王 智 何 欽 林媛媛 劉小惠

1. 江西省兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西南昌 330006；2. 江西省職業(yè)病防治研究院職業(yè)病科，江西南昌 330006；3. 江西省兒童醫(yī)院血液科，江西南昌 330006

鉛是一種重金屬元素，具有全身毒性，可損傷患者的肝臟、腎臟等器官或神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等系統(tǒng)[1-3]。 兒童對(duì)鉛的吸收率高于成年人，且由于兒童處于發(fā)育期，更容易受到鉛損害，是較常見(jiàn)的危害兒童健康的環(huán)境重金屬毒物[4-6]。 兒童鉛中毒是一個(gè)慢性、長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷[7]。兒童血鉛水平主要受生活環(huán)境、飲食等因素影響，可通過(guò)消化道、呼吸道、腸道等途徑進(jìn)入人體。治療鉛中毒的基本方法是使用金屬螯合劑促進(jìn)鉛的排泄，從而有效降低血鉛的含量。 臨床認(rèn)為鉛中毒可導(dǎo)致患兒的免疫功能出現(xiàn)紊亂，并且免疫功能的強(qiáng)弱與患兒病情有關(guān)。機(jī)體的特異性免疫分為體液免疫和細(xì)胞免疫。血清免疫球蛋白的測(cè)定是臨床上檢查體液免疫功能最常用的方法。 T 淋巴細(xì)胞亞群是臨床上反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)的最常用的敏感指標(biāo)[8]。 目前臨床關(guān)于鉛中毒患兒外周血免疫球蛋白水平及細(xì)胞免疫功能的檢測(cè)意義的研究較少，本研究通過(guò)對(duì)鉛中毒患兒驅(qū)鉛治療前后外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平及細(xì)胞免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞CD16+水平的檢測(cè)，探討鉛中毒患兒驅(qū)鉛治療前后外周血免疫球蛋白及細(xì)胞免疫功能的檢測(cè)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月江西省兒童醫(yī)院收治的50 例鉛中毒患兒作為研究對(duì)象，其中男28例，女22 例；年齡4～12 歲，平均（8.25±3.17）歲；病程7～28 個(gè)月，平均（12.37±4.29）個(gè)月；病情：輕度鉛中毒13例，中度鉛中毒26 例，重度鉛中毒11 例；病因：食物鉛中毒28 例，環(huán)境鉛中毒22 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①血鉛水平≥0.483 μmol/L；②納入研究前未行驅(qū)鉛治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①血、尿標(biāo)本不完整或不合格患兒；②合并營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖的患兒；③治療后未脫離鉛污染環(huán)境的患兒；④合并其他急慢性疾病的患兒；⑤合并精神系統(tǒng)疾病患兒。 本研究經(jīng)江西省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 患兒及家屬均自愿參與本研究。

1.2 方法

采用以依地酸二鈉鈣（杭州利人藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33022048，生產(chǎn)批號(hào)：20180519）治療，給藥標(biāo)準(zhǔn)：按照體表面積500 mg/m2加10%葡萄糖溶液500～1000 ml 靜脈滴注，用藥3 d，停藥4 d 為1 個(gè)療程，治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①體液免疫功能：分別于治療前和治療后采集患兒空腹靜脈血3 ml，常規(guī)離心取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀（日本Olympus 公司，AU680）測(cè)定患兒外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平。②細(xì)胞免疫功能：分別于治療前和治療后采集患兒空腹靜脈血3 ml，采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司，F(xiàn)ACS-caliber）檢測(cè)患兒外周血中T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞CD16+水平。 ③比較治愈與未治愈患兒治療前和治療后免疫球蛋白水平、細(xì)胞免疫功能水平。 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：以血鉛值＜100 μg/L 為治愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平的比較

治療后患兒IgA、IgG 及IgM 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 患兒治療前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平比較（g/L，±s）

表1 患兒治療前后外周血免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平比較（g/L，±s）

時(shí)間點(diǎn) IgA IgG IgM治療前（n=50）治療后（n=50）t 值P 值0.68±0.21 1.16±0.28 9.697<0.001 6.29±1.02 10.37±1.34 17.131<0.001 1.22±0.60 1.64±0.82 2.872 0.005

