喻蓉艷 段甜甜 張 芳 康飛飛 胡奕婷 羅瑞霞 張莉華

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科，江西南昌 330006

急性腦梗死是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病，臨床研究指出[1-2]，顱內(nèi)及頸部大動脈發(fā)生粥樣硬化性病變，導(dǎo)致血栓形成阻塞血管，致使局部腦組織缺血缺氧發(fā)生壞死是引發(fā)該疾病的主要原因。對于急性腦梗死患者，及時(shí)予以有效的治療，是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床上主要通過動脈溶栓術(shù)對急性腦梗死患者進(jìn)行急救，能夠取得較好的效果。同時(shí)，術(shù)后給予患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)可進(jìn)一步促進(jìn)其機(jī)體功能恢復(fù)，有利于改善患者預(yù)后，提高其自理能力及生活質(zhì)量。 美國護(hù)理學(xué)家Orem 認(rèn)為人患病后應(yīng)通過調(diào)整自理方法、學(xué)習(xí)和掌握新的自理技巧等途徑，構(gòu)建新型生活方式， 從而使自身的自理需求得到充分滿足[3]。20 世紀(jì)70年代初Orem 在該理論基礎(chǔ)上提出了自理模式，目前已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[4]。基于此，本研究選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的96 例急性腦梗死行動脈溶栓術(shù)后患者作為研究對象，探討Orem 自護(hù)理論在急性腦梗死動脈溶栓術(shù)后患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的96 例急性腦梗死行動脈溶栓術(shù)后患者作為研究對象，采用隨機(jī)擲骰子分組法將患者分為對照組和研究組，每組各48 例。 對照組中，男26 例，女22 例；年齡49～78 歲，平均（64.24±3.72）歲；發(fā)病至溶栓治療時(shí)間1～6 h，平均（3.82±0.74）h。 研究組中，男27 例，女21 例；年齡47～79 歲，平均（64.97±3.86）歲；發(fā)病至溶栓治療時(shí)間1～6 h，平均（3.75±0.78）h。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，所有患者或其直系親屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者的臨床診斷為急性腦梗死[5]；②患者均行動脈溶栓術(shù)治療；③患者年齡18～80 歲；④患者發(fā)病時(shí)間9 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有出血性腦血管病史者；②卒中時(shí)伴發(fā)癲癇者；③過去10 d 內(nèi)有大型手術(shù)者；④合并出血性疾病者；⑤合并精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受動脈溶栓治療：局部麻醉后采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈行全腦血管造影，之后于閉塞動脈中超選擇插入導(dǎo)管，注入尿激酶進(jìn)行溶栓治療。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療，密切監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征變化，對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者合合理飲食，定時(shí)打掃病房。 按照以上護(hù)理措施連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

研究組在以上常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用Orem 自護(hù)理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：①術(shù)后早期完全補(bǔ)償護(hù)理。 對于術(shù)后意識昏迷、生命體征不穩(wěn)定患者給予其完全補(bǔ)償護(hù)理。密切監(jiān)測患者病情，定時(shí)清理患者口腔分泌物，并幫助患者翻身，避免引發(fā)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，妥善固定各種導(dǎo)管，使其保持通暢，合理擺放患者肢體，按摩患肢肌肉，屈伸、旋轉(zhuǎn)患肢關(guān)節(jié)，做好安全防護(hù)；②術(shù)后康復(fù)期部分補(bǔ)償護(hù)理。對于病情穩(wěn)定，但無法完全自理的患者給予部分補(bǔ)償護(hù)理，即根據(jù)患者實(shí)際情況引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者利用自己的力量進(jìn)行恢復(fù)鍛煉， 護(hù)理人員在此過程中給予患者適當(dāng)?shù)膸椭椭С?；③術(shù)后輔助教育護(hù)理。 急性腦梗死患者面對突然發(fā)生的疾病以及偏癱的肢體很容易產(chǎn)生恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，針對這類患者護(hù)理人員應(yīng)換位思考，鼓勵(lì)患者進(jìn)行情緒的傾訴與發(fā)泄， 并及時(shí)予以鼓勵(lì)和安慰，幫助其樹立康復(fù)信心。另外，指導(dǎo)患者對康復(fù)過程及相應(yīng)的護(hù)理工作加以正確的認(rèn)識，既要克服消極情緒，又要避免急于求成，提高患者依從性與配合度。此外，還可通過聊天、聽音樂等方式分散患者注意力，引導(dǎo)其保持良好的心態(tài)。 按照以上護(hù)理措施連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的昏迷情況、 神經(jīng)功能受損情況、日常生活自理能力。 ①兩組患者溶栓前及溶栓后3、7、14 d 的昏迷情況使用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[6]進(jìn)行評估，該量表共包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)及非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)三個(gè)維度，總分為15分，≤8 分表示患者昏迷，且GCS 得分越低說明患者昏迷程度越深；②兩組患者溶栓前及溶栓后24 h、14 d 的神經(jīng)功能受損情況使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]進(jìn)行評估，該量表共包括意識、面癱、視野等11 個(gè)維度，總分42 分，NIHSS 得分越高表示患者的神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重； ③兩組患者溶栓前及溶栓后7、14 d的日常生活自理能力使用Barther 指數(shù)（Barthel index，BI）[8]評定量表進(jìn)行評估，該量表共包括進(jìn)食、如廁、洗澡等10 個(gè)維度， 總分100 分，BI 得分越高表示患者的日常生活自理能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理， 計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性且兩組方差齊的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)整體比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間兩兩比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓前后GCS 評分的比較

