術(shù)后心房顫動是心臟體外循環(huán)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為13%～44%。術(shù)后心房顫動的發(fā)生嚴重影響著患者并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率，心律失常會引起心功能的改變，影響患者術(shù)后的恢復(fù)；同時心房顫動的發(fā)生，若抗凝治療不達標，由于血流動力學(xué)的改變，有導(dǎo)致血栓形成，血栓脫落引起臟器梗阻缺血，甚至導(dǎo)致腦卒中的風險，增加患者住院時間及費用，以及術(shù)后死亡率。通過篩選術(shù)后房顫發(fā)生風險較高的患者進行預(yù)防性治療，盡量減少術(shù)后不必要的藥物使用和房顫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的住院時間及費用。

為了更好的尋找預(yù)測指標，我們有必要了解術(shù)后房顫的發(fā)生機制，目前POAF 的具體機制尚未完全清楚，一般認為是術(shù)中和術(shù)后多因素、多機制共同作用的結(jié)果，如炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)激活、心房缺血等。其中炎癥反應(yīng)是重要因素之一，炎癥導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，促進POAF 的發(fā)生，抗生素的使用，能有效地減低術(shù)后房顫的發(fā)生。C反應(yīng)蛋白作為炎癥反應(yīng)的重要指標，目前研究顯示，術(shù)前高C反應(yīng)蛋白值與術(shù)后房顫的發(fā)生有關(guān)。但術(shù)后早期C反應(yīng)蛋白數(shù)值與術(shù)后房顫的發(fā)生目前仍有爭議。本文通過回顧我院體外循環(huán)術(shù)后患者C反應(yīng)蛋白數(shù)值與術(shù)后房顫的發(fā)生，進一步探討二者的規(guī)律及其相關(guān)性，達到早期預(yù)防及治療，減少術(shù)后房顫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院費用、時間。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2018年9月～2021年5月期間行體外循環(huán)手術(shù)的550例患者。入選標準：所有行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者。排除標準：（1）術(shù)前為心房顫動的患者；（2）術(shù)前為心房顫動，術(shù)中同期行房顫射頻消融的患者；（3）術(shù)后有嚴重感染（如肺部感染等）的患者；（4）術(shù)后早期死亡（術(shù)后3 d內(nèi)）的患者；（5）術(shù)后早期未嚴格監(jiān)測C反應(yīng)蛋白數(shù)值的患者共入選研究對象363例。術(shù)后早期常規(guī)每日行心電圖檢查，根據(jù)患者術(shù)后心電圖結(jié)果（是否心房顫動）將研究對象分成房顫組和竇性組。

1.2 質(zhì)量控制

所有手術(shù)均有我科高級職稱固定1～2人實施完成，手術(shù)流程按照標準同質(zhì)化進行。術(shù)后心律監(jiān)測：術(shù)后每天監(jiān)測心電圖檢查，1周內(nèi)獲取房顫心律則有意義；C反應(yīng)蛋白數(shù)值：術(shù)后每天監(jiān)測C反應(yīng)蛋白數(shù)值，具前期觀察統(tǒng)計，患者一般術(shù)后3～4 dC反應(yīng)蛋白數(shù)值達到頂峰，故本研究主要選取術(shù)后3～4 dC反應(yīng)蛋白數(shù)值，若其余日期有更高的數(shù)值，則選取最高值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS 21.0軟件包，統(tǒng)計描述：首先對計量資料進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差，不滿足正態(tài)分布時采用M（Q25，Q75），計數(shù)資料采用（%）表示；統(tǒng)計推斷：若計量資料滿足正態(tài)性，單因素分析采用兩獨立樣本檢驗，若計量資料不滿足正態(tài)性檢驗則采用非參數(shù)檢驗（兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗），計數(shù)資料的單因素分析采用χ檢驗。多因素分析采用二分類logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對研究對象房顫發(fā)生可能影響因素的多因素分析采用二元logistc回歸分析，以術(shù)后房顫的發(fā)生與否為因變量（竇性心律=0，房顫=1），共納入5個自變量（性別、年齡、合并癥、疾病類型、術(shù)后早期C反應(yīng)蛋白），采用向后似然比進行自變量選擇（表3）。術(shù)后房顫發(fā)生影響因素的多因素分析顯示，疾病類型、術(shù)后早期C反應(yīng)蛋白數(shù)值與術(shù)后心房顫動的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01），疾病類型中，與主動脈夾層對照，瓣膜病術(shù)后心房顫動的發(fā)生具有統(tǒng)計學(xué)意義，影響術(shù)后心房顫動的發(fā)生。

