張學(xué)圓

江西省九江市第一人民醫(yī)院普外一科，江西九江 332001

結(jié)腸癌屬于常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，右半結(jié)腸淋巴回流與血液豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等，較左半結(jié)腸更易出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度相對(duì)較大[1-2]。 全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）是治療右半結(jié)腸癌的常用術(shù)式。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)能將右半結(jié)腸癌組織徹底切除，緩解病情，但切除范圍較廣，對(duì)免疫功能影響較大，不僅不利于術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)增加癌細(xì)胞免疫逃逸概率[3-5]。 腹腔鏡技術(shù)因具有疼痛輕微、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被普遍應(yīng)用于臨床。本研究旨在分析腹腔鏡下CME 對(duì)右半結(jié)腸癌患者腫瘤標(biāo)志物及外周血T 細(xì)胞含量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年2月就診于江西省九江市第一人民醫(yī)院的80 例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和參考組，每組40 例。 試驗(yàn)組男24 例，女16 例；年齡41～75 歲，平均（57.26±2.65）歲；病理類(lèi)型：高分化12 例，中分化15例，低分化13 例。 參考組男27 例，女13 例；年齡42～73 歲，平均（57.18±2.59）歲；病理類(lèi)型：高分化11 例，中分化17 例，低分化12 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT 等檢查確診為右半結(jié)腸癌；②術(shù)前未接受輔助放療或化療；③簽署知情同意書(shū)；④血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)者；②腫瘤粘連、浸潤(rùn)嚴(yán)重，無(wú)法切除；③腹部手術(shù)史；④肝、腎等重要臟器功能不全。

1.2 方法

參考組行開(kāi)腹CME 治療，全身麻醉后取平臥位，在腹部正中做1 個(gè)切口，將回結(jié)腸動(dòng)脈投影位置的腸系膜切開(kāi)，分離對(duì)應(yīng)病變腸段血管與系膜組織，清除血管根部腸旁組淋巴結(jié)組織，將血管切斷、夾閉。對(duì)結(jié)腸系膜后葉、 前葉內(nèi)中間組淋巴結(jié)組織進(jìn)行清掃，對(duì)腸系膜上靜脈結(jié)腸中動(dòng)脈的主干血管進(jìn)行分離、結(jié)扎，將中央淋巴結(jié)組織徹底清除。 切除游離病變腸段和對(duì)應(yīng)肝結(jié)腸韌帶、隔結(jié)腸韌帶，完成后行腸段吻合，徹底止血后，關(guān)閉切口。

試驗(yàn)組行腹腔鏡下CME 治療， 全身麻醉后取平臥位，臍孔下穿刺，創(chuàng)建氣腹，維持氣腹壓14 mmHg。經(jīng)臍孔下約10 mm 處戳孔，置入腹腔鏡與10 mm Trocar，將此作為觀察孔。在臍上5 cm 正中戳孔，作為主操作孔， 分別于下腹正中與右下腹做5 mm 戳孔，作為輔助操作孔。 在回結(jié)腸動(dòng)脈投影位置切開(kāi)腸系膜，結(jié)扎血管，其余操作同參考組。于臍孔上方做1 個(gè)輔助切口，以切口保護(hù)套保護(hù)切口，體外切除病灶，完成后行腸段吻合，徹底止血后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 的血清腫瘤標(biāo)志物水平、外周血T 細(xì)胞亞群以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①采集兩組術(shù)前、 術(shù)后1 d 空腹靜脈血5 mL， 離心取上清液，置入-20℃冰箱中待用。 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清腫瘤標(biāo)志物水平， 包括可溶性細(xì)胞黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，SICAM-1）、結(jié)腸癌特異性抗原2（colon cancer specific antigen 2，CCSA-2）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。使用蘇州邁森科學(xué)儀器有限公司的TMS-QLC-1 流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T細(xì)胞亞群，包括CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+。②術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、腸梗阻、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較

兩組術(shù)前的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF水平低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

注 SICAM-1：可溶性細(xì)胞黏附分子-1；CCSA-2：結(jié)腸癌特異性抗原2；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

組別 SICAM-1（pg/L）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值CCSA-2（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值VEGF（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值參考組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值131.39±30.46 131.18±28.95 0.032 0.975 246.89±41.48 182.10±33.01 7.730＜0.001 14.195 7.335＜0.001＜0.001 3.85±0.87 3.79±0.75 0.330 0.742 5.20±1.17 4.51±0.92 2.932 0.004 5.856 3.836＜0.001＜0.001 113.48±16.75 112.95±16.67 0.142 0.888 198.48±28.67 152.41±22.39 8.010＜0.001 16.190 8.941＜0.001＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后外周血T 細(xì)胞亞群水平的比較

