謝東明，黃治勝，羅 巧

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610075;2.簡陽市中醫(yī)醫(yī)院,四川 簡陽 641400)

資料顯示，國內慢性萎縮性胃炎的檢出率占胃鏡受檢患者總人數(shù)的7.5%～13.8%，而慢性萎縮性胃炎的癌變率為1.2%～7.1%，其中伴腸生化癌變率約10%左右，伴上皮內瘤變的癌變率更高[1-2]。慢性萎縮性胃炎主要臨床癥狀為上腹部脹痛、食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦等，其主要臨床特點為胃黏膜變薄，黏膜腺體及黏膜上皮萎縮、合并腸腺上皮不典型增生、化生及黏膜肌層增厚等[3]。由于該病遷延日久，易反復發(fā)作，極難治愈，已成為臨床急需解決的重要難題之一。

目前，臨床常聯(lián)合多種西藥治療慢性萎縮性胃炎，由于該病需長期治療，而大部分藥物長期服用患者會伴不同程度的不良反應，影響其治療依從性。因此，急需一種有效的方案治療該病，緩解患者的臨床癥狀，提高其生活質量。中醫(yī)學根據(jù)辨病求因，辨證施治，能夠有效減輕慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀，改善胃黏膜萎縮，效果顯著[4-5]。丹芪祛瘀止痛湯治療慢性萎縮性胃炎取得了良好的效果，但其相關機制仍少見報道[6]?；诖耍狙芯繉⑻接懙ぼ戊铕鲋雇礈珜β晕s性胃炎患者血清PGⅠ、PGⅡ及血清相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2019年12月至2020年12月在我院門診治療的90例慢性萎縮性胃炎患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組，各45例。研究組男21例、女24例，年齡33～69歲，平均(50.87±7.28)歲；病程7個月至11年，平均(5.09±1.42)年；胃鏡下黏膜萎縮分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級23例、Ⅲ級4例；黏膜萎縮病理分級：輕度7例、中度23例、重度15例，其中合并幽門螺桿菌陽性29例。對照組男20例、女25例，年齡32～68歲、平均(50.79±7.22)歲；病程8個月至11年，平均(5.04±1.39)年；胃鏡下黏膜萎縮分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級22例、Ⅲ級3例；黏膜萎縮病理分級：輕度8例、中度21例、重度16例，其中合并幽門螺桿菌陽性27例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。西醫(yī)診斷標準:根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見》[7]制定慢性萎縮性胃炎的診斷標準，且結合胃鏡及病理結果確診。中醫(yī)診斷標準:根據(jù)《中藥新藥臨床研究制定原則(2002試行)》[8]制定氣虛血瘀型慢性萎縮性胃炎的診斷標準。主癥：胃脘隱痛且痛有定處拒按，夜間疼痛明顯，噯氣吐酸，口干發(fā)苦；次證：乏力，食少，便溏；舌脈：舌質黯，苔厚膩，舌邊有瘀斑或瘀點，脈澀，沉細。本研究中醫(yī)證型由我院2名中醫(yī)科副主任醫(yī)師進行單獨辨證，若意見不一致，則邀請中醫(yī)科主任醫(yī)師一起討論統(tǒng)一意見后確定證型。病例納入標準:符合上述診斷標準者；臨床資料完整者；其他重要臟器功能正常者；患者均知情同意并簽訂知情同意書。排除標準:合并其他消化系統(tǒng)疾??；妊娠及哺乳期婦女；精神不正常者；依從性較差者；合并惡性腫瘤者；對本研究藥物過敏者；合并其他代謝性疾?。淮嬖诩毙愿腥拘约膊∪缈人?、發(fā)熱及腹瀉等；因過敏、人員流動等原因導致無法完成治療及隨訪者；近1個月內服用質子泵抑制劑等藥物者。本研究方案符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關要求，且經成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批準號：2017L021)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予四聯(lián)殺菌方治療。奧美拉唑(國藥準字H20056577)口服，10 mg/次，2次/d；克拉霉素(國藥準字H20033044)口服，0.5 g/次，2次/d，飯前服；阿莫西林(國藥準字H44021518)口服，0.5 g/次，2次/d，飯后服；枸櫞酸鉍鉀 (國藥準字H20063864)口服，110 mg/次，2次/d，飯前服。連服3個月。