首先將盾構(gòu)機掘進后的一環(huán)土體單元去除，激活管片混凝土材料。同步注漿通過設(shè)置10 cm厚的等代層來模擬漿體材料。

2.2 術(shù)后房顫發(fā)生影響因素的單因素分析

研究對象房顫發(fā)生可能影響因素（性別、年齡、合并癥、疾病類型、術(shù)后C反應(yīng)蛋白）進行單因素分析（表2），患者術(shù)后發(fā)生心房顫動的可能影響因素中，年齡、疾病類型、術(shù)后C早期C反應(yīng)蛋白數(shù)值具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），影響術(shù)后心房顫動的發(fā)生。

2.3 術(shù)后房顫發(fā)生影響因素的多因素分析

本次研究中共入組363 例患者，其中瓣膜病247例，主動脈夾層42例，冠心病37例，先天性心臟病37例。術(shù)后房顫101例，發(fā)生率為27.82%；術(shù)后C反應(yīng)蛋白中位數(shù)88.65 mg/L，年齡中位數(shù)為57歲，最小5歲，最大77歲；術(shù)后早期每日行心電圖檢查，根據(jù)心電圖結(jié)果將研究對象根據(jù)術(shù)后心房顫動的發(fā)生分為房顫組（AF）和竇性組。具體見表1。

3 討論

炎癥反應(yīng)是術(shù)后心房顫動發(fā)生的主要機制之一，但其具體機制仍不清楚，目前相關(guān)研究驗證了炎癥與術(shù)后早期心房顫動發(fā)生的相關(guān)性。Ishiid等研究表明導(dǎo)致AF 的折返回路取決于炎癥的程度，并且發(fā)生在炎癥最嚴重、傳導(dǎo)不均勻和心房切開的區(qū)域。炎癥是一個復(fù)雜的過程，參與釋放細胞因子或增加氧化應(yīng)激。促炎細胞因子，如白介素或腫瘤壞死因子（TNF）-α，也影響術(shù)后心房顫動的發(fā)展。已經(jīng)證明，白介素-6或TNF-α降低肌細胞中的鈣電流，導(dǎo)致動作電位持續(xù)時間和不應(yīng)期的縮短，并通過多回路再入誘導(dǎo)和維持心房顫動。炎癥介質(zhì)通過改變電活動，從而改變體外循環(huán)后白細胞介素（ILs）和CRP的釋放，從而導(dǎo)致導(dǎo)致一氧化氮的釋放受損，進而引起術(shù)后心房顫動的發(fā)生。Tselentakis等通過動物實驗分析花生四烯酸誘導(dǎo)的急性炎癥減慢了傳導(dǎo)速度，這可能為心房再入奠定基礎(chǔ)，同時抗炎藥物的使用降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生率，表明炎癥在POAF的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。C反應(yīng)蛋白是應(yīng)用廣泛的炎性預(yù)測指標，也是體外循環(huán)術(shù)后房顫發(fā)生的獨立預(yù)測因子，同時最近發(fā)表的一些meta分析也提示同樣的結(jié)論。本文統(tǒng)計了我院近年來體外患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，以術(shù)后心律為分組變量，首先通過單因素分析，顯示C反應(yīng)蛋白是術(shù)后早期心房顫動發(fā)生的關(guān)系。為進一步排除其他因素的干擾，再將所有數(shù)據(jù)進行影響術(shù)后心房顫動發(fā)生的多因素分析，結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白是術(shù)后心房顫動發(fā)生的明顯影響因素。綜合來看，患者術(shù)后早期C反應(yīng)蛋白數(shù)值影響著術(shù)后心房顫動的發(fā)生，同時是正向關(guān)系，二元logistc回歸分析顯示其OR值為1.05，表示術(shù)后C反應(yīng)蛋白值嚴重影響著術(shù)后心房顫動的發(fā)生，C反應(yīng)蛋白值越高，術(shù)后心房顫動的發(fā)生率越高。

