份價(jià)格高于上海，達(dá)50%。臨床項(xiàng)目中，闌尾切除術(shù)、異體腎移植術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)均有7個(gè)省份低于上海，占58%，但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、日常生活能力評(píng)定有12個(gè)省份價(jià)格高于上海，達(dá)100%。中醫(yī)項(xiàng)目中的普通針刺，有9個(gè)省(市、自治區(qū))高于上海，占75%。12個(gè)省份的20個(gè)項(xiàng)目、240個(gè)價(jià)格合計(jì)，有55%低于上海、35%高于上海，見表3。

表3 典型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)值情況

2.3.2 同一地區(qū)不同項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系研究

普通門診診查費(fèi)項(xiàng)目是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中最基礎(chǔ)的項(xiàng)目，同樣也是使用頻次最高的項(xiàng)目，因此以各省份普通門診診查費(fèi)的價(jià)格為基準(zhǔn)，進(jìn)行同一地區(qū)內(nèi)不同項(xiàng)目比價(jià)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目?jī)r(jià)格比值最高的是手術(shù)類項(xiàng)目，與診查費(fèi)價(jià)格比值在200.7∶1～917.9∶1，比值最高的是異體腎移植術(shù)，綜合類項(xiàng)目與診查費(fèi)價(jià)格比值介于2.7∶1～4.2∶1，醫(yī)技類項(xiàng)目比值介于0.8∶1～19.1∶1。按省份統(tǒng)計(jì)，上海所有其它項(xiàng)目與診查費(fèi)比值的均值為36.3∶1，在各省份中最小，廣西所有其它項(xiàng)目與診查費(fèi)比值的均值為441.5∶1，在各省份中最大，見表4。

表4 13個(gè)省份典型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)值(以普通門診診查費(fèi)為基準(zhǔn))

3 討論

3.1 13個(gè)省份的省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量存在較大差異

通過對(duì)13個(gè)省份省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的分析發(fā)現(xiàn)，除了少數(shù)項(xiàng)目在部分地區(qū)不具備開展條件外，2001年和2012年2個(gè)國(guó)家版《項(xiàng)目規(guī)范》基本上涵蓋了各省份實(shí)際開展的大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[3]。13個(gè)省份的省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量存在較大差異，差異主要來(lái)源于分解項(xiàng)目，比如遼寧分解項(xiàng)目總數(shù)1027種，廣西則只有23種。目前我國(guó)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目主要依據(jù)技術(shù)服務(wù)操作，但技術(shù)服務(wù)操作的劃分具有人為性、多樣性特點(diǎn)，而且會(huì)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新和完善，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的分解提供了基礎(chǔ)。

3.2 地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異較大

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是目前各方普遍關(guān)注的醫(yī)改問題，本次分析發(fā)現(xiàn)，地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平差異較大，項(xiàng)目?jī)r(jià)格中位數(shù)最低的是廣西110.0元，最高的是遼寧350.0元，相差3倍以上。部分地區(qū)價(jià)格與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平脫節(jié)，比如遼寧經(jīng)濟(jì)并不十分發(fā)達(dá)，但價(jià)格中位數(shù)350.0元，高于上海。研究結(jié)果提示，樣本省份醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格呈偏態(tài)分布，中位價(jià)格大幅低于平均價(jià)格，按中位價(jià)格250.0元計(jì)算，項(xiàng)目單價(jià)約為我國(guó)2020年人均GDP的0.3%，按平均價(jià)格908.7元，項(xiàng)目單價(jià)約為2020年人均GDP的1.3%。檢索我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)資料發(fā)現(xiàn)，在很多常用項(xiàng)目的具體價(jià)格上，臺(tái)灣地區(qū)與上海市相比基本持平，比如霧化吸入臺(tái)灣地區(qū)9元，上海8元；洗胃臺(tái)灣地區(qū)58元，上海50元；高壓氧治療臺(tái)灣地區(qū)161元，上海150元；胸腔穿刺臺(tái)灣地區(qū)224元，上海200元[6，7]。各方反映價(jià)格過低的項(xiàng)目主要是護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)等，一是這些“價(jià)格過低”的項(xiàng)目服務(wù)量大，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度更符合邊際成本定價(jià)規(guī)律，二是公立醫(yī)院有政府財(cái)政投入支持，三是即便按企業(yè)經(jīng)營(yíng)方法，也會(huì)對(duì)不同產(chǎn)品設(shè)置不同價(jià)格水平，部分產(chǎn)品低價(jià)招客，部分產(chǎn)品高價(jià)獲利，通過產(chǎn)品間價(jià)格的交叉補(bǔ)貼實(shí)現(xiàn)總體盈利，故尚不能簡(jiǎn)單地判斷認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平過低。

