趙 娜，周靈雪，楊向榮

(張家口市第一醫(yī)院婦科，河北 張家口 075000)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endomeriosis,EMs)是子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外部位發(fā)生沉積和增生的一種婦科疾病，主要癥狀為痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕等，不利于女性生殖健康[1-2]。腹腔鏡手術(shù)是治療EMs的重要手段之一，可有效清除患者病灶，且操作方便、術(shù)后恢復(fù)較快，但術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)率，引起機(jī)體輔助性T細(xì)胞(Helper T cell,Th)1/Th2細(xì)胞因子及血流動(dòng)力學(xué)等方面異常[3-4]。因此，手術(shù)后采取合適、有效的藥物治療對(duì)提高EMs患者療效和生活質(zhì)量很有必要。戈舍瑞林作為一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)在EMs術(shù)后治療中具有降低機(jī)體雌激素水平、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的作用[5]。中醫(yī)認(rèn)為EMs的發(fā)生多為血瘀所致，其治療應(yīng)側(cè)重于活血化瘀。桂枝茯苓膠囊是一種具有活血化瘀、消腫止痛功效的中成藥，適用于瘀血阻絡(luò)所致的EMs治療[6-7]。且桂枝茯苓膠囊與戈舍瑞林聯(lián)合在EMs治療中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確，為此，本研究采用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合戈舍瑞林治療EMs患者，并探討其對(duì)患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及Th1/Th2細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月至2020年10月于本院就診的192例EMs患者作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EMs的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)診斷確診者；②年齡18歲以上，簽署知情同意書者；③近3個(gè)月未使用激素類藥物者；④精神及意識(shí)正常，且治療依從性良好者；⑤既往無盆腔手術(shù)者；⑥月經(jīng)周期規(guī)律者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并盆腔炎性包塊、生殖系統(tǒng)感染者；②精神及意識(shí)障礙者；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙、急性感染性疾病、惡性腫瘤者；⑤配偶生殖功能異?；蜉斅压茏枞?、免疫性不孕者。由計(jì)算機(jī)SAS 軟件包產(chǎn)生的隨機(jī)編號(hào)將192例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各96例，其中觀察組年齡23～44歲，平均(32.05±9.52)歲；病程1～6年，平均(3.23±0.46)年；r-AFS分期[7]為Ⅰ期27例，Ⅱ期5例，Ⅲ期34例；合并不孕癥42例。對(duì)照組年齡22～45歲，平均(31.73±9.94)歲；病程1～5年，平均(3.05±0.43)年；r-AFS分期為Ⅰ期25例，Ⅱ期40例，Ⅲ期31例；合并不孕癥36例。兩組年齡、病程、r-AFS分期、合并不孕癥情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組：術(shù)后第7天給予戈舍瑞林治療，在患者腹前壁皮下部位注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，3.6 mg/次，每4周注射1次，連續(xù)注射3周。避開月經(jīng)期，每次月經(jīng)結(jié)束后3 d開始注射。

1.2.2 觀察組：術(shù)后第7天，在對(duì)照組戈舍瑞林治療基礎(chǔ)上，口服桂枝茯苓膠囊，3粒/次，3次/d，連續(xù)用藥治療3個(gè)月，經(jīng)期停服。

兩組患者均通過門診及電話形式進(jìn)行6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)率和受孕率。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效評(píng)價(jià)：治療后，參考文獻(xiàn)[9]中療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效，其中，基本治愈：臨床癥狀均消失，復(fù)查B超顯示盆腔內(nèi)無腫塊，無新病灶出現(xiàn)；顯著改善：臨床癥狀明顯改善，復(fù)查B超顯示盆腔內(nèi)腫塊基本消失，月經(jīng)周期基本正常；部分改善：部分癥狀仍出現(xiàn)，但程度減輕，復(fù)查B超顯示盆腔內(nèi)腫塊略小或無變化；無改善：上述癥狀均未見好轉(zhuǎn)，甚至加重，B超顯示盆腔內(nèi)腫塊無變化或增加。治療總有效率=(臨床治愈+顯著改善+部分改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候積分：參考文獻(xiàn)[10]中分級(jí)量化評(píng)分方法，評(píng)估兩組治療前后的腰部酸脹、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)異常、神疲乏力的中醫(yī)證候積分，按照無癥狀、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、1、2、3分。癥狀評(píng)分越低，表示癥狀越輕。③血清Th1/Th2細(xì)胞因子水平檢測(cè)：在治療前、后，收集患者清晨空腹肘靜脈血，經(jīng)離心、分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素-2(Interleukin-2,IL-2)、IL-4和干擾素-γ(Interferon-γ,INF-γ)水平，均采用雙抗體夾心法進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)品稀釋、加樣等操作。④子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：在治療前和治療后每月監(jiān)測(cè)患者的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在排卵期前采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)患者搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮期最大流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)和阻力指數(shù)(RI)，所有患者均在同一臺(tái)檢測(cè)儀器上完成。⑤性激素水平檢測(cè)：在治療前、后，采集患者外周靜脈血，使用強(qiáng)生公司全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，檢測(cè)方法為免疫發(fā)光法。⑥復(fù)發(fā)率、受孕率和不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間的復(fù)發(fā)率和受孕率，以及治療期間可能出現(xiàn)的陰道異常出血等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)和處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行兩組間t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療療效比較 見表1。治療后，觀察組的治療總有效率93.75%明顯高于對(duì)照組的81.25%(P<0.05)。

