吳小園 杜傳策 翁莉萍 吳桂華 朱振興

1.江西省贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000；3.江西省贛州市人民醫(yī)院老年病科，江西贛州 341000

我國(guó)腦癱患兒較多，其康復(fù)治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)較高。大部分腦癱患兒受醫(yī)院設(shè)備、場(chǎng)所等限制，同時(shí)也受到費(fèi)用問題、交通以及家長(zhǎng)觀念投入時(shí)間精力等客觀條件的限制，在醫(yī)院接受治療時(shí)間不足，或接受了醫(yī)院治療，出院后未繼續(xù)康復(fù)治療，使治療停止或延緩，嚴(yán)重影響康復(fù)治療的療效[1]。如何能夠使患兒在出院后仍然能夠得到延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)， 病情控制效果能夠得以保持，患兒轉(zhuǎn)歸更加理想，已經(jīng)成為近年來相關(guān)領(lǐng)域研究的一個(gè)重點(diǎn)， 同時(shí)也是護(hù)理服務(wù)工作所面臨的一項(xiàng)嚴(yán)峻課題和巨大挑戰(zhàn)。 隨著相關(guān)研究的不斷深入，延伸康復(fù)理念在該類患兒的護(hù)理工作中被廣泛應(yīng)用。本研究旨在探討腦癱患兒在出院后家庭康復(fù)期間接受延伸康復(fù)干預(yù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年12月至2020年12月在江西省贛州市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的200 例腦癱疾病患兒，根據(jù)出院后康復(fù)干預(yù)方式的不同將其分為對(duì)照組（100 例）和觀察組（100 例）。 對(duì)照組中，男53 例，女47 例；年齡9 個(gè)月～6 歲，平均（2.3±0.7）歲；腦癱病史1～38 個(gè)月，平均（7.1±0.6）個(gè)月；早產(chǎn)兒34 例，足月產(chǎn)兒66 例；自然分娩59 例，剖宮產(chǎn)41 例；胎齡35～43 周，平均（39.6±1.3）周；腦癱痙攣性48 例，運(yùn)動(dòng)遲緩型35例，混合型17 例；家屬年齡19～38 歲，平均（26.4±0.8）歲；本科學(xué)歷者47 例，本科以上學(xué)歷者21 例，本科以下學(xué)歷者32 例。觀察組中，男56 例，女44 例；年齡11 個(gè)月～6 歲，平均（2.2±0.5）歲；腦癱病史1～34 個(gè)月，平均（7.3±0.9）個(gè)月；早產(chǎn)兒31 例，足月產(chǎn)兒69例；自然分娩62 例，剖宮產(chǎn)38 例；胎齡35～43 周，平均（39.4±1.2）周；腦癱痙攣性46 例，運(yùn)動(dòng)遲緩型33 例，混合型21 例；家屬年齡19～36 歲，平均（26.2±0.5）歲；本科學(xué)歷者49 例，本科以上學(xué)歷者24 例，本科以下學(xué)歷者27 例。兩組患兒及家屬的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)江西省贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①固定姿勢(shì)往往是由于腦損傷使肌張力異常所致，如角弓反張、蛙位、倒U 字形姿勢(shì)等，在出生后1 個(gè)月就可見到。 給嬰兒穿衣服很難將手臂插入衣袖中，仰臥位時(shí)雙下肢伸直，兩腿交叉呈剪刀狀；換尿布時(shí)難于將大腿外展；洗澡時(shí)不易將拳頭掰開；當(dāng)下肢剛觸及浴盆或水時(shí)，全身即僵硬呈角弓反張狀。 ②頭圍異常，頭圍是腦的形態(tài)發(fā)育的客觀指標(biāo)，腦損傷兒往往有頭圍異常。③身體扭轉(zhuǎn)，3～4 個(gè)月的嬰兒如有身體扭轉(zhuǎn)，往往提示錐體外系損傷。 ④頭不穩(wěn)定，如3～4個(gè)月俯臥不能抬頭或坐位時(shí)頭不能豎直，往往是腦損傷的重要標(biāo)志。 ⑤扶站時(shí)尖足、剪刀步。 同時(shí)具備滿足①、②、③、④和⑤具備其中一項(xiàng)，排除進(jìn)行性疾病所致中樞性運(yùn)動(dòng)障礙， 可診斷為腦癱。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①病情符合診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②家屬同意參與研究；③病情穩(wěn)定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他合并癥；②病情危重；③存在治療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 取4 ml 腦苷肌肽（吉林四環(huán)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20200912），加入300 ml 質(zhì)量濃度為0.05 g/ml 的葡萄糖溶液稀釋，靜脈滴注，1 次/d；聯(lián)合頭部低頻電刺激治療，選擇贛州市人民醫(yī)院現(xiàn)有的腦循環(huán)功能治療儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)KJ-3000B1 型），頻率50 Hz，最大輸出電流不超過30 mA，最大輸出電壓不超過35 V。 取患兒雙側(cè)乳突穴，放置刺激電極并固定，刺激參數(shù)設(shè)置為模式3，30 min/次，1 次/d，連續(xù)治療20 d，休息10 d，然后進(jìn)入下1 個(gè)療程。 連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組出院后以傳統(tǒng)方法進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，為給腦癱出院患兒行相關(guān)健康宣教，宣教相對(duì)分散，只是電話隨訪，未行家庭訪視，對(duì)患兒在家中的變化未再行評(píng)估，缺乏延續(xù)性，醫(yī)院和家庭的康復(fù)未形成一個(gè)整體。觀察組出院后以延伸康復(fù)干預(yù)模式進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，建立醫(yī)護(hù)技延伸干預(yù)小組，建立腦癱出院患兒健康檔案并進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性地制訂出院康復(fù)方案，加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育，指導(dǎo)培訓(xùn)，通過延伸康復(fù)干預(yù)，著眼于解決出院后家庭康復(fù)問題。 每周采取電話隨訪、家庭訪視、來院訪視等形式指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握正確的鍛煉方法，了解患兒情況，檢查康復(fù)方案執(zhí)行情況，反復(fù)進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)功能鍛煉?；純航?jīng)過一個(gè)時(shí)期的治療后運(yùn)動(dòng)，根據(jù)智力等功能的改善情況了解治療的有效性，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂出更符合患兒當(dāng)前需要的康復(fù)方案， 對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行新的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。干預(yù)內(nèi)容主要包括物理訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、推拿治療、中藥浴、音樂治療等。 兩組患兒均干預(yù)3 個(gè)月。 與治療方案同步進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（gross motor function measure，GMFM）和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（fine motion function measure，F(xiàn)MFM）進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分為120 分，分?jǐn)?shù)越高說明患兒的運(yùn)動(dòng)功能越理想[3]。