3.3 各地的比價(jià)關(guān)系較為混亂

比價(jià)關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，在項(xiàng)目和地區(qū)兩個(gè)層面，比價(jià)關(guān)系均屬無(wú)序狀態(tài)。上海是我國(guó)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的城市之一，但在部分項(xiàng)目上卻是調(diào)查省份中的最低價(jià)。以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為例，上海與普通門診診查費(fèi)的比價(jià)關(guān)系為182∶1，在山東則是1550∶1，在福建則是625∶1，各省平均為933∶1。比價(jià)關(guān)系也存在一定地區(qū)集中性，在山東、廣西、寧夏、湖南4個(gè)省份，主任醫(yī)師門診診查費(fèi)與普通門診診察費(fèi)的比價(jià)關(guān)系為1∶4；在遼寧、貴州、湖北、福建、云南、廣東6個(gè)省份，比價(jià)關(guān)系則在1∶2.0～1∶2.7。比價(jià)關(guān)系在一定程度上揭示了各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的基本思路和對(duì)其成本、價(jià)值判斷的差異。目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行“國(guó)家定項(xiàng)目，地方定價(jià)格”模式，雖然堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)按成本定價(jià)的原則，但國(guó)家層面尚未出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)成本核算方法及流程，各地對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的認(rèn)定和測(cè)量上有出入，是導(dǎo)致比價(jià)關(guān)系混亂的重要因素。

4 建議

4.1 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置

既往設(shè)置醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的主要依據(jù)是技術(shù)性操作過程。從購(gòu)買方的角度，關(guān)注的重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，而非服務(wù)過程。因此建議在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置中增加產(chǎn)出角度的要求，按醫(yī)療服務(wù)的目的、產(chǎn)出及效果設(shè)置，結(jié)合技術(shù)操作特點(diǎn)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這樣可以從方法學(xué)上減少項(xiàng)目拆分、項(xiàng)目數(shù)量參差不齊現(xiàn)象。此外，各省長(zhǎng)期不用或不合理、不適宜的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)清理出價(jià)格體系。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格區(qū)域協(xié)調(diào)性

目前各省各自獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定或調(diào)整，難以對(duì)區(qū)域協(xié)調(diào)性進(jìn)行考慮，只有國(guó)家層面可以對(duì)省間價(jià)格進(jìn)行協(xié)調(diào)指導(dǎo)。建議國(guó)家層面從經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入、醫(yī)療費(fèi)用等角度，遴選制定省級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)的參考指標(biāo)，促使各省價(jià)格與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)或居民收入水平保持一致，實(shí)現(xiàn)區(qū)域之間的價(jià)格協(xié)調(diào)。按國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，也可以參考美國(guó)等設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價(jià)格地區(qū)差異指數(shù)的方法。

4.3 健全醫(yī)療服務(wù)成本核算和價(jià)格測(cè)算方法

醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)是醫(yī)療價(jià)格制定的關(guān)鍵資源，各國(guó)均高度重視。建議由相關(guān)政府部門或成立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格制定和管制任務(wù)，從政府層面統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法及價(jià)格測(cè)算流程，促使各省在成本核算和價(jià)格測(cè)算上方法學(xué)、計(jì)算口徑等方面的統(tǒng)一。當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)中，價(jià)格調(diào)整要有序有度，優(yōu)先選擇價(jià)格差異大、價(jià)格與成本偏離程度大的項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整。