孟森玲 熊艷麗 陳紹紅

江西省婦幼保健院兒童保健科，江西南昌 330006

因早產(chǎn)兒出生時(shí)眼部結(jié)構(gòu)發(fā)育尚未成熟，易出現(xiàn)弱視、屈光不正、斜視等，是造成嬰幼兒視力損傷和盲的重要原因[1-2]。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of permaturity，ROP）是造成兒童致盲疾病主要原因之一，是指孕36 周以下、長(zhǎng)期吸氧、低出生體重的早產(chǎn)兒，其末血管化的視網(wǎng)膜出現(xiàn)纖維血管收縮、增生，可進(jìn)一步誘發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明， 且與正常兒童比較，斜視、近視、弱視、屈光參差等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。嬰幼兒時(shí)期是視覺發(fā)育及眼球發(fā)育的重要時(shí)期，弱視早期可治愈[5]。臨床對(duì)于ROP 自然退行者在周邊視網(wǎng)膜完全血管化后即終止了隨訪，對(duì)于其視功能發(fā)育情況研究較少。 本研究分析早產(chǎn)兒和ROP 自然消退者視功能發(fā)育情況，以便后期更好地指導(dǎo)嬰幼兒眼保健工作，預(yù)防學(xué)齡前期低視力的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2019年6月在江西省婦幼保健院兒童保健科行眼底檢查的早產(chǎn)兒，根據(jù)是否發(fā)生ROP 及隨訪情況，將82 例發(fā)生ROP 并隨訪至自然消退者設(shè)為ROP 組，64 例未發(fā)生ROP 早產(chǎn)兒設(shè)為非ROP 組，同時(shí)選取同期在江西省婦幼保健院兒童保健科體檢的59 例相同月齡段足月兒作為對(duì)照組。 ROP 組中，男47 例，女35 例；眼數(shù)為164；出生胎齡26～34周，出生體重750～2100 g。非ROP 組中，男36 例，女28例；眼數(shù)為128；出生胎齡28～36 周，出生體重780～2000 g。對(duì)照組中，男32 例，女27 例；眼數(shù)為118；出生胎齡37～41 周，出生體重2500～4200 g。 三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ROP 組與非ROP 組均符合《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014年）》[6]中眼底檢查標(biāo)準(zhǔn)；②ROP 組為眼底檢查中診斷為ROP 自然消退者，非ROP 組為眼底中未診斷ROP 者； ③對(duì)照組為無高危因素的足月兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的全身性疾??；②患有眼部畸形、眼部其他先天性疾病者；③青光眼或高度近視家族史；④屈光介質(zhì)混濁；⑤發(fā)生Typl1或達(dá)到閾值ROP 病變并行干預(yù)治療者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均在6、12、18、24月齡（早產(chǎn)兒為矯正年齡）時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富（工作年限＞5年）的兒童保健科主治醫(yī)生對(duì)其實(shí)施屈光、眼位及常規(guī)眼科檢查。 眼底檢查方法： 早產(chǎn)兒在矯正胎齡31～32 周或出生后4～6 周用新生兒數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)（美國科瑞醫(yī)療公司，型號(hào)：RetCam3）在散瞳后檢查，記錄檢查結(jié)果。用Suresight 視力篩查儀（美國Welch Allyn）檢查屈光度，在半暗光線的檢查室自然瞳孔即非睫狀肌麻痹狀態(tài)下的屈光檢查，選擇兒童模式，取連續(xù)讀數(shù)≥6次的平均值為檢查結(jié)果。用角膜映光法和遮蓋試驗(yàn)實(shí)施眼位檢查，用聚光手電筒在眼前33 cm 處吸引受檢者注視，對(duì)角膜映光點(diǎn)的位置觀察，再分別遮蓋左右眼對(duì)眼球有無出現(xiàn)擺動(dòng)進(jìn)行觀察[8]，以判斷受檢者是否存在斜視。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較三組不同月齡屈光狀態(tài)差異， 如遠(yuǎn)視、近視、散光。 遠(yuǎn)視為屈光度>+3.50D，近視為<+1.50D，散光為絕對(duì)值>1.00D[8]。 遠(yuǎn)視發(fā)生率=遠(yuǎn)視例數(shù)/總例數(shù)×100%；近視發(fā)生率=近視例數(shù)/總例數(shù)×100%；散光發(fā)生率=散光例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ②比較三組不同月齡眼位差異，如斜視等。眼位向內(nèi)偏斜為內(nèi)斜視；眼位向外偏斜為外斜視；眼位向上或向下偏斜為上下斜視[9]，斜視發(fā)生率=（內(nèi)斜視+外斜視+上下斜視）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多組間率的兩兩比較需要采用Bonferroni 法校正， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=原α水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.017；當(dāng)超過20%的單元格的期望計(jì)數(shù)少于5 時(shí)，組間比較使用F 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組胎齡、出生體重的比較

ROP 組胎齡、出生體重小于非ROP 組、對(duì)照組，且非ROP 組胎齡、出生體重小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 三組胎齡、出生體重的比較（±s）

表1 三組胎齡、出生體重的比較（±s）

注 與對(duì)照組比較，aP<0.05；與非ROP 組比較，bP<0.05

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2.2 三組不同月齡屈光狀態(tài)的比較

ROP 組6、18、24月齡近視發(fā)生率均高于非ROP組、 對(duì)照組，ROP 組12月齡近視發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；ROP 組12月齡近視發(fā)生率與非ROP 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）；非ROP 組不同月齡近視發(fā)生率與對(duì)照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）（表3）。 各組不同月齡遠(yuǎn)視、散光發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）（表2、4）。 同組不同月齡近視、遠(yuǎn)視、散光發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）。