1.2.2 研究組：在對照組治療的基礎上給予丹芪祛瘀止痛湯口服治療，組方為黃芪30 g，丹參、地榆、厚樸各15 g，烏藥、白芍、北沙參、苦參各12 g，桂枝、枸杞子各9 g，莪術、三七、黃連各8 g，柴胡、丁香、大黃各6 g，1劑/d，水煎服，早晚分服，連服3個月。在治療過程中需戒煙戒酒，忌食辛辣刺激食物，忌食油膩生冷食物。

1.3 觀察指標 ①觀察治療前后兩組中醫(yī)證候積分變化情況。根據(jù)《中藥新藥臨床研究制定原則(2002試行)》[8]制定評分標準，根據(jù)胃脘隱痛且痛有定處拒按，夜間疼痛明顯，噯氣吐酸，口干發(fā)苦嚴重程度將其分為無、輕度、中度及重度，評分為0～6分；根據(jù)乏力，食少，便溏嚴重程度將其分為無、輕度、中度及重度，評分為0～3分，得分越高表示臨床癥狀越明顯。②胃黏膜血流量。治療前后采用瑞典帕瑞醫(yī)學公司生產的Prei Flux 4000型激光多普勒血流儀對胃竇小彎、胃竇前壁、胃竇大彎、胃竇后壁的血流量。③實驗室檢查，分別在治療前后抽取患者靜脈血3～5 ml離心后保存于-40 ℃冰箱內備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)、胃泌素17(G-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)及表皮生長因子(EGF)，試劑盒購自上海研卉生物科技有限公司，需嚴格根據(jù)說明書進行操作。④不良反應：詳細記錄治療過程中兩組患者出現(xiàn)的不良反應。

1.4 療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究制定原則(2002試行)》[8]制定療效標準。痊愈：胃脘隱痛且痛有定處拒按，夜間疼痛等癥狀及體征均消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%，組織病理學檢查顯示腺體萎縮消失，胃鏡黏膜慢性炎癥顯示輕度；顯效：胃脘隱痛且痛有定處拒按，夜間疼痛等癥狀及體征均消失，中醫(yī)證候積分減少70%～94%，組織病理學檢查顯示腺體萎縮消失或較之前降低2個級度，胃鏡黏膜慢性炎癥好轉；有效：胃脘隱痛且痛有定處拒按，夜間疼痛等癥狀及體征均減輕，中醫(yī)證候積分減少30%～69%，組織病理學檢查顯示腺體萎縮消失或較之前降低2個級度，胃鏡黏膜慢性炎癥好轉；無效：上述指標均無變化或加重。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后，研究組臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，兩組胃脘隱痛且痛有定處拒按、夜間疼痛明顯、噯氣吐酸、口干發(fā)苦、乏力、食少、便溏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組胃脘隱痛且痛有定處拒按、夜間疼痛明顯、噯氣吐酸、口干發(fā)苦、乏力、食少、便溏評分均較治療前降低，與對照組比較，研究組胃脘隱痛且痛有定處拒按、夜間疼痛明顯、噯氣吐酸、口干發(fā)苦、乏力、食少、便溏評分更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后胃黏膜血流量比較 見表3。治療前，兩組胃竇小彎、胃竇前壁、胃竇大彎、胃竇后壁的血流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組胃竇小彎、胃竇前壁、胃竇大彎、胃竇后壁的血流量均較治療前加快，與對照組相比，研究組胃竇小彎、胃竇前壁、胃竇大彎、胃竇后壁的血流量更快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后胃黏膜血流量比較(ml/min)

2.4 兩組治療前后PGⅠ、PGⅡ、G-17、TNF-α、IL-1β、EGF水平比較 見表4。治療前，兩組PGⅠ、PGⅡ、G-17、TNF-α、IL-1β、EGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PGⅠ、G-17、TNF-α、IL-1β水平均較治療前降低，PGⅡ、EGF水平較治療前升高，與對照組比較，研究組PGⅠ、G-17、TNF-α、IL-1β更低，PGⅡ、EGF水平更高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后PGⅠ、PGⅡ、G-17、TNF-α、IL-1β、EGF水平比較