心臟術(shù)后早期心房顫動是一個較常見的并發(fā)癥，目前研究顯示其誘發(fā)因素是多方面的，其中炎癥反應(yīng)是重要影響因素之一，而C反應(yīng)蛋白作為炎癥主要指標之一，之前的研究中顯示，其與術(shù)后房顫的發(fā)生有一定關(guān)系。本研究通過回顧分析本中心的相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在探討C反應(yīng)蛋白與術(shù)后早期心房顫動發(fā)生的關(guān)系。本研究中影響心房顫動術(shù)后發(fā)生的單因素分析顯示，年齡、疾病類型、術(shù)后C早期C反應(yīng)蛋白數(shù)值具有統(tǒng)計學(xué)意義，影響術(shù)后心房顫動的發(fā)生。既往研究顯示，年齡是術(shù)后房顫發(fā)生的一大因素，隨著年齡的增長，術(shù)后心房顫動發(fā)生的幾率大大增高，Shen等研究表明72歲及以上患者發(fā)生術(shù)后心房顫動的可能性是12～54歲患者的5.57倍。這可能與高齡患者耐受多年心臟疾病的困擾，心臟功能下降，心臟結(jié)構(gòu)改變更嚴重。同時患者隨著年齡增高，免疫功能逐步下降，術(shù)前合并癥多，肺部情況差，術(shù)中耐受體外循環(huán)炎性反應(yīng)的能力越差，術(shù)后早期合并感染及其他并發(fā)癥的幾率更大，炎癥反應(yīng)更重，C反應(yīng)蛋白值更高等方面有關(guān)系。疾病類型影響著術(shù)后心房顫動的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，疾病類型也是影響著患者術(shù)后心房顫動的發(fā)生率的因素之一，其中瓣膜病術(shù)后心房顫動發(fā)生率遠遠高于其他心臟疾病，如冠心病、大血管疾病、先天性心臟病等，這主要與瓣膜病更容易導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，從而引起心臟重塑，引起術(shù)后心房顫動的發(fā)生。

評點式閱讀教學(xué)強調(diào)了學(xué)生對文本的直接感悟，這是與中國古代哲學(xué)相通的。哲學(xué)家馮友蘭說：“中國哲學(xué)家以對于事物的直接領(lǐng)悟作為他們哲學(xué)的出發(fā)點。”而評點式閱讀教學(xué)恰好以學(xué)生對文本的直接領(lǐng)悟為出發(fā)點。這在中國古已有之，“早在唐代，就有了詩的評點，宋代出現(xiàn)了文的評點，后來又出現(xiàn)了小說評點。天才的張竹坡、金圣嘆、李卓吾、毛綸和毛宗一父子以及脂硯齋們在明清時代大規(guī)模地評點小說，并且創(chuàng)下一門學(xué)派，留下千古妙語，珠磯燦爛，魅力四射，以至文壇上出現(xiàn)了無書不評的蔚然奇觀。”

教師在練習題設(shè)計時要注重實踐性。教師應(yīng)將知識與實際生活聯(lián)系在一起，增加學(xué)生的學(xué)習欲望，提高實踐能力。教師在設(shè)計練習題的過程中應(yīng)選擇生活中常見的素材進行設(shè)計，讓學(xué)生產(chǎn)生共鳴。并且教師在設(shè)計練習題時，應(yīng)對題目內(nèi)容進行更改，拓展題目內(nèi)容，讓學(xué)生的思維能力得到拓展，增強學(xué)生的數(shù)學(xué)思維能力以及邏輯能力。教師對題目進行創(chuàng)新的過程，也是增強學(xué)生創(chuàng)新能力的過程。教師在設(shè)計練習題時可以將問題的側(cè)重點進行改變，讓學(xué)生獲得不同的思維方向，對一道題目進行多方向的延伸，幫助學(xué)生鞏固數(shù)學(xué)知識，加深對學(xué)習內(nèi)容的理解與升華。

本文主要通過回顧分析本中心近年病例的相關(guān)資料，研究探討了可能影響術(shù)后早期心房顫動發(fā)生的一些影響因素。研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后早期C反應(yīng)蛋白數(shù)值增高、疾病類型是術(shù)后早期心房顫動發(fā)生的重要影響因素。這一研究對我們臨床工作有重要的指導(dǎo)意義，在臨床中，收治老年心臟手術(shù)患者，特別是心臟瓣膜疾病時，我們需更多的關(guān)注患者術(shù)后早期炎性標志物，特別是C反應(yīng)蛋白數(shù)值的情況，有效的使用藥物控制炎癥的發(fā)生發(fā)生，從而降低術(shù)后心房顫動的發(fā)生；從而降低心臟血管并發(fā)癥的的發(fā)生，減少住院時間及費用；更好地提高高齡患者的術(shù)后管理效率，提高臨床效率。本文僅從臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)中分析了這一結(jié)論，未來研究中可通過動物實驗進一步驗證探究這一結(jié)果，同時進一步探究其發(fā)生機制。