表2 三組不同月齡遠(yuǎn)視發(fā)生率的比較[n（%）]

表3 三組不同月齡近視發(fā)生率的比較[n（%）]

表4 三組不同月齡散光發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 三組不同月齡斜視發(fā)生率的比較

ROP 組6、18、24月齡斜視發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），兩組12月齡時(shí)斜視發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）；ROP 組和非ROP 組、非ROP 組和對(duì)照組不同月齡斜視發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）；同組不同月齡斜視發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）（表5）。

表5 三組不同月齡斜視發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 隨訪情況

本研究中初期共納入ROP 組116 例，非ROP組104 例，對(duì)照組60 例，在兩年隨訪中，ROP 組與非ROP組雖然科室給予了免費(fèi)的政策，仍然有許多家長(zhǎng)無法堅(jiān)持帶孩子來科室進(jìn)行眼科體檢， 從而導(dǎo)致失訪，最終ROP 組共82 例完成隨訪，非ROP 組64 例完成隨訪，隨訪率分別為70.7%和61.5%；對(duì)照組因選取的是在江西省婦幼保健院兒童保健科辦理長(zhǎng)期體檢服務(wù)的小兒， 中途只有1 例因搬離南昌失訪， 隨訪率為98.3%。

3 討論

ROP 屬于視網(wǎng)膜血管增生性病變，在早產(chǎn)兒和低體重兒中較為常見。 退行期ROP 病變或輕度的ROP均會(huì)影響視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能，視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能在多年后仍會(huì)受到損傷， 且ROP 會(huì)影響視桿細(xì)胞的成熟和分化，不利于眼球的生長(zhǎng)和視覺發(fā)育，已成為威脅我國早產(chǎn)兒視力的重要眼病[10-12]。

兒童早期的視覺問題會(huì)影響其腦發(fā)育、 心理發(fā)育，同時(shí)嬰幼兒時(shí)期不會(huì)抱怨、表述，當(dāng)被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)或意識(shí)到時(shí)，多已錯(cuò)過治療最佳期，難以獲得良好的矯治，易出現(xiàn)視覺認(rèn)知障礙，造成學(xué)習(xí)障礙、運(yùn)動(dòng)落后、感覺遲緩等不良情況，致使生活質(zhì)量下降、社會(huì)情感的發(fā)育異常[13-14]。臨床有必要對(duì)發(fā)生過ROP 早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期視功能發(fā)育進(jìn)行系統(tǒng)的前瞻性研究。本研究結(jié)果顯示，ROP 組6、18、24月齡近視率高于非ROP 組、對(duì)照組，斜視率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；ROP 組12月齡近視率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；非ROP 組與對(duì)照組不同月齡近視率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）；ROP 組和非ROP 組、 非ROP 組和對(duì)照組不同月齡斜視發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017），且各組不同月齡遠(yuǎn)視、散光發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017），提示ROP 自然消退者斜視和近視發(fā)生率較高， 視力相對(duì)較差。分析原因在于，ROP 發(fā)生于視網(wǎng)膜周邊部，視網(wǎng)膜血管尚未到鋸齒緣，為無血管灌注區(qū)，該區(qū)域組織對(duì)氧敏感度較高，當(dāng)有高濃度氧吸入時(shí)，視網(wǎng)膜血管收縮閉塞缺氧會(huì)阻礙結(jié)構(gòu)、功能尚未發(fā)育好的視網(wǎng)膜分化、發(fā)育，加重或引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)病變或缺陷和功能障礙，進(jìn)而影響患兒視力[15-16]。 另外，ROP 的視網(wǎng)膜內(nèi)層會(huì)有新生血管發(fā)生，可從視網(wǎng)膜內(nèi)逐漸向表面生長(zhǎng)，進(jìn)而延伸至玻璃體內(nèi)，且常伴有纖維組織增生，可有晶狀體后纖維膜在晶狀體后方形成，膜的收縮可向眼球中心牽拉周邊部視網(wǎng)膜， 而影響視力，易發(fā)生屈光不正[17-19]。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒視力低于正常足月兒。這可能與早產(chǎn)兒早期眼部發(fā)育有其特殊性有關(guān)，其眼球形態(tài)表現(xiàn)為眼軸長(zhǎng)度較短，前房深度較淺，角膜曲率較高。

本研究中，ROP 組、 非ROP 組隨訪率分別為70.7%和61.5%，對(duì)照組隨訪率為98.3%，ROP 組與非ROP 組隨訪率均較低，一個(gè)重要原因是其中有很多為外地病人，并不愿意每次來南昌進(jìn)行檢查。 兒童保健專業(yè)在兒童早期視力篩查上有著豐富的病人來源，各級(jí)兒保醫(yī)師均有機(jī)會(huì)接觸到更多的早產(chǎn)兒和ROP 患兒。因此，對(duì)于這些病人，視力篩查可作為早期發(fā)現(xiàn)兒童眼病和視覺問題的一種重要手段，在兒童保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中大力開展，篩查出來的有問題的兒童也可被轉(zhuǎn)診至上一級(jí)保健機(jī)構(gòu)或臨床眼科作進(jìn)一步的診斷和治療，以免錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，從而降低弱視的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，ROP 自然消退者視力相對(duì)較差， 易發(fā)生斜視和近視，臨床需加以重視，盡早進(jìn)行干預(yù)。