2.5 兩組不良反應比較 在治療過程中，兩組均未出現(xiàn)不良反應。

3 討 論

在中醫(yī)學中將慢性萎縮性胃炎歸屬于“胃痞”“嘈雜”“胃痛”等范圍[9]，該病的主要病因病機為飲食、勞倦、七情、六淫等損傷胃陰，胃失濡潤，減弱生理功能，脈絡失養(yǎng)[10]；另外，氣虛無力行血，瘀血內停，阻滯氣機，影響脾胃升降，致使脾胃升降失司，損傷脾胃，造成胃腺體萎縮。因此，該病之標為氣郁、毒濁，之本為脾胃虧虛、血瘀。因此，應以補益脾胃、理氣化瘀為治則。丹芪祛瘀止痛湯中君藥為丹參、黃芪，其中丹參具有活血祛瘀、養(yǎng)血涼血消腫之功效；黃芪具有健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表之功效；兩藥合用可達益氣生血、養(yǎng)血通絡之功效，從而發(fā)揮治療氣虛血瘀之本。白芍、烏藥、地榆、厚樸、苦參、莪術、三七、黃連、柴胡、大黃共為臣藥，其中白芍具有養(yǎng)血調經、斂陰柔肝止痛、平抑肝陽之功效；烏藥具有行氣止痛、溫腎散寒之功效；地榆具有涼血止血,解毒斂瘡之功效；厚樸具有理氣化濕消積之功效；苦參具有清熱燥濕功效；莪術具有活血化瘀、消積止痛之功效；三七具有散瘀止血,消腫定痛之功效；黃連具有滋陰涼血、清熱解毒、活血化瘀、祛風除濕之功效；柴胡具有疏散退熱、疏肝解郁、升陽舉氣之功效；大黃具有利濕退黃、瀉熱通便、解毒消癰之功效；十藥合用共達行氣散瘀、解毒化濁之功效。佐藥為北沙參、枸杞子，其中北沙參具有養(yǎng)陰清肺,益胃生津之功效；枸杞子具有補腎滋陰、養(yǎng)肝明目之功效；該病日久耗傷陰血，而兩藥合用共達滋陰養(yǎng)血之功效。使藥為丁香、桂枝，其中桂枝具有溫經通絡、平沖降逆、化瘀消癥之功效；丁香具有行氣止痛之功效；兩藥性溫，可制丹參寒涼之性。諸藥合用主次兼顧，標本同治，補虛瀉實，其主為補氣化瘀，輔以養(yǎng)陰理氣止痛、解毒化濁。

湯秋芳等[11]的研究證實，中藥湯劑可有效治療氣虛血瘀型慢性萎縮性胃炎；王國慶等[12]的研究也證實，中藥湯劑聯(lián)合三聯(lián)療法能夠改善氣虛血瘀型慢性萎縮性胃炎臨床癥狀，改善血液流變學及炎癥因子水平。本研究結果顯示，治療后，研究組臨床療效高于對照組，且研究組胃脘隱痛且痛有定處拒按，夜間疼痛明顯，噯氣吐酸，口干發(fā)苦、乏力，食少，便溏評分更低，與上述研究結果一致，提示丹芪祛瘀止痛湯能夠緩解慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀，效果頗佳。正常血流灌注能夠維持胃黏膜生理及結構功能，胃黏膜血流量及血流狀態(tài)參與慢性萎縮性胃炎的發(fā)生發(fā)展。以往的研究指出[13]，胃黏膜的血流狀態(tài)有利于修復受損的胃黏膜組織細胞，正常的胃黏膜血流灌注可促使黏膜上皮細胞分泌功能恢復正常，有效清除代謝廢物，將胃黏膜氧化應激損傷水平降低。本研究結果顯示，治療后，與對照組相比，研究組胃竇小彎、胃竇前壁、胃竇大彎、胃竇后壁的血流量更快，提示丹芪祛瘀止痛湯能夠有效恢復慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜血流量，有助于患者康復。

