王飛紅，許雪華，李幗媚，梁淑云，黃燕冰，李秀霞

佛山市中醫(yī)院，廣東 528000

目前，我國(guó)腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。構(gòu)音障礙是腦梗死常見的并發(fā)癥之一，有30%～40%腦卒中病人伴有構(gòu)音障礙，發(fā)病率僅次于偏癱，其中痙攣型構(gòu)音障礙占87.8%[1]，主要以發(fā)聲困難、發(fā)音不準(zhǔn)、韻律不齊等構(gòu)音障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人日常生活，同時(shí)影響康復(fù)進(jìn)程。為探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙的臨床療效，我院進(jìn)行了經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2019年1月—2021年2月就診于我院腦病科確診的新發(fā)急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙病人70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各35例。治療組男26例，女9例；年齡40～80(68.34±11.40)歲；病程1～7(2.54±1.04)d。對(duì)照組男25例，女10例；年齡42～80(67.68±12.06)歲；病程1～7(2.48±1.16)d。兩組年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組均無失訪病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行擬定[2]，均通過顱腦CT或磁共振成像(MRI)進(jìn)行確診，且符合痙攣型構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②生命體征平穩(wěn)；③發(fā)病7 d內(nèi)；④年齡40～80歲；⑤病人知情同意并簽署知情同意書；⑥無視聽障礙和癲癇病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述急性腦梗死后構(gòu)音障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<40歲或>80歲；③既往有言語障礙或視聽障礙；④伴有循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病病人；⑤有意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙或精神疾病病人；⑥體內(nèi)有金屬植入者；⑦腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血和短暫性腦缺血發(fā)作。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療

兩組均給予基礎(chǔ)治療，0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用血栓通250 mg靜脈輸注，每天1次；0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用長(zhǎng)春西丁20 mg靜脈輸注，每天1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次；阿司匹林腸溶片100 mg口服，每天1次。合并有高血壓病、糖尿病、電解質(zhì)紊亂等情況，予以降壓、降糖、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等相應(yīng)處理。

1.4.2 對(duì)照組

對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上，采用康復(fù)護(hù)理。①心理護(hù)理：針對(duì)病人煩躁、抑郁、焦慮等不同心理問題，積極開導(dǎo)，耐心溝通，鼓勵(lì)病人積極參與康復(fù)護(hù)理。②康復(fù)宣教：通過視頻、講課、宣傳手冊(cè)等方式，將疾病發(fā)病過程、治療目的、訓(xùn)練方式告知病人及家屬，讓病人及家屬均參與訓(xùn)練過程。③口肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：口肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要包括舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在康復(fù)師指導(dǎo)下，對(duì)著鏡子做舌頭前伸后縮、左右擺動(dòng)、卷舌、舌頂上顎、抗阻等舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；噘嘴、鼓腮、圓唇、抗阻等唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；下頜張口閉口、左右側(cè)移、抗阻等下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。若病人構(gòu)音障礙較嚴(yán)重，口肌運(yùn)動(dòng)受限，利用壓舌板或醫(yī)者戴手套，輔助訓(xùn)練口肌運(yùn)動(dòng)。④口肌感覺刺激訓(xùn)練：利用按摩舌、口腔黏膜、上顎、口咽部，再用冰棍進(jìn)行冷刺激。⑤呼吸訓(xùn)練：主要訓(xùn)練病人自主呼吸功能，囑病人呼氣后盡可能緩慢連續(xù)的呼氣，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。⑥發(fā)音訓(xùn)練：發(fā)音訓(xùn)練先從元音、輔音開始，逐漸過渡到字、詞、句。⑦音調(diào)訓(xùn)練：發(fā)音訓(xùn)練過程逐漸加入音調(diào)訓(xùn)練，進(jìn)行平聲、上聲、去聲、入聲的音調(diào)訓(xùn)練?？祻?fù)護(hù)理每次30 min，每天2次。6 d為1個(gè)療程，療程之間休息1 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4.3 治療組

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，選用合肥藍(lán)瑞醫(yī)療科技有限公司的CCY-IA 型高性能磁刺激儀。刺激部位為兩側(cè)額下回三角部，強(qiáng)度80%RMT，頻率1 Hz，2序列/次，600脈沖/序列，80%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，單次600次刺激，每天1次，6 d為1個(gè)療程，療程之間休息1 d，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 言語功能

采用中國(guó)康復(fù)中心制定的《構(gòu)音障礙檢查方法》中[4]評(píng)定兩組治療前后言語功能。言語功能分5級(jí)，計(jì)1～5分，分值越高表明言語功能越好。

1.5.2 構(gòu)音障礙

采用改良的Frenchay構(gòu)音障礙進(jìn)行構(gòu)音能力評(píng)定[5]，分析兩組治療前后構(gòu)音能力。Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定表包括反射、呼吸、唇、頜等8個(gè)部分，每個(gè)部分2～6個(gè)項(xiàng)目，共28個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～4分，總分0～116分，分值越高表明構(gòu)音障礙越嚴(yán)重。

1.5.3 日常生活能力

采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)進(jìn)行評(píng)定，總分0～100分，分值越高表明日常生活能力越強(qiáng)。

