桂 敏 陳敬芳 鄧國(guó)防 曾谷清

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001；2.國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 深圳市第三人民醫(yī)院三甲辦，廣東深圳 518112；3.國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 深圳市第三人民醫(yī)院肺病二科，廣東深圳 518112

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種傳染性疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康[1]。 2019年，全球估計(jì)有1000 萬(wàn)人罹患結(jié)核病，新增約46.5 萬(wàn)人罹患利福平耐藥結(jié)核病，其中78%患有耐多藥結(jié)核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）[2]。 抗結(jié)核藥的使用不僅能挽救患者的生命，而且能防止耐多藥結(jié)核病的發(fā)生，起到阻止結(jié)核傳播流行的作用[3]。服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑的一致性程度[4]。耐多藥結(jié)核病具有療程長(zhǎng)、費(fèi)用高、療效差、死亡率高等特征，服藥依從性不良行為嚴(yán)重影響耐多藥結(jié)核病的治療效果，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[5]。在聯(lián)合使用抗結(jié)核藥過(guò)程中，隨著抗結(jié)核藥的不規(guī)范使用，耐多藥結(jié)核病也不斷增加[6]。 因而提高患者服藥依從性有利于提高結(jié)核病患者治愈率，減少疾病社會(huì)傳播。 然而肺結(jié)核本身具有傳染性，且經(jīng)呼吸道傳播，患者一旦患上此病，很容易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，擔(dān)心被別人知道而遭受歧視，尤其是未婚患者，擔(dān)心失去愛(ài)情，不能正視疾病，背著別人用藥，往往出現(xiàn)漏服藥行為，導(dǎo)致服藥依從性降低[5]。通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，患者是否擔(dān)心受歧視、對(duì)治愈有無(wú)信心、自身的壓力來(lái)源及對(duì)治療是否重視的患者之間的復(fù)查依從性有顯著性差異[7]。因此，本研究旨在分析耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性現(xiàn)狀，了解患者焦慮/抑郁與服藥依從性的相關(guān)性， 為耐多藥結(jié)核病治療的健康宣教提供參考資料，為改善患者的服藥依從性、心理健康等方面提供參考依據(jù)，以便今后實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年5月在深圳市第三人民醫(yī)院就診、 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的91 例耐多藥結(jié)核病患者作為研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，一般資料見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為耐多藥結(jié)核病患者；②能理解及配合完成問(wèn)卷填寫(xiě)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性器質(zhì)性疾病者；②有精神障礙或智力障礙者。 所有患者均對(duì)本研究知情，且均已簽署知情同意書(shū)。 本研究經(jīng)學(xué)校醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 診斷依據(jù)：肺結(jié)核診斷參照《傳染病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]；耐藥性診斷參照WHO 頒布的《耐藥檢測(cè)指南》[9]。

表1 患者一般資料情況（n=91）

1.2 方法

在耐多藥結(jié)核病患者門診或住院部就診時(shí)，與患者面對(duì)面交談，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)充分解釋和說(shuō)明研究的目的和意義，患者同意并自愿簽署知情同意書(shū)后，在現(xiàn)場(chǎng)完成調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回，研究者進(jìn)行問(wèn)卷質(zhì)量審核，及時(shí)補(bǔ)充遺漏信息。本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷91 份，回收有效問(wèn)卷91 份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究調(diào)查工具為調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷共包含三個(gè)部分的內(nèi)容：①一般資料。 參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺結(jié)核患者服藥依從性的調(diào)查項(xiàng)目和護(hù)理社會(huì)學(xué)“不遵醫(yī)行為的原因”，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，由研究者自行設(shè)計(jì)的較為完整的一般資料調(diào)查表，包括患者性別、教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、治療類型等。 調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach′a 為0.79，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷91 份，回收有效問(wèn)卷91 份，有效回收率為100%。②Morisky 用藥依從性量表（Morisky medication adherence scales-8，MMAS-8）[10]。 使用MMAS-8 對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的服藥依從性進(jìn)行評(píng)分。該量表從研究者測(cè)量依從性的目的構(gòu)建， 限于患者服藥依從性的測(cè)量， 其條目組成與某特定的疾病或藥物的關(guān)聯(lián)性不大，是一種普適性的服藥依從性測(cè)量量表。 該量表共有8 個(gè)題目：1～7 題（除第5 題為反向計(jì)分外）為二分類，“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)1 分；第8 題采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，“從來(lái)不”計(jì)1 分、“偶爾”計(jì)0.75 分、“有時(shí)”計(jì)0.5 分、“經(jīng)?！庇?jì)0.25 分、“所有時(shí)間”計(jì)0 分。量表滿分為8 分，得分越高說(shuō)明依從性越好。 得分8 分者為服藥依從性好，得分6～＜8 分者為服藥依從性中等，得分＜6 分者為服藥依從性差。 ③醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[11]。 使用醫(yī)院焦慮抑郁量表測(cè)評(píng)耐多藥結(jié)核病患者的焦慮/抑郁狀況。 該量表包括焦慮（anxiety，A）和抑郁（depression，D）2 個(gè)亞量表，分別針對(duì)焦慮和抑郁問(wèn)題各7 道題，共14 道題。焦慮（HADS-A）的條目為1、3、5、7、9、11 和13 題，抑郁（HADS-D）的條目為2、4、6、8、10、12 和14 題， 每道題目分別有1、2、3、4 四個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3 分。 HADS-A 和HADS-D 總分范圍均為0～21 分， 得分越高提示焦慮/抑郁癥狀越明顯。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)為0～7 分為無(wú)癥狀；＞7～10 分為可疑癥狀；＞10～21 分為肯定存在癥狀。

