朱美文，岳德永，曹作增，姜云達(dá)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150)

多囊卵巢綜合征是女性常見(jiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要以性腺軸失調(diào)為主，主要表現(xiàn)為生殖功能障礙、糖脂代謝異常、月經(jīng)不調(diào)等。多囊卵巢綜合征不僅影響患者的生育能力，對(duì)孕期、后代也會(huì)造成影響，典型癥狀有月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖等[1]。臨床上常用基礎(chǔ)治療聯(lián)合西藥的方式，促進(jìn)排卵、降低血清性激素，控制疾病發(fā)展，改善臨床癥狀，但是所需療程較長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)多，預(yù)期效果欠佳[2-3]。近年來(lái)隨著多囊卵巢綜合征發(fā)病率的逐年增高，中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢(shì)逐漸受到重視，且效果具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)對(duì)該病根據(jù)證候類型，可分為腎虛型、肝郁型、痰濕型、淤血型等，其中痰濕型最為常見(jiàn)[4]。目前中醫(yī)主要通過(guò)補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕的方式，緩解痤瘡、月經(jīng)量少、月經(jīng)后期等癥狀，促進(jìn)患者月經(jīng)恢復(fù)正常，效果較為理想[5]。中醫(yī)方劑加味芎歸二陳湯則可改善內(nèi)分泌失調(diào)現(xiàn)象[6]，但臨床對(duì)痰濕型多囊卵巢綜合征患者中的應(yīng)用研究報(bào)道較少?；诖?，本研究選取100例痰濕型多囊卵巢綜合征患者，探討加味芎歸二陳湯聯(lián)合西藥的效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象100例痰濕型多囊卵巢綜合征患者均選自我院，病例時(shí)間為：2019年1月至2021年1月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)卵巢發(fā)生多囊改變。中醫(yī)符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]中關(guān)于痰濕型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：月經(jīng)后期量少，閉經(jīng)，腹部肥胖或面浮肢腫；次癥：神疲乏力、心悸氣短、胸脘滿悶；舌淡苔白、舌體胖或有齒痕，脈滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷者；臨床資料完整；治療依從性佳者；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、柯氏綜合征等其他內(nèi)分泌疾病者；參加研究前6個(gè)月內(nèi)服用過(guò)性激素類藥物者；有藥物過(guò)敏史者；合并嚴(yán)重肝腎疾病或器質(zhì)性病變者；精神異?；驕贤ㄕ系K者。將入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組(n=52)及觀察組(n=48)。對(duì)照組年齡22～42歲，平均(32.43±4.36)歲；病程1～5年，平均(3.51±0.75)年。觀察組年齡23～45歲，平均(33.01±4.40)歲；病程1～6年，平均(3.63±0.86)年。本次研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均服用醋酸甲羥孕酮片，1片/次，2次/d。

1.2.1 對(duì)照組：采用西藥治療。口服鹽酸二甲雙胍緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20050699)，1片/次，1次/d。

1.2.2 觀察組：聯(lián)合給予加味芎歸二陳湯治療，藥物組成：法半夏、陳皮、澤瀉、枳實(shí)各10 g，茯苓12 g，淫羊藿12 g，膽南星5 g，大黃、川貝母各8 g，水煎，1劑/d，2次/d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療效。兩組均月經(jīng)第5天開(kāi)始服用，連續(xù)服用21 d，待月經(jīng)來(lái)潮。兩組均經(jīng)過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀消失時(shí)間：記錄兩組經(jīng)行延后、帶下量多、頭暈頭痛、喉間多痰臨床癥狀消失時(shí)間。

1.3.2 血清性激素水平：于治療前、治療后1個(gè)月采集靜脈血5 ml，離心處理，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清睪酮(T)、雙氫睪酮(DHT)和硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、催乳素(PRL)，試劑盒由南京建成生物試劑公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行。

1.3.3 卵巢、月經(jīng)情況：行B超檢查，記錄兩組卵巢體積、卵泡數(shù)目、排卵及月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.3.4 細(xì)胞因子：包括脂聯(lián)素(APN)、瘦素(LEP)、內(nèi)脂素(VF)，分別于治療前、治療后1個(gè)月，空腹采集靜脈血，離心處理，采用放射免疫法檢測(cè)APN、LEP，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)VF。

