王欣欣

遼寧省東港市中心醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧東港 118300

麻醉藥品是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用，正常使用有利健康，濫用或者不合理使用，易產(chǎn)生身體依賴和精神依賴的藥品[1]。 該類藥品在臨床上主要用于各種劇烈疼痛、晚期癌痛及手術(shù)輔助麻醉。 因其具有潛在的成癮性，麻醉藥品濫用或非正常流失會對社會造成極大危害，國家對該類藥品的管理使用都有著嚴(yán)格的規(guī)定和要求。隨著東港市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）規(guī)模的擴(kuò)大醫(yī)療水平提高，麻醉藥品用量也隨之增加，但部分臨床醫(yī)師專業(yè)知識缺乏，個別處方開具不合理增加了患者用藥安全隱患。為提高本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)麻醉藥品使用合理性， 本研究收集2021年1月至6月麻醉藥品的處方進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期總結(jié)麻醉藥品的用藥規(guī)律和使用特點(diǎn)，為該類藥品的規(guī)范管理以及合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2021年1月至6月麻醉藥品處方2562 張，對照麻醉藥品使用登記簿以及藥品管理系統(tǒng)，對麻醉藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。 其中男1364例，女1198 例；年齡22～95歲，平均（47.9±10.6）歲；處方主要分布：手術(shù)麻醉科占37.43%、腫瘤外科占20.10%，消化內(nèi)科占15.46%，其余科室合計占27.01%。

1.2 方法

統(tǒng)計2562 張?zhí)幏街邪穆樽硭幤菲贩N、規(guī)格、總消耗量以及銷售金額等，采用WHO 推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）方法，參考《中國藥典》（2020 版）[2]及《臨床用藥須知》[3]藥品說明書、部分參考文獻(xiàn)[4]，確定各藥物的DDD 值。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

利用日均費(fèi)用（daily drug cost，DDC）、用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）、排序比（B/A）等為指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計、分析、評價。 DDDs=總用藥量/該藥的DDD 值，DDDs值越大，提示該藥品的使用頻率越高。DDC=銷售總金額/DDDs，DDC 值反映了藥物的使用成本， 其值越大提示患者用藥成本越高。 DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)。DUI＞1 時， 提示該藥品日用實際用量高于限定日劑量，說明該藥品使用不合理。B/A=藥品銷售金額排序/DDDs 排序，B/A 值為1.0，表示同步性好，兼有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

采用Microsoft Excel 軟件對麻醉處方點(diǎn)評的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥品的品種和使用情況分析

麻醉藥品名稱、規(guī)格、限定日劑量、用藥總量和銷售金額排序如表1 所示， 我院常用的麻醉藥品總計14 種，2021年1月至6月消耗量最高的是規(guī)格為10 mg羥考酮緩釋片，其次為硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼、40 mg 羥考酮緩釋片、枸櫞酸舒芬太尼注射液。

我院2021年1月至6月麻醉藥品使用頻率較高的為口服劑型及貼劑，DDDs 排前5 位的分別是硫酸嗎啡緩釋片、10 mg 羥考酮緩釋片、 芬太尼透皮貼、40 mg 羥考酮緩釋片以及鹽酸嗎啡片。DDC 排前5 位的分別是2 mg 瑞芬太尼、硫酸嗎啡栓、舒芬太尼注射液、1 mg 瑞芬太尼以及芬太尼注射液。 DUI 值大于1的品種有鹽酸嗎啡片、嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液。有11 種藥物的B/A 比值接近1.0（0.5～1.5）用藥同步性較好，磷酸可待因、鹽酸嗎啡片，硫酸嗎啡緩釋片的B/A 值同步性較差（表1～2）。

表1 麻醉藥品使用情況（n=2562）

表2 常用麻醉藥品DDDs、DDC、DUI 及B/A 值統(tǒng)計（n=2562）

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》[5]，中重度疼痛患者優(yōu)先選用口服強(qiáng)阿片類受體藥物，吞咽困難的患者，可選擇舌下含服、肛塞或經(jīng)皮貼敷劑等方式給藥。對于口服劑型或透皮貼劑兩種方式均不能耐受者，采取注射形式給藥。 嗎啡片以及嗎啡緩釋片是強(qiáng)阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果無天花板效應(yīng)[6]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院2021年1月至6月嗎啡緩釋片DDDs排名第1 位。鹽酸羥考酮是位于第三階梯的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥適用于各類癌癥的鎮(zhèn)痛， 比嗎啡緩釋片更廣泛的適應(yīng)癥[7]，其中10 mg 羥考酮緩釋片的DDDs 僅次于嗎啡緩釋片位于第2 位。 芬太尼透皮貼因具有生物利用度高，使用方便，藥效持續(xù)長達(dá)72 h[8]等優(yōu)勢在我院被廣泛應(yīng)用于進(jìn)食困難或者需要長時間使用止疼藥但無法耐受肌肉注射重度慢性癌痛患者，DDDs排在第3 位。 相比之下同位于第三階梯的鹽酸嗎啡注射液的DDDs 較低，僅排在第9 位，符合《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，優(yōu)先選用口服給藥，無創(chuàng)給藥途徑的原則。