1.5.4 療效對(duì)比

參考文獻(xiàn)[5]擬定，語言功能恢復(fù)正常為痊愈；語言程度緩解2度或3度為顯效；語言程度緩解1度為有效；治療前后無明顯改變?yōu)闊o效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 言語功能評(píng)分(見表1)

表1 兩組言語功能評(píng)分比較 單位：分

2.2 改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分(見表2)

表2 兩組改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分比較 單位：分

2.3 Barthel指數(shù)(見表3)

表3 兩組Barthel指數(shù)比較 單位：分

2.4 臨床療效(見表4)

表4 兩組臨床療效比較

3 討論

3.1 構(gòu)音障礙是腦梗死常見的功能障礙

腦梗死常伴有構(gòu)音障礙，其中尤以痙攣型構(gòu)音障礙為主，主要由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的構(gòu)音相關(guān)肌群肌張力增高和肌力減弱而引起[6]，常表現(xiàn)為呼吸、發(fā)音、共鳴、韻律等改變，出現(xiàn)說話費(fèi)力，音拖長(zhǎng)，不自然的中斷，音量、音調(diào)急劇變化、粗糙音、費(fèi)力音、元音和輔音歪曲、鼻音過重等言語。有30%～40%腦卒中病人出現(xiàn)構(gòu)音障礙，其發(fā)生率僅次于肢體功能障礙[7]。構(gòu)音障礙嚴(yán)重影響病人的溝通和交流，影響病人的生活質(zhì)量，增加心理負(fù)擔(dān)，影響康復(fù)進(jìn)程。言語功能恢復(fù)一定程度上可促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[8]。因此，早期改善急性腦梗死后構(gòu)音障礙，促進(jìn)急性腦梗死的康復(fù)，對(duì)提高生活質(zhì)量具有重要意義。為探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙的臨床療效，我院進(jìn)行了經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙的臨床研究。

3.2 康復(fù)護(hù)理是目前腦卒中后構(gòu)音障礙常用手段

常規(guī)護(hù)理對(duì)于腦卒中后構(gòu)音障礙針對(duì)性不強(qiáng)，治療效果欠佳，康復(fù)護(hù)理是目前腦卒中后構(gòu)音障礙常用手段之一，主要包括心理護(hù)理、健康宣教、構(gòu)音器官訓(xùn)練、言語功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等方式[9-10]。腦卒中后引起軀體缺陷，社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，易引起病人焦慮、抑郁、煩躁、易怒等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程[11]。積極的心理疏導(dǎo)，使病人積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，利于康復(fù)。急性腦梗死后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常，導(dǎo)致與構(gòu)音功能相關(guān)的肌肉痙攣、不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)構(gòu)音障礙。本研究中病人構(gòu)音器官訓(xùn)練側(cè)重于口肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和感覺功能訓(xùn)練，既往報(bào)道表明，早期口肌訓(xùn)練利于構(gòu)音障礙改善[12]。同時(shí)配合呼吸功能訓(xùn)練，訓(xùn)練的過程主要在于恢復(fù)構(gòu)音器官相關(guān)肌肉的力量、協(xié)調(diào)性、自我調(diào)控能力。言語訓(xùn)練包括發(fā)音和音調(diào)訓(xùn)練，主要在于改善發(fā)音和韻律。

3.3 經(jīng)顱磁刺激方法治療腦卒中優(yōu)勢(shì)顯著

經(jīng)顱磁刺激是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，基于磁感應(yīng)定律，利用磁場(chǎng)脈沖產(chǎn)生的磁信號(hào)作用于相應(yīng)的大腦皮層區(qū)域，刺激到大腦神經(jīng)，引起局灶腦區(qū)的生物電活動(dòng)，改善腦血流和腦代謝[13]。李芳如等[14]利用經(jīng)顱磁刺激治療早期腦梗死運(yùn)動(dòng)性失語，可明顯提高失語指數(shù)評(píng)分，改善失語癥狀。研究表明，腦卒中后相關(guān)語言功能的腦區(qū)可能存在無效激活，這些無效激活增加腦區(qū)的耗氧耗能，言語功能卻無法得到改善，經(jīng)顱磁刺激能對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行刺激，對(duì)大腦半球無效激活進(jìn)行抑制，對(duì)言語功能模式實(shí)現(xiàn)重組，對(duì)高效言語功能區(qū)提高供氧，促進(jìn)激活，從而改善言語功能[15]。實(shí)際應(yīng)用中并不局限于顱腦的刺激，同時(shí)可對(duì)外周神經(jīng)肌肉產(chǎn)生刺激，經(jīng)顱磁刺激可促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[16]，同時(shí)改善神經(jīng)功能缺損程度和心理障礙狀況[17]。

本研究采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙，結(jié)果顯示，經(jīng)治后，兩組言語功能評(píng)分、改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分和Barthel指數(shù)均較同組治療前明顯改善(P<0.05)；經(jīng)治療后，治療組言語功能評(píng)分和Barthel指數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且治療組的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。說明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙能夠有效改善構(gòu)音障礙，提高言語功能，提升日常溝通能力，改善病人生活質(zhì)量，有利于促進(jìn)急性腦梗死的康復(fù)。

4 小結(jié)

經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理早期干預(yù)，能有效改善急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙，提高臨床療效、言語功能評(píng)分和Barthel指數(shù)，且能降低改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分。