兩組術(shù)前的CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的CD4+、CD3+、CD8+水平低于術(shù)前， 參考組的CD4+/CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后的CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于參考組，CD8+水平低于參考組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后外周血T 細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后外周血T 細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

組別 CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值參考組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值39.79±1.88 39.60±1.85 0.456 0.650 33.17±1.68 35.31±1.58 5.869＜0.001 16.606 11.152＜0.001＜0.001 70.92±1.86 70.76±1.92 0.379 0.706 60.45±1.72 65.42±1.45 13.972＜0.001 26.138 14.037＜0.001＜0.001組別 CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值參考組（n=40）試驗(yàn)組（n=40）t 值P 值31.25±2.10 31.17±2.13 0.169 0.866 29.46±1.56 28.01±1.49 4.251＜0.001 4.328 7.689＜0.001＜0.001 1.27±0.34 1.28±0.31 0.138 0.891 1.12±0.24 1.26±0.22 2.720 0.008 2.280 0.333＜0.001＞0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病原因與社會(huì)環(huán)境、飲食、遺傳等密切相關(guān)，早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，導(dǎo)致患者出現(xiàn)便秘、便血、消瘦、腹瀉、排便困難等。 隨著腫瘤的不斷生長(zhǎng)，會(huì)發(fā)生尿道、膀胱侵襲，誘發(fā)陰部疼痛、下肢水腫等，危害性極大[6-10]。 CME 是治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，能分離壁層筋膜與臟器筋膜，獲得完整腸系膜，將腸道供血?jiǎng)用}顯露并結(jié)扎，可以最大化清掃腫瘤負(fù)載區(qū)域淋巴結(jié)[11-13]。 但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)牽拉范圍與手術(shù)操作范圍較廣，創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多，會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，并易刺激瘤體分泌腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。

崔勇等[15]的研究結(jié)果顯示，高齡右半結(jié)腸癌患者行腹腔鏡CME 治療安全、可行，手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與開(kāi)腹手術(shù)相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其淋巴結(jié)獲取數(shù)量更多， 可取得更好的腫瘤學(xué)近期療效。本研究結(jié)果顯示， 兩組術(shù)后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平均高于術(shù)前， 試驗(yàn)組術(shù)后的SICAM-1、CCSA-2、VEGF 水平低于參考組（P＜0.05）；兩組術(shù)后的CD4+、CD3+、CD8+水平低于術(shù)前，參考組的CD4+/CD8+水平低于術(shù)前（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后的CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于參考組，CD8+水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組（P＜0.05），提示腹腔鏡下CME 治療右半結(jié)腸癌安全性更高，并可降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，對(duì)免疫功能影響較小。陳鋼明等[16]分別對(duì)右半結(jié)腸癌患者行開(kāi)腹CME（開(kāi)腹組）與腹腔鏡CME（腹腔鏡組）治療，結(jié)果顯示，腹腔鏡組的高遷移率族蛋白1、 單核細(xì)胞趨化因子蛋白、白細(xì)胞介素-6、VEGF、中期因子、多效生長(zhǎng)因子、CCSA-2 和Th2、Th17 水平低于開(kāi)腹組，CD4+/CD25+和Th1 水平高于開(kāi)腹組，與本研究結(jié)果相似。 腹腔鏡具有放大功能且鏡頭可360°旋轉(zhuǎn)，術(shù)野更清晰，能清晰顯露淋巴結(jié)、細(xì)小血管等，甚至能清除開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法看到的死角，精細(xì)解剖，減少術(shù)中副損傷和出血；利于尋找Todlt 間隙，將系膜完整切除，防止殘留癌細(xì)胞[17-18]。 腹腔鏡手術(shù)僅需做1 個(gè)約5 cm 切口，取出腸管完整吻合， 不會(huì)對(duì)血管和腹部肌肉等組織造成損傷，利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后患者早期下床活動(dòng)。腹腔鏡下術(shù)者更易對(duì)筋膜層次結(jié)構(gòu)辨認(rèn)， 使手術(shù)操作層面在升結(jié)腸系膜后葉-胰頭十二指腸前葉間隙、升結(jié)腸系膜后葉-腎前筋膜間隙、右半橫結(jié)腸系膜后葉-右側(cè)胃背系膜間隙， 系膜完整性得到很好的保護(hù)[19-20]。此外，可能有部分腫瘤細(xì)胞位于血管鞘內(nèi)淋巴， 清掃血管鞘淋巴組織易造成血管損傷，增加手術(shù)難度。 腹腔鏡的放大功能能夠?qū)⒔M織結(jié)構(gòu)放大，使血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)的清掃更容易，將癌細(xì)胞徹底清除，且能避免損傷血管，提高手術(shù)安全性。

綜上所述， 腹腔鏡下CME 治療右半結(jié)腸癌可減少腫瘤標(biāo)志物釋放入血， 減輕對(duì)免疫功能的影響，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于病情恢復(fù)。