溶栓前，兩組患者的GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；溶栓后3、7、14 d，研究組患者的GCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組內(nèi)整體分析，兩組患者溶栓前后各時(shí)間的GCS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，兩組患者溶栓后3、7、14 d 的GCS 評分均高于本組溶栓前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者溶栓前后GCS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者溶栓前后GCS 評分的比較（分，±s）

注 與本組溶栓前比較，aP<0.05；GCS：格拉斯哥昏迷量表

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后3 d 溶栓后7 d 溶栓后14 d F 值 P 值研究組對照組t 值P 值48 48 5.24±1.37 5.76±1.43 1.120 0.266 8.65±1.96a 7.23±1.77a 3.725<0.001 11.63±2.76a 9.38±2.18a 4.432<0.001 14.03±0.67a 12.24±1.32a 8.378<0.001 201.157 214.030<0.001<0.001

2.2 兩組患者溶栓前后NIHSS 評分的比較

溶栓前，兩組患者的NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；溶栓后24 h、14 d，研究組患者的NIHSS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組內(nèi)整體分析， 兩組患者溶栓前后各時(shí)間的NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，兩組患者溶栓后24 h、14 d 的NIHSS 評分均低于本組溶栓前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者溶栓前后NIHSS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者溶栓前后NIHSS 評分的比較（分，±s）

注 與本組溶栓前比較，aP<0.05；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后24 h 溶栓后14 d F 值 P 值研究組對照組t 值P 值48 48 36.48±3.64 35.97±3.70 0.681 0.498 23.25±3.81a 27.89±3.95a 5.858<0.001 8.21±2.14a 11.86±2.85a 7.095<0.001 890.709 579.579<0.001<0.001

2.3 兩組患者溶栓前后BI 評分的比較

溶栓前，兩組患者的BI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；溶栓后7、14 d，研究組患者的BI 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組內(nèi)整體分析，兩組患者溶栓前后各時(shí)間的BI 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，兩組患者溶栓后7、14 d 的BI 評分均高于本組溶栓前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者溶栓前后BI 評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者溶栓前后BI 評分的比較（分，±s）

注 與本組溶栓前比較，aP<0.05；BI：Barther 指數(shù)

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后7 d 溶栓后14 d F 值 P 值研究組對照組t 值P 值48 48 52.47±4.32 53.48±4.83 1.080 0.283 76.32±6.14a 73.21±6.76a 2.359 0.020 90.32±5.12a 87.44±5.58a 2.635 0.010 444.606 418.130<0.001<0.001

3 討論

急性腦梗死發(fā)作后雖然會對患者的中樞神經(jīng)元造成永久性損傷，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及功能可在一定程度上重塑，因此術(shù)后及時(shí)給予患者針對性的護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者肢體、語言功能障礙癥狀，從而改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，溶栓后3、7、14 d，研究組患者的GCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；溶栓后24 h、14 d， 研究組患者的NIHSS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；溶栓后7、14 d，研究組患者的BI 評分均高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示應(yīng)用Orem 自護(hù)理對患者的昏迷癥狀、神經(jīng)功能受損情況均具有明顯改善作用，可有效提高患者的生活自理能力。分析原因主要是在動脈溶栓術(shù)后給予急性腦梗死患者基于Orem 自護(hù)理論的護(hù)理干預(yù)，將患者術(shù)后恢復(fù)期分為早期完全補(bǔ)償護(hù)理等不同階段[9-11]，可使護(hù)理措施更具針對性，充分滿足患者不同康復(fù)階段的護(hù)理需求，有利于提高患者的依從性，同時(shí)通過幫助患者及時(shí)調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)其治療信心，能夠使其更加積極、主動的配合臨床護(hù)理工作，從而使各項(xiàng)護(hù)理措施能夠得以貫徹落實(shí)，充分發(fā)揮出護(hù)理工作的作用。鄢琳等[12-13]在研究中將60 例腦中風(fēng)偏癱患者分為對照組（30 例，采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理）與觀察組（30 例，采用Orem 自護(hù)理論貫穿于常規(guī)護(hù)理），結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組的BI 評分及自護(hù)能力評分高于對照組（P<0.05）。 李林艷等[14-15]在研究中將80 例腦卒中患者分為對照組（40 例，采用傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理）與觀察組（40 例，采用Orem 自護(hù)護(hù)理），結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組的BI 評分高于對照組（P<0.05）。這與本研究結(jié)果相一致。另外，護(hù)理人員需要注意在應(yīng)用Orem 自護(hù)理論時(shí)， 應(yīng)具備階段性護(hù)理意識，靈活運(yùn)用不同的護(hù)理措施，給予其個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，從而加快患者身體功能恢復(fù)，提高患者生活自理能力。此外，本研究所納入的病例較少，且研究時(shí)間有限，因此研究結(jié)果缺乏足夠的代表性，未來還需要納入更多的病例，延長研究時(shí)間，從而使研究結(jié)果更具深度和代表性。

綜上所述，在急性腦梗死動脈溶栓術(shù)后患者護(hù)理中應(yīng)用Orem 自護(hù)理論，可促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于改善患者昏迷癥狀， 提升患者日常生活能力，值得推廣應(yīng)用。