1.3.5 糖脂代謝指標(biāo)：分別于治療前、治療后1個(gè)月，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定空腹胰島素(FINS)，使用正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)檢測(cè)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，利用氧化酶法檢測(cè)脂代謝指標(biāo)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 見(jiàn)表1。經(jīng)治療，觀察組經(jīng)行延后、帶下量多、頭暈頭痛、喉間多痰臨床癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較(d)

2.2 兩組治療前后血清性激素水平比較 見(jiàn)表2。治療后，觀察組T、DHT、DHEAS、LH、FSH、PRL、SHBG指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較

2.3 兩組治療前后卵巢情況及月經(jīng)情況比較 見(jiàn)表3。治療后，觀察組月經(jīng)恢復(fù)51例，占98.08%，對(duì)照組月經(jīng)恢復(fù)40例，占83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組卵巢恢復(fù)率98.08%(51/52)高于對(duì)照組81.25%(39/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)治療，觀察組卵泡數(shù)目、卵巢體積均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后卵巢情況比較

2.4 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組APN、LEP、VF細(xì)胞因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組APN水平高于對(duì)照組(P<0.05)，LEP、VF水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后細(xì)胞因子水平比較

2.5 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG糖脂代謝指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較

3 討 論

多囊卵巢綜合征在育齡期女性中發(fā)病可致不孕不育等疾病，在中老年女性中則可能出現(xiàn)代謝功能障礙導(dǎo)致多種心血管疾病，嚴(yán)重可致子宮內(nèi)膜癌，嚴(yán)重影響患者生命健康安全及生活質(zhì)量[9]。多囊卵巢綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要跟遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)。研究稱[10]，宮內(nèi)激素環(huán)境會(huì)影響機(jī)體內(nèi)分泌狀態(tài)，發(fā)生無(wú)排卵、多囊卵巢癥狀。另外基因測(cè)定顯示[11]，胰島素受體基因缺陷可使胰島素發(fā)生嚴(yán)重抵抗，導(dǎo)致多囊卵巢綜合征發(fā)生。另外，脂肪細(xì)胞膜上特異性胰島素受體減少，敏感度降低，也可造成胰島素抵抗與高胰島素血癥，胰島素水平升高，造成機(jī)體過(guò)量分泌雄激素，引發(fā)多囊卵巢綜合征。因多卵巢綜合征發(fā)病具有多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性特質(zhì)，故治療較為棘手，成為臨床治療中的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。多囊卵巢綜合征臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥有流產(chǎn)、糖尿病、冠心病、高血壓等，影響了患者的正常生活，需要給予針對(duì)性治療[12]。目前西醫(yī)主要通過(guò)加快機(jī)體排卵，降低激素水平來(lái)治療，多囊卵巢綜合征患者多數(shù)伴有肥胖存在，而二甲雙胍作為一種常用降糖藥物，可降低胰島素抵抗程度，提高胰島素的敏感性，達(dá)到治療疾病的效果[13-14]。但西藥治療周期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，且不能徹底治愈疾病，治療效果受到了限制。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將多囊卵巢綜合征歸屬于“不孕癥”“閉經(jīng)”范疇，病因通常認(rèn)為是“腎虛為本，痰濕內(nèi)盛為標(biāo)”，先天不足、后天受損造成的腎氣虛損為該病的基本病因，素體腎虛導(dǎo)致氣化失司，水濕不運(yùn)，凝聚成痰，氣血阻滯，阻礙經(jīng)血下行，造成月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀[15-16]。所以痰濕型多囊卵巢綜合征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)相夾的疾病，在治療過(guò)程中，需補(bǔ)腎、化痰。加味芎歸二陳湯出自《丹溪心法》，主要用于痰濕引起的月經(jīng)不調(diào)，方中法半夏味辛，性溫，具有燥濕化痰的功效，是主“痰濕”的主藥；陳皮理氣燥濕，與法半夏合用，可提高化痰的效果；茯苓健脾利濕；枳實(shí)可化痰消積，與陳皮合用可調(diào)節(jié)氣機(jī)；膽南星苦涼，可燥濕化痰、清熱；大黃有活血化瘀的功效；川貝母潤(rùn)肺止咳、化痰散結(jié)；澤瀉性寒，與茯苓配伍，能達(dá)到利水的效果；淫羊藿除濕、補(bǔ)腎，與以上諸藥聯(lián)合使用，可化痰、補(bǔ)腎，提高治療效果[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明[18]，加味芎歸二陳湯具有腸胃平滑肌蠕動(dòng)呈雙向調(diào)節(jié)、抑制支氣管平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗心肌缺血、降血脂等作用。本研究中，觀察組臨床癥狀改善時(shí)間短于對(duì)照組，且觀察組HbA1c、FINS等糖脂代謝指標(biāo)低于對(duì)照組，說(shuō)明加味芎歸二陳湯聯(lián)合西藥在痰濕型多囊卵巢綜合征中，效果良好。劉婷等[19]認(rèn)為加味芎歸二陳湯，對(duì)腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征患者，可改善內(nèi)分泌指標(biāo)，效果較為理想，與本研究相似，證實(shí)其臨床有效性。