根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表測(cè)評(píng)結(jié)果將耐多藥結(jié)核病患者分成焦慮/抑郁無(wú)癥狀、可疑癥狀、肯定存在癥狀三組，再比較三組患者服藥依從性情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析及LSD 法分析；采用Pearson 線性相關(guān)分別分析患者焦慮/抑郁得分與服藥依從性得分的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 91 例患者服藥依從性、焦慮、抑郁得分情況

91 例耐多藥結(jié)核病患者的服藥依從性、焦慮、抑郁得分情況中，服藥依從性差的占比（46.1%）最高；肯定存在焦慮癥狀的占比（38.5%）最高；肯定存在抑郁癥狀的占比（52.7%）最高（表2）。

表2 患者服藥依從性、焦慮、抑郁得分情況

2.2 三組不同焦慮/抑郁狀況的患者服藥依從性得分的比較

三組不同焦慮狀況患者依從性得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,兩兩之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組不同抑郁狀況患者依從性得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、4）。

表3 不同焦慮狀況患者服藥依從性的比較

表4 不同抑郁狀況患者服藥依從性的比較

2.3 不同患者焦慮/抑郁得分與服藥依從性得分的相關(guān)性分析

Pearson 線性相關(guān)分析結(jié)果顯示， 耐多藥結(jié)核病患者焦慮狀況得分與服藥依從性得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.785，P＜0.05）；抑郁狀況得分與服藥依從性得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.930，P＜0.05）。

3 討論

耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性不佳。 本研究91例患者中服藥依從性差者有42 例（46.1%），服藥依從性中等者有37 例（40.7%）。 袁偉等[12]對(duì)112 例耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行了用藥依從性調(diào)查，研究結(jié)果報(bào)告顯示112 例患者對(duì)藥物治療的依從性很低；錢林美[13]對(duì)140 例耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，其中依從性好者55 例（39%），依從性差者85 例（61%），發(fā)現(xiàn)其服藥依從性較差，而本研究結(jié)果與其相近。 結(jié)核病患者規(guī)律服藥對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸、 治愈有極大的意義[14]。 耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性低的可能原因是缺乏結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)、嚴(yán)重的負(fù)性情緒嚴(yán)重、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等[13，15-16]。 不難發(fā)現(xiàn)，由于肺結(jié)核特殊的傳播途徑，很多患者及家屬帶有偏見(jiàn)，傳統(tǒng)的社會(huì)觀念使得患者存在病恥感，且耐多藥結(jié)核病治療周期長(zhǎng)等原因，致使我國(guó)耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性較差。

焦慮/抑郁狀況越嚴(yán)重的耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性越差。 本研究結(jié)果顯示，耐多藥結(jié)核病患者用藥依從性得分與焦慮及抑郁得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），即服藥依從性得分越低（服藥依從性越差），焦慮/抑郁狀況得分越高（焦慮/抑郁癥狀越明顯）。在賈芮[17]針對(duì)冠心病患者的一項(xiàng)研究中顯示，隨著冠心病患者焦慮抑郁程度的加重， 其用藥依從性呈進(jìn)行性下降，二者呈負(fù)相關(guān)。 國(guó)外相關(guān)研究也證實(shí)[18]焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒對(duì)患者服藥依從性具有明顯的影響作用。分析原因可能是焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒使得肺結(jié)核患者產(chǎn)生各種消極的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)拒絕規(guī)范治療、 不遵守醫(yī)囑和自我放棄等各種不良行為。結(jié)核病具有傳染性，經(jīng)呼吸道傳播，也是一種慢性疾病，療程長(zhǎng)，患者一旦患上此病，易出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒[19]。

綜上所述， 焦慮/抑郁狀況越嚴(yán)重的耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性越差，耐多藥結(jié)核病患者服藥依從性與其焦慮/抑郁狀況呈負(fù)相關(guān)。