陳素紋 龍光峰 伍卓彬 任泳基

廣東省江門市人民醫(yī)院放射科，廣東江門 529000

腦梗死患者溶栓治療后是否存在再灌注出血對(duì)患者的臨床診治及預(yù)后都有著重要意義[1-2]。此前臨床多采用CT 平掃及常規(guī)MRI 平掃對(duì)患者腦部進(jìn)行掃描，來(lái)觀察患者發(fā)生再灌注出血情況，相比于CT 平掃，常規(guī)MRI 平掃在臨床上應(yīng)用價(jià)值較高，可通過(guò)觀察不同序列下的信號(hào)強(qiáng)度來(lái)評(píng)估患者病情，常規(guī)MRI平掃可顯示小血灶，對(duì)患者臨床治療有著重要指導(dǎo)作用[3]。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI） 是近幾年新興起的一種核磁共振成像技術(shù)，其原理在于利用組織間的磁敏感價(jià)差及BOLD 效應(yīng)來(lái)形成更清晰的腦部成像，對(duì)患者腦部出血病灶的敏感性更高[4]。 本研究主要分析磁敏感加權(quán)成像檢查對(duì)出血性腦梗死再灌注出血的臨床應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)其成像結(jié)果進(jìn)行影像學(xué)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年3月廣東省江門市人民醫(yī)院放射科收治的70 例出血性腦梗死患者作為研究對(duì)象。 其中男24 例，女26 例；年齡52～68 歲，平均（60.37±5.22）歲；入院時(shí)間0.5～2.5 h，平均（1.53±0.22）h。 本研究經(jīng)廣東省江門市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》[5]中所提出的出血性腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 或MR 檢查顯示梗塞區(qū)內(nèi)出血；③均為首次發(fā)病且均已接受常規(guī)溶栓治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心腦血管疾病者、自身凝血功能障礙者；②存在其他出血性疾病者；③合并惡性腫瘤者；③體內(nèi)裝置心臟起搏器或神經(jīng)刺激器、體內(nèi)裝置鐵磁性器物者；④依從性較差不愿配合者。

1.2 方法

所有患者采用1.5 T 超導(dǎo)MR 成像儀（德國(guó)西門子公司SIEMENS AVANTO 1.5 T）進(jìn)行檢查，依次進(jìn)行常規(guī)MRI 平掃以及磁敏感加權(quán)成像檢查。 采用頭部相控8 通道陣線圈，先行常規(guī)MRI 平掃檢查，調(diào)整相關(guān)參數(shù)：層厚為5 mm，層距設(shè)定為1 mm。其他具體參數(shù)設(shè)定如下：橫斷面采用T1WI、T2WI 序列，矢狀面采用T2WI 序列，冠狀面采用T1WI 序列。再采用磁敏感加權(quán)成像檢查，調(diào)整相關(guān)參數(shù)：層厚設(shè)定為2 mm，層距設(shè)定為0.4 mm，翻轉(zhuǎn)角度為15°，頻率設(shè)定為31.24 kHz，矩陣選擇512×512，視野（field of vision，F(xiàn)OV）設(shè)定為210 mm×260 mm，成像結(jié)果參考相位圖、磁矩圖及最小信號(hào)投影圖。

所有影像結(jié)果均由本院兩位資深影像科醫(yī)師獨(dú)立判斷， 若出現(xiàn)不同結(jié)論時(shí)共同討論得出最終結(jié)論。出血性腦梗死再灌注出血體積使用各層出血面積與層厚乘積疊加計(jì)算，首先在影像歸檔和通信系統(tǒng)上勾畫每層圖像出血范圍，系統(tǒng)自動(dòng)算出相應(yīng)面積數(shù)據(jù)，將該數(shù)據(jù)與層厚相乘，再疊加各層乘積計(jì)算其總和得出； 各層數(shù)據(jù)均由兩位資深影像科醫(yī)師重復(fù)3 次測(cè)量，取其平均值。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①不同MR 掃描方式的再灌注出血準(zhǔn)確性：以數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）[6]作為本研究診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較常規(guī)MRI 平掃、磁敏感加權(quán)成像檢查對(duì)再灌注出血的準(zhǔn)確性。 敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②對(duì)比不同MR 掃描方式的出血體積：對(duì)比常規(guī)MRI 平掃、磁敏感加權(quán)成像檢查檢測(cè)出血體積。

③分析兩種技術(shù)影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式的檢查結(jié)果及診斷效能的比較

DSA 結(jié)果顯示，再灌注出血患者確診50 例。磁敏感加權(quán)成像檢查、常規(guī)MRI 平掃敏感度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 磁敏感加權(quán)成像檢查出血腦梗死再灌注出血準(zhǔn)確度、特異度高于常規(guī)MRI 平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1、2）。

表1 兩種檢查方式的檢查結(jié)果（n）

表2 兩種檢查方式診斷效能的比較[%（n/N）]