表1 兩組治療療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后，兩組腰部酸脹、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)異常和神疲乏力的中醫(yī)證候積分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組腰部酸脹、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)異常和神疲乏力的中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后性激素水平比較 見表3。治療后，兩組患者FSH、LH和E2水平均低于治療前(P<0.05)；且觀察組E2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后性激素水平比較

2.4 兩組治療前后PSV、EDV、PI、RI比較 見表4。治療后，兩組患者PSV、EDV均高于治療前(P<0.05)，PI、RI低于治療前(P<0.05)；且觀察組PSV、EDV均高于對(duì)照組(P<0.05)，PI、RI低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后PSV、EDV、PI、RI比較

2.5 兩組治療前后Th1/Th2細(xì)胞因子水平比較 見表5。治療后，兩組的血清IL-4水平較治療前更低(P<0.05)，IL-2和INF-γ則更高(P<0.05)；且觀察組血清IL-4水平低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-2和INF-γ水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后IL-2、IL-4和INF-γ水平比較

2.6 兩組復(fù)發(fā)率、受孕率、不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 隨訪6個(gè)月，觀察組患者的復(fù)發(fā)率(9例，占比9.38%)低于對(duì)照組(26例，占比27.08%)(P<0.05)，受孕率51.04%高于對(duì)照組28.13%(P<0.05)；治療期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率4.17%，與對(duì)照組8.33%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

EMs作為一種良性婦科疾病多發(fā)于育齡期女性，是造成患者慢性盆腔痛、不孕等的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)是治療EMs的有效方式，但難以實(shí)現(xiàn)徹底清除病灶，臨床治療總有效率不高[11-12]。術(shù)后常需采用激素類藥物治療，但存在不良反應(yīng)多等不足之處。EMs在中醫(yī)學(xué)上稱之為“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕癥”等，其發(fā)病與腎虛血瘀有關(guān)，因而其治療應(yīng)側(cè)重于活血化瘀[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的治療總有效率93.75%明顯高于對(duì)照組的81.25%，同時(shí)，兩組神疲乏力等各中醫(yī)證候積分和FSH、LH、E2、PI、RI均低于治療前，且觀察組的神疲乏力等各中醫(yī)證候積分和E2水平均比對(duì)照組更低，PSV、EDV比對(duì)照組更高，可見觀察組在雌激素紊亂、中醫(yī)證候、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)方面有較好的改善效果和臨床療效。子宮內(nèi)膜血流灌注與女性的妊娠率有關(guān)，PI、RI的升高可影響患者的受孕率[15]。由于腹腔鏡手術(shù)清除了患者大部分病灶，有效改善了患者臨床癥狀和體征；在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用的戈舍瑞林作為一種GnRH-a激動(dòng)劑，可通過抑制患者垂體功能在短時(shí)間內(nèi)降低體內(nèi)FSH、LH和E2水平，使患者病灶萎縮，減少患者月經(jīng)出血量和出血時(shí)間，并減輕患者痛經(jīng)程度、盆腔痛和性交痛等[16]。但對(duì)照組治療總有效率和受孕率不如觀察組高，復(fù)發(fā)率高于觀察組，主要考慮與觀察組在聯(lián)合采用了桂枝茯苓膠囊有關(guān)。EMs患者多因外邪入侵、情志內(nèi)傷、手術(shù)等因素造成機(jī)體氣血運(yùn)行失調(diào)、瘀血阻絡(luò)所致，而桂枝茯苓膠囊中桂枝辛溫，具有通血脈、消瘀血、助氣化等功效；茯苓有滲濕、健脾、寧心的功效，與桂枝共用可發(fā)揮消癥散結(jié)的作用；芍藥可養(yǎng)血活血，柔肝止痛，斂陰止汗；牡丹皮、桃仁破血祛瘀，可降低活血藥物的熱性[17]，諸藥共用可發(fā)揮活血化瘀、消癥止痛的功效，與戈舍瑞林共用起到協(xié)同促進(jìn)作用，大大減輕了患者的臨床癥狀，提高臨床總有效率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

研究指出[18]，EMs的發(fā)病與炎癥反應(yīng)和Th1/Th2穩(wěn)態(tài)失衡具有重要聯(lián)系，當(dāng)患者機(jī)體Th1和Th2失衡向Th2偏移時(shí)，可導(dǎo)致病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IL-4水平低于對(duì)照組，IL-2和INF-γ水平高于對(duì)照組，表明觀察組明顯抑制了Th1/Th2向Th2偏移，改善Th1/Th2失衡?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁有抗炎、改善機(jī)體微循環(huán)的功效；桂枝可發(fā)揮抗炎、抗病原微生物、擴(kuò)張血管等作用[19]；茯苓可抑制IL-2的產(chǎn)生，具有利尿、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用。桂枝茯苓膠囊可改善盆腔微循環(huán)、調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌，減輕炎癥部位腫脹，與戈舍瑞林聯(lián)用可共同使EMs病灶局限化[20]。同時(shí)，本研究治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，表明桂枝茯苓膠囊的使用不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性可靠。