2.2 患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較

治療后， 患兒的CD3+、CD4+及CD16+水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

表2 患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

組別 CD3+ CD4+ CD8+ CD16+治療前（n=50）治療后（n=50）t 值P 值61.02±3.48 64.36±6.14 3.346 0.001 37.25±3.24 43.28±4.81 7.352<0.001 36.19±3.12 30.42±3.56 8.619<0.001 6.13±0.58 9.04±0.87 19.679<0.001

2.3 患兒預(yù)后情況及不同預(yù)后患兒治療前后免疫球蛋白水平的比較

治療后， 治愈的患兒有34 例， 未治愈的患兒有16 例。 治療后治愈組與未治愈組的IgA、IgG、IgM 水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治愈組治療前和治療后的IgA、IgG、IgM 水平均高于未治愈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 不同預(yù)后患兒治療前后免疫球蛋白水平IgA、IgG、IgM 水平的比較（g/L，±s）

表3 不同預(yù)后患兒治療前后免疫球蛋白水平IgA、IgG、IgM 水平的比較（g/L，±s）

組別 IgA IgG IgM治愈組（n=34）治療前治療后t 值P 值未治愈組（n=16）治療前治療后t 值P 值0.87±0.12 1.64±0.31 13.507<0.001 7.23±0.71 11.95±1.52 16.405<0.001 1.45±0.12 2.01±0.38 8.194<0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值0.27±0.04 0.96±0.19 14.215<0.001 19.407<0.001 8.065<0.001 4.30±0.38 8.82±1.11 15.410<0.001 15.442<0.001 7.349<0.001 0.74±0.08 1.21±0.25 7.162<0.001 21.468<0.001 7.656<0.001

2.4 不同預(yù)后患兒治療前后細(xì)胞免疫功能水平的比較

治療后治愈組與未治愈組的CD3+、CD4+及CD16+水平均高于治療前，CD8+水平均低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治愈組治療前和治療后的CD3+、CD4+及CD16+水平均高于未治愈組，CD8+水平均低于未治愈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 不同預(yù)后患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

表4 不同預(yù)后患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD16+水平的比較（%，±s）

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3 討論

由于機(jī)體自身對(duì)鉛的清除速度較慢，所以長(zhǎng)期低劑量的接觸也可導(dǎo)致鉛在組織中積累，危害人的身體健康。有研究表明，低水平的鉛暴露會(huì)對(duì)兒童智商、行為和注意力等方面造成負(fù)面影響，較高水平的鉛暴露可造成兒童智力下降、體格發(fā)育遲緩、聽(tīng)力喪失[9-10]。鉛可損傷骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨密度下降，還會(huì)影響骨髓生成[11-12]。 兒童鉛中毒后可行驅(qū)鉛治療，能降低鉛負(fù)荷，加速體內(nèi)鉛的排出，緩解中毒癥狀。 依地酸二鈉鈣是臨床上驅(qū)鉛治療首選的螯合劑， 可與鉛發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成穩(wěn)定的水溶性絡(luò)合物依地酸鉛，并且可隨尿液排出體外，驅(qū)鉛療效顯著。 機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡在于機(jī)體內(nèi)各類細(xì)胞免疫功能處在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，生物在進(jìn)化過(guò)程中早已形成了一套嚴(yán)格的調(diào)節(jié)機(jī)制，機(jī)體免疫與機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育各階段相適應(yīng)， 處于動(dòng)態(tài)平衡，免疫功能穩(wěn)定機(jī)體才能處于平衡狀態(tài)。