1.3.2 智力評(píng)分 采用智力發(fā)育指數(shù)（mentality development index，MDI）和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI）評(píng)價(jià)智力水平，最高分為120 分，分?jǐn)?shù)越高則患兒的智力水平越高[4]。

1.3.3 病情控制總有效率 顯效： 腦癱癥狀基本消失，GMGF 和FMFM 量表評(píng)分改善幅度≥80%； 有效：腦癱癥狀減輕，50%＜GMGF 和FMFM 評(píng)分改善幅度＜80%；無效：腦癱癥狀未減輕，GMGF 和FMFM 評(píng)分改善幅度＜50%，或病情進(jìn)一步惡化[5]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 家屬對(duì)出院后康復(fù)干預(yù)模式的滿意度 在干預(yù)方案實(shí)施半年后，采用醫(yī)院自擬問卷對(duì)家屬滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，采取不記名打分形式，問卷滿分為100分?！?0 分滿意，60 分≤評(píng)分＜80 分為基本滿意，＜60 分不滿意。 其Cronbach′s α 系數(shù)為0.98，有效回收率為100%。滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能和智力相關(guān)評(píng)分的比較

兩組患兒干預(yù)前的GMFM 和FMFM 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、MDI 和PDI 智力水平評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患兒干預(yù)后的GMFM 和FMFM 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、MDI 和PDI 智力水平評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組干預(yù)后的GMFM和FMFM運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、MDI 和PDI 智力水平評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能和智力相關(guān)評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患兒干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能和智力相關(guān)評(píng)分的比較（分，±s）