2.2 兩種檢查方式出血體積的比較

50 例確診再灌注出血患者中，磁敏感加權(quán)成像檢查出血體積均值為（2.21±0.01）cm3，大于常規(guī)MRI平掃出血體積均值[（1.75±0.02）cm3]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=145.465，P＜0.05）。

2.3 典型病例影像學(xué)圖片的特征分析

右側(cè)小腦半球腦梗死后再灌注出血患者T2WI像上雙側(cè)小腦半球內(nèi)顯示片狀高信號(hào)影，內(nèi)部可見(jiàn)等信號(hào)影（圖1A）；T1WI 像上可見(jiàn)低信號(hào)影（圖1B）；磁敏感加權(quán)成像檢查可清晰顯示成像內(nèi)部片狀出血且梗死區(qū)內(nèi)低信號(hào)區(qū)，邊界較清晰（圖1C）。 左側(cè)頂葉大面積腦梗死并皮層層狀壞死患者T2WI 像呈現(xiàn)頂葉片狀高信號(hào)影（圖2A）；TlWI 呈現(xiàn)低信號(hào)且皮層可見(jiàn)線樣高信號(hào)影（圖2B）；磁敏感加權(quán)成像檢查圖像示內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯低信號(hào)（圖2C）。

圖1 患者1，56 歲，右側(cè)小腦半球腦梗死后再灌注出血

圖2 患者2，57 歲，左側(cè)頂葉大面積腦梗死并皮層層狀壞死

3 討論

腦梗死后再灌注出血通常是指患者發(fā)生急性腦梗死后，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血液供應(yīng)，導(dǎo)致梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血， 嚴(yán)重者可引起再灌注損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴(yán)重腦功能障礙，加重病情，影響預(yù)后[7]?；颊哂捎谀X部缺血導(dǎo)致梗死，若此時(shí)該區(qū)域快速再灌注則很容易導(dǎo)致出血[8]。 臨床上對(duì)腦梗死患者通常會(huì)采取溶栓治療，患者經(jīng)溶栓治療后由于其腦組織細(xì)胞的自由基被激活，其細(xì)胞內(nèi)鈣含量超標(biāo)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦部屏障被破壞，易引起再灌注出血，出血量大者甚至?xí)又夭∏閇9-10]。 臨床上對(duì)梗塞后出血的治療方案根據(jù)其出血量而不同，梗塞后出血的定性及定量診斷對(duì)臨床有重要意義。

吳增繁等[12]研究顯示，磁敏感加權(quán)成像檢查對(duì)腦微出血的敏感度強(qiáng)，能清楚顯示病灶部位、數(shù)量等信息。 本研究結(jié)果顯示，其中一位患者左側(cè)頂葉大面積腦梗死并皮層層狀死壞患者的磁敏感加權(quán)成像檢查顯 示內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯低信號(hào)，而皮層層狀壞死病理上不會(huì)顯示出血征象，因此磁敏感加權(quán)成像檢查表現(xiàn)為低信號(hào)影。 診斷結(jié)果顯示，磁敏感加權(quán)成像檢查出血腦梗死再灌注出血準(zhǔn)確性、特異度高于常規(guī)常規(guī)MRI平掃準(zhǔn)確性（P＜0.05）；磁敏感加權(quán)成像檢查出血體積大于常規(guī)MRI 平掃出血體積均值（P＜0.05）。磁敏感加權(quán)成像檢查是一種具有種高分辨、三維完全流動(dòng)補(bǔ)償特征的梯度回波序列，通過(guò)對(duì)比不同組織間的磁敏感性不均勻進(jìn)行成像，該序列對(duì)于靜脈結(jié)構(gòu)、血液代謝產(chǎn)物等存在較高敏感性，有利于檢測(cè)梗死灶內(nèi)微小出血，清晰顯示出血病灶[12]。由于磁敏感加權(quán)成像檢查具有出血區(qū)邊緣的“開花效應(yīng)”，因此該序列顯示出血面積可能略微大于實(shí)際病變面積[13]。李志紅等[14]曾在其相關(guān)研究中表示，目前檢測(cè)腦微出血（cerebral microhemorrhage，CMB）最敏感的方法是磁敏感加權(quán)成像檢查技術(shù)，對(duì)腦出血具有高度敏感性，臨床診斷價(jià)值較高。 在磁敏感加權(quán)成像檢查下的成像可清晰觀察到出血性腦梗死患者腦部出血情況，通過(guò)此成像進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，可有效改善患者的預(yù)后[15]。

綜上所述，磁敏感加權(quán)成像檢查對(duì)出血性腦梗死患者再灌注出血的準(zhǔn)確性、特異度較高，可以盡可能完整掃描腦內(nèi)出血范圍，為臨床治療提供更加可靠的診斷結(jié)果，臨床值得推廣。