研究發(fā)現(xiàn)， 除硫酸嗎啡栓外DDC 排名前5 的藥物均為我院手術(shù)麻醉科常用藥品。 其中DDC 超過100 元的有3 個品種。 舒芬太尼與芬太尼均為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、半衰期短、鎮(zhèn)痛劑量對呼吸抑制作用較輕、成癮性較弱等優(yōu)勢[9-10]。 瑞芬太尼是一類超短效阿片受體激動劑，作用持續(xù)時間僅5～10 min[11-12]，一般用于短小手術(shù)麻醉。 上述藥品日均費(fèi)用較高，提示患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能較大。

藥物利用指數(shù)DUI 值可作為判別臨床用藥劑量是否合理的標(biāo)準(zhǔn)， 能直觀反映我院醫(yī)師平均用藥習(xí)慣， 調(diào)查發(fā)現(xiàn)上述14 種我院常用麻醉藥品中除嗎啡注射液與嗎啡片外，其DUI≤1 屬于合理用藥。 嗎啡注射液與嗎啡片DDC 排名較低，DUI＞1，提示有過度用藥現(xiàn)象。 《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 版）》[13]明確指出，癌痛患者應(yīng)選用長效阿片類藥物作為長期維持用藥，同時配備短效阿片類藥物用于爆發(fā)痛。 嗎啡注射液成癮性強(qiáng)，可用來處理爆發(fā)痛，但不適合作為背景劑量的長期維持用藥，可選擇長效阿片類藥物如羥考酮緩釋片或嗎啡緩釋片，口服不耐受患者可選擇芬太尼透皮貼劑。同時診療規(guī)范指出使用短效阿片類藥物個體化滴定用藥劑量后，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的用藥水平，可以換用等劑量的長效阿片類藥物，增加患者耐受性。實際情況是，我院位于城鄉(xiāng)結(jié)合處，農(nóng)村癌痛患者比例很大，因嗎啡注射劑與嗎啡片價格相對較低，時常發(fā)生患者不聽取醫(yī)師意見，執(zhí)意選擇長期使用嗎啡泵代替口服阿片類藥物，或長期服用短效嗎啡片代替長效阿片類藥物制劑， 在一定程度上加大了我院嗎啡注射液以及嗎啡片的消耗量。根據(jù)癌痛診療規(guī)范選用阿片類藥物治療的同時，適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥可增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物的用量，對于沒有非甾體類藥物禁忌證的癌痛患者， 可考慮給予塞來昔布、吲哚美辛等聯(lián)合阿片類口服藥物，減少用藥頻率提高止痛效果[14-16]。 因此我院需加強(qiáng)對患者麻醉藥品合理用藥的教育，適當(dāng)進(jìn)行聯(lián)合用藥，將嗎啡注射液與嗎啡片的消耗量控制在合理范圍。

本研究結(jié)果顯示，硫酸嗎啡緩釋片以及磷酸可待因的B/A 值為2，鹽酸嗎啡片B/A 值為1.8，同步性較差。 其余藥物B/A 值在同步性較好，提示具有良好經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與社會效應(yīng)。三者日均費(fèi)用較低，用藥頻率較高，導(dǎo)致同步性偏差較大。磷酸可待因是一類中樞性鎮(zhèn)咳藥，兼具有鎮(zhèn)痛作用，因其具有一定的成癮性，故臨床已不用于癌癥患者止痛， 主要用于肺癌患者咳嗽[17]。磷酸可待因B/A 值為2，但考慮到其DUI 值為1，結(jié)合我院2019年統(tǒng)計的本地區(qū)高發(fā)癌分布結(jié)果分析[18]，本地區(qū)肺癌患者數(shù)量居于首位，綜合分析，本研究認(rèn)為磷酸可待因在我院應(yīng)用基本合理。

綜上所述，雖然我院藥師對麻醉藥品處方的干預(yù)率已達(dá)到100%，但通過對2021年1月至6月麻醉藥品處方分析發(fā)現(xiàn)， 仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象。 藥師應(yīng)進(jìn)一步增加對我院麻醉藥品使用的干預(yù)，控制使用頻率，平衡社會及經(jīng)濟(jì)效益，同時加強(qiáng)對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師的培訓(xùn)，禁止未通過麻醉藥品處方資格考核的醫(yī)生開具麻醉藥品處方，保障患者使用麻醉藥品的有效性和安全性。