注 MDI：智力發(fā)育指數(shù)；PDI：心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)；GMFM：粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表；FMFM：精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

組別 MDI PDI FMFM GMFM對(duì)照組（n=100）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=100）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值84.62±8.95 96.73±11.50 21.295＜0.05 84.72±6.94 92.95±8.71 17.627＜0.05 79.35±3.62 96.82±4.70 18.534＜0.05 147.26±8.58 164.13±10.38 26.996＜0.05 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值84.91±7.64 105.07±12.38 30.493＜0.05 0.695＞0.05 18.224＜0.05 85.29±7.64 110.37±7.20 33.859＜0.05 0.760＞0.05 26.520＜0.05 78.90±5.13 110.46±5.29 31.209＜0.05 0.675＞0.05 13.753＜0.05 147.49±7.81 182.11±11.75 34.783＜0.05 0.832＞0.05 28.724＜0.05

2.2 兩組患兒治療總有效率的比較

觀察組的病情控制總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療總有效率的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒家屬對(duì)干預(yù)模式滿意度的比較

觀察組家屬對(duì)干預(yù)模式的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒家屬對(duì)干預(yù)模式滿意度的比較[n（%）]

3 討論

在對(duì)腦癱患兒進(jìn)行治療的過程中，家庭康復(fù)是其中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，很多患兒在醫(yī)院接受治療期間能夠達(dá)到理想的效果，但回家之后癥狀又會(huì)再一次出現(xiàn)，甚至還會(huì)進(jìn)一步加重[6]，導(dǎo)致病情發(fā)生反復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于未進(jìn)行科學(xué)的家庭康復(fù)干預(yù)性治療。腦癱患兒的康復(fù)治療通常需要經(jīng)歷一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程，因此家長(zhǎng)的配合和參與也發(fā)揮著非常重要的作用，家長(zhǎng)的積極參與可以使患兒更愿意配合，保證在日常生活中能夠得到長(zhǎng)期、系統(tǒng)、合理、有效的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，從而取得較為顯著的干預(yù)效果[7-8]。腦癱患兒的長(zhǎng)期康復(fù)干預(yù)過程中需要耗費(fèi)的資源較大，對(duì)于其家庭乃至全社會(huì)都是一個(gè)較為沉重的負(fù)擔(dān)。家庭康復(fù)作為經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)模式的一種類型，能夠?yàn)槟X癱患兒，特別是家庭經(jīng)濟(jì)較為困難的患兒帶來極大便利。由于家庭康復(fù)過程中患兒已經(jīng)脫離了醫(yī)院，沒有專業(yè)人員對(duì)其病情的變化和康復(fù)過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 因此訓(xùn)練不科學(xué)、時(shí)間過長(zhǎng)、強(qiáng)度不當(dāng)?shù)缺锥顺霈F(xiàn)的可能性較大[9-10]。 延伸康復(fù)干預(yù)可以不斷強(qiáng)化患兒及家屬對(duì)家庭康復(fù)的認(rèn)識(shí)，提高其執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性，增強(qiáng)完成訓(xùn)練的主動(dòng)性，以便及時(shí)治療，減少后遺癥的發(fā)生[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，出院后以延伸康復(fù)干預(yù)模式進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的觀察組患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于出院后以傳統(tǒng)方法進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 此外，觀察組干預(yù)后的運(yùn)動(dòng)功能和智力相關(guān)評(píng)分、病情控制總有效率等相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 充分說明腦癱患兒在出院后家庭康復(fù)期間接受延伸康復(fù)干預(yù)的必要性和有效性。今后臨床中可以將該模式作為腦癱患兒護(hù)理的常規(guī)模式應(yīng)用，使患兒的轉(zhuǎn)歸更為理想。

綜上所述，腦癱患兒在出院后的家庭康復(fù)期間接受延伸康復(fù)干預(yù)可以減少不良事件的發(fā)生，大幅度改善運(yùn)動(dòng)能力和智力水平，使康復(fù)干預(yù)效果及家長(zhǎng)滿意度得到同步提升。