研究稱[20]，腎上腺可分泌DHEAS，卵巢分泌T，痰濕型多囊卵巢綜合征患者內(nèi)分泌功能紊亂，機(jī)體內(nèi)LH水平過(guò)高，卵巢分泌的抑制素過(guò)量，導(dǎo)致卵巢功能發(fā)生障礙，而患者體內(nèi)的高胰島素可抑制肝臟合成SHBG，T在酶的輔助作用下可轉(zhuǎn)化為DHT，進(jìn)而促進(jìn)毛發(fā)的生長(zhǎng)。有研究表明[21]，利用中藥方劑進(jìn)行補(bǔ)腎化痰，能夠改變機(jī)體的多囊性，改善卵巢局部異常內(nèi)分泌狀態(tài)，降低激素水平，改善T、DHT、DHEAS、LH等激素水平。而診斷痰濕型多囊卵巢綜合征的重要指標(biāo)為卵巢的體積與數(shù)量，病發(fā)時(shí)卵巢體積會(huì)增加，卵泡數(shù)量增多，且伴有無(wú)排卵或排卵少等癥狀，本研究中觀察組治療后卵泡數(shù)目、卵巢體積低于對(duì)照組，說(shuō)明加味芎歸二陳湯可改善患者卵巢異常癥狀。LEP是由脂肪細(xì)胞分泌的蛋白，與瘦素受體LEP相結(jié)合，調(diào)節(jié)側(cè)鏈裂解酶等mRNA的表達(dá)，從而參與調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞，而痰濕型多囊卵巢綜合征患者LEP水平波動(dòng)較大，且不呈現(xiàn)規(guī)律性。APN是一種內(nèi)源性生物多肽，由脂肪細(xì)胞分泌，能夠影響機(jī)體的脂代謝、糖代謝，加快脂肪燃燒的速度，降低患者體內(nèi)的脂肪水平。而VF在肝臟、肌肉等內(nèi)臟脂肪細(xì)胞中，特異性表達(dá)較高，與內(nèi)臟脂肪組織mRNA表達(dá)密切相關(guān)。加味芎歸二陳湯可化痰祛濕，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)代謝紊亂，標(biāo)本兼顧，疏通氣血，使經(jīng)血下行，從而改善APN、LEP等細(xì)胞因子水平，表4中觀察組APN水平高于對(duì)照組，LEP、VF水平低于對(duì)照組證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，王德軍等[22]研究中，采用加味二陳湯治療腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征，發(fā)現(xiàn)通過(guò)治療，LEP、VF水平降低，APN水平升高，也證實(shí)了加味二陳湯可改善痰濕型多囊卵巢綜合征患者的細(xì)胞因子水平。HOMA-IR與痰濕型多囊卵巢綜合征發(fā)生密切相關(guān)，患者體內(nèi)胰島B細(xì)胞發(fā)生代償反應(yīng)，使胰島素分泌加快，影響糖代謝；另外還會(huì)引起肝臟分泌極低密度脂蛋白-膽固醇，使機(jī)體內(nèi)TG、TC含量升高，造成機(jī)體糖脂代謝異常。而加味芎歸二陳湯通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的糖脂代謝，從而改善HbA1c、FINS等糖脂代謝指標(biāo)。當(dāng)患者糖脂代謝保持平衡，內(nèi)分泌失調(diào)得到改善，疾病恢復(fù)速度自然加快。

綜上所述，加味芎歸二陳湯聯(lián)合西藥治療痰濕型多囊卵巢綜合征可有效促進(jìn)臨床癥狀改善，調(diào)節(jié)血清性激素水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌平衡，降低糖脂代謝水平。但本文研究樣本數(shù)量有限、單一中心研究，未對(duì)納入樣本進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，日后應(yīng)進(jìn)一步研究，以便更好指導(dǎo)臨床。