IgA 主要存在于呼吸道、消化道、泌尿生殖道等黏膜組織中，具有預(yù)防局部感染的作用，是機(jī)體黏膜防御系統(tǒng)的主要成分。 IgG 是機(jī)體中唯一一種能夠通過(guò)胎盤(pán)的免疫球蛋白，具有抗病毒、中和病毒、抗菌及免疫調(diào)節(jié)的功能，是血清中免疫球蛋白的主成分。IgM是機(jī)體在感染病程早期產(chǎn)生的一種免疫球蛋白，其半衰期較短，機(jī)體在出現(xiàn)免疫應(yīng)答反應(yīng)時(shí)會(huì)引起IgM 水平增高，具有強(qiáng)大的殺菌、激活補(bǔ)體、免疫調(diào)理和凝集作用，是分子量最大的免疫球蛋白。本研究結(jié)果顯示，患兒治療后IgA、IgG 及IgM 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示IgA、IgG 及IgM 參與了鉛中毒的免疫調(diào)節(jié)，且鉛中毒也對(duì)免疫器官造成了一定影響， 導(dǎo)致鉛中毒患兒的免疫功能處于失調(diào)狀態(tài)，患兒的自身免疫力降低，因此臨床發(fā)現(xiàn)IgA、IgG 及IgM水平降低的伴隨有相關(guān)癥狀的患兒可高度懷疑為鉛中毒，治療后IgA、IgG 及IgM 水平升高則提示臨床可通過(guò)檢測(cè)外周血免疫球蛋白水平判斷患者治療后恢復(fù)情況。

T 淋巴細(xì)胞群中CD3+是成熟T 細(xì)胞的代表，其水平升高則提示免疫功能增強(qiáng)[13]。 CD4+T 淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫應(yīng)答過(guò)程中起輔助免疫作用，其水平升高則提示免疫功能增強(qiáng)。CD8+T 淋巴細(xì)胞只有在輔助性T 細(xì)胞的刺激下才能被激活，起免疫抑制作用。NK 細(xì)胞是免疫過(guò)程中有殺傷能力的活性淋巴細(xì)胞，可以直接非特異性地殺傷入侵細(xì)胞[14]。 因此，CD3+、CD4+、CD8+及NK 細(xì)胞CD16+的水平下降可指示機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)。 本研究結(jié)果顯示，患兒治療后的CD3+、CD4+及CD16+水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示鉛中毒患兒CD3+、CD4+及NK 細(xì)胞CD16+水平有下降趨勢(shì)，CD8+水平有升高趨勢(shì)，表明患兒機(jī)體鉛含量水平的升高可影響細(xì)胞免疫功能導(dǎo)致免疫紊亂。 NK 細(xì)胞可發(fā)揮機(jī)體免疫監(jiān)視作用，患者鉛中毒時(shí)，NK 細(xì)胞活性降低，細(xì)胞功能受到嚴(yán)重影響[15-17]。 提示臨床也可將CD3+、CD4+及NK 細(xì)胞CD16+作為兒童鉛中毒的檢測(cè)指標(biāo)之一，其水平可反映兒童鉛中毒情況及治療后恢復(fù)情況。本研究結(jié)果還顯示， 治愈組與未治愈組治療后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD16+水平均較治療前提高，CD8+水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治愈組治療前和治療后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD16+水平均高于未治愈組，CD8+水平均低于未治愈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD16+水平與鉛中毒患兒預(yù)后密切相關(guān)，免疫球蛋白水平過(guò)低或CD3+、CD4+、CD16+水平過(guò)低和CD8+水平過(guò)高患者可能存在預(yù)后不佳情況，需引起重視。

鉛中毒導(dǎo)致免疫功能發(fā)生改變， 原因可能為，鉛中毒導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多種生理變化，體液免疫功能及細(xì)胞免疫功能均要隨之改變， 為適應(yīng)變化的內(nèi)環(huán)境，免疫功能的表達(dá)受到了影響， 表現(xiàn)為免疫功能降低，表達(dá)受到抑制[18]。 此外，鉛中毒的血液循環(huán)、細(xì)胞代謝也可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能代償性增強(qiáng)， 淋巴細(xì)胞過(guò)度凋亡，免疫功能整體降低。 鉛中毒患兒可表現(xiàn)出免疫功能受損，IgA、IgG、IgM 水平及細(xì)胞免疫功能CD3+、CD4+、CD8+、NK 細(xì)胞CD16+水平檢測(cè)可用于評(píng)估兒童鉛中毒情況及治療后恢復(fù)情況。

綜上所述，鉛中毒患兒外周血免疫球蛋白水平及細(xì)胞免疫功能具有檢測(cè)意義，外周血免疫球蛋白水平和細(xì)胞免疫功能與患兒預(yù)后密切相關(guān)。