近年來的研究證實[14]，胃蛋白酶原(PG)能夠作為評價胃部相關疾病的血清標志物，PG是胃蛋白酶的前體，根據(jù)其免疫原性和生化性質將其分為PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ和PGⅡ的水平與胃部疾病密切相關，研究已證實在慢性萎縮性胃炎患者中PGⅠ水平呈高表達，而PGⅡ水平呈低表達，PGⅠ和PGⅡ水平與慢性萎縮性胃炎密切相關[15-16]。G-17由胃竇部細胞分泌，其分泌受蛋白類、乙酰膽堿、組胺、咖啡及分解產物氨基酸的影響；當胃體發(fā)生病變時，G-17隨PGⅠ、PGⅡ的下降而反饋性上升[16]。TNF-α是促炎因子的一種，能夠促使炎性細胞聚集和活化，致使炎癥反應加重[17]。IL-1β屬于促炎因子，能夠導致機體炎癥反應加重。EGF是胃黏膜重要的營養(yǎng)因子，能夠抑制胃酸分泌，促使胃黏膜血流量增加及增強胃黏膜對黏液的分泌等多種機制保護，從而修復胃黏膜，且有利于胃黏膜生長[18-19]。本研究結果顯示，治療后，與對照組相比，研究組PGⅠ、G-17、TNF-α、IL-1β更低，PGⅡ、EGF水平更高，提示丹芪祛瘀止痛湯能夠調節(jié)慢性萎縮性胃炎患者PGⅠ、G-17、TNF-α、IL-1β、PGⅡ、EGF水平，調節(jié)胃蛋白酶原，降低胃黏膜炎癥因子水平，修復胃黏膜，改變黏膜萎縮，預防癌變，有利于患者康復。王雪梅等[20]及婁瑩瑩等[21]與本研究結果一致，均證實中藥湯劑能夠有效治療慢性萎縮性胃炎，能夠降低血清炎癥因子水平，且不良反應少。其具體原因如下：經現(xiàn)代藥理學研究證實，黃芪具有增強免疫功能、抗腫瘤、保肝、增強心肌收縮力及抗菌等作用；白芍具有抗炎，免疫調節(jié)和保護內皮細胞等藥理作用；丹參具有誘導腫瘤細胞凋亡、調節(jié)細胞內鈣離子濃度，且有抑制炎癥反應、抗氧化、清除氧自由基等藥理作用；烏藥具有抗菌，抗腫瘤和調節(jié)胃腸功能等藥理作用；地榆具有止血、抗癌、抗過敏及抗菌等藥理作用；厚樸具有抑菌、抗腫瘤、抗炎、抗凝血、抗?jié)兊人幚碜饔茫槐鄙硡⒕哂锌雇蛔?、抗腫瘤、抗菌、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和免疫抑制等藥理作用；苦參具有抗氧化、抗病毒、抗變態(tài)反應、抗炎等藥理作用；莪術具有抗腫瘤、抗病毒、抗炎、增強機體免疫力等藥理作用；枸杞子具有保護肝臟、降血糖、降血脂、免疫調節(jié)及抗疲勞等藥理作用；三七具有保肝、抗炎、抗衰老、免疫調節(jié)等藥理作用；桂枝具有鎮(zhèn)靜、抗氧化、抗炎等藥理作用；黃連具有抗腫瘤、增強免疫等藥理作用；柴胡具有免疫調節(jié)、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、保肝、保護胃黏膜及抗癌等藥理作用；丁香具有抗氧化、抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、增強免疫力等藥理作用；大黃具有免疫調控、清除氧自由基、抑菌抗炎病毒等藥理作用。本研究進一步觀察了丹芪祛瘀止痛湯對慢性萎縮性胃炎患者不良反應的影響，結果顯示，丹芪祛瘀止痛湯治療慢性萎縮性胃炎無不良反應，提示丹芪祛瘀止痛湯治療慢性萎縮性胃炎不會增加不良反應，安全性較高。

綜上所述，丹芪祛瘀止痛湯能夠有效改善慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀，加快胃黏膜血流量，能夠調節(jié)胃蛋白酶原，降低炎癥水平，修復受損的胃黏膜，逆轉黏膜萎縮，無不良反應，安全性較高，效果顯著，可在臨床應用。