吳慈麗 張明華

1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北恩施 445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，湖北恩施 445000

肺癌是全球發(fā)病率及死亡率占居首位的惡性腫瘤，晚期肺癌引發(fā)氣道狹窄是呼吸與危重癥科常見的疾病之一[1]，但由于早期癥狀不明顯，僅僅表現(xiàn)為咳嗽、咳少量痰，未能引起忽視，70%～80%的患者到醫(yī)院就診時已處于中晚期[2]，大部分患者失去了外科手術(shù)治療的機會，放化療只能延緩病情的進展，不能短時間內(nèi)解決由肺癌導(dǎo)致氣道狹窄的緊迫情況。 近年來，支氣管鏡下介入技術(shù)的不斷發(fā)展，各項運用在氣管和支氣管的介入技術(shù)也在逐步完善和改進，支氣管鏡介入技術(shù)的主要治療手段有消融技術(shù)、 球囊擴張術(shù)、氣道支架植入術(shù)、光動力療法等[3]，其中消融技術(shù)包括熱消融和冷消融[4]，熱消融包括高頻電刀（電切）和氬等離子體凝固（argon plasma coagulation，APC）、微波、激光等，冷消融也就是冷凍治療，包括凍融或凍切。 現(xiàn)收集恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院52 例行冷熱消融或熱消融的肺癌患者， 探討冷熱消融聯(lián)合技術(shù)治療肺癌引發(fā)氣道狹窄的臨床療效觀察，評估手術(shù)的安全性， 為臨床治療肺癌引發(fā)的氣道狹窄提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至2021年6月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院呼吸與危重癥科收治的52 例因肺癌引發(fā)氣道狹窄的患者作為研究對象， 根據(jù)治療方式不同分為觀察組（26 例）和對照組（26 例），兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）（表1），具有可比性。 其中氣道狹窄程度分級[5]：新生物阻塞氣道橫斷面＞2/3 為重度，新生物阻塞氣道橫斷面1/3～2/3 為中度；新生物阻塞氣道橫斷面＜1/3 為輕度。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

納入標準：①經(jīng)病理確診為肺癌，經(jīng)支氣管鏡明確阻塞部位為氣道，且腫物向管腔內(nèi)生長的患者；②有不同程度氣促、咳嗽、咳痰、咯血等臨床癥狀體征；③經(jīng)支氣管鏡下行冷熱消融治療或冷熱聯(lián)合消融治療的患者；④難以行外科手術(shù)或失去手術(shù)治療機會的重度氣道狹窄患者。排除標準：①合并嚴重肺結(jié)核、慢阻肺及哮喘等肺部疾病患者；②患重大疾病史無法接受氣管鏡治療者；③臨床資料不全面者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 BF 1T260 型電子支氣管鏡， 高頻電圈套器的型號OIympus SD-7C/18C-1， 高頻電治療儀是切割與電凝為一體的設(shè)備，型號為OIympus UES-30，均由日本Olympus 公司生產(chǎn)；冷凍治療儀（ERBOKRYO CA）來自愛博爾醫(yī)療儀器公司，同樣由該公司生產(chǎn)的還有氬等離子體凝固器（argon plasma co-agulation，APC），型號為VIO 200D，包括喉罩、活檢鉗等輔助設(shè)備。

1.2.2 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前均進行常規(guī)檢查，凝血功能、感染性標記物、血氣分析、心電圖、心臟彩超、胸部CT 等檢查，經(jīng)過上級醫(yī)師綜合衡量各種檢查結(jié)果判斷有無支氣管鏡介入手術(shù)禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)患者的個人情況制定適合的治療方案。術(shù)前禁食6 h，禁水3 h，患者取仰臥位，根據(jù)患者個人的整體情況和治療方式不同選擇不同的麻醉方式。 給予患者吸氧、心電監(jiān)護。

1.2.3 手術(shù)方法 根據(jù)治療方法不同進行分組，觀察組采用冷熱聯(lián)合消融的方法，對照組采用單獨行熱消融的方法，兩種治療方式的具體操作步驟如下。

冷消融：操作前行支氣管鏡常規(guī)檢查，確定病變部位，清理其表面及周圍分泌物，冷凍探頭鏈接冷凍儀器，打開開關(guān)，將冷凍探頭從置于患者氣管腔內(nèi)的支氣管鏡工作孔緩慢置入，探頭的頭部深入支氣管鏡5 mm 以上，置于病變部位表面開始進行治療，持續(xù)時間2～3 min，可多方位冷凍，直到該部位組織壞死焦痂，用活檢鉗將壞死組織清除。出血部位用冰鹽水、凝血酶、腎上腺素等止血藥物處理，可聯(lián)合APC 局部灼燒止血。

熱消融：本研究中應(yīng)用到的熱消融技術(shù)主要有電圈套切、高頻電刀、APC，將支氣管鏡伸入氣管內(nèi)，其過程與冷凍治療的術(shù)前準備相似，觀察并確定病變部位及清除表面污漬、痰液、血液等，對于氣管腔內(nèi)基底部較狹窄的腫瘤，可使用電圈套置于最狹窄段，收緊鋼絲圈的同時可啟動電切割， 將腫瘤組織切割下來，切忌不可全部切割，以免切割下來的組織不慎落入氣道內(nèi)，切割下來的組織可用活檢鉗夾取。

冷熱聯(lián)合消融：術(shù)前冷熱消融的使用順序是根據(jù)病變部位情況來選擇，而術(shù)中根據(jù)操作過程中突發(fā)的情況選擇適合的治療方式。 對于基底部較寬，體積不大的腫瘤，可以先使用熱消融，比如說氬氣刀逐層電凝，使組織炭化變成焦痂后進行凍取，該操作需緩慢、謹慎，以免引起氣道大量出血。 對于殘留的體積較大腫瘤組織用高頻電刀進行切割或電凝，對殘余的組織進行凍融，可防止氣道再狹窄的發(fā)生，出血部位使用可再次使用熱消融APC 進行局部灼燒止血治療，兩種治療方式在治療過程中可交替使用，無嚴格順序。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 氣促指數(shù) 根據(jù)美國胸科協(xié)會制定氣促評分標準[6]：0 級為正常；Ⅰ級為快步行走時出現(xiàn)氣促；Ⅱ級為平常速度步行時出現(xiàn)氣促；Ⅲ級為平常速度步行時因氣促而停止步行；Ⅳ級為輕微活動后出現(xiàn)氣促，Ⅰ～Ⅳ級分別記為1～4 分，分數(shù)越低患者狀況越佳。

1.3.2 生活質(zhì)量評分 遠期生活質(zhì)量評分（Karnofsky performance scale，KPS）[7]：100 分為正常，無癥狀和體征；90 分為能進行正常活動，有輕微癥狀和體征；80分為勉強進行正?；顒?，有一些癥狀或體征；70 分為生活能自理，但不能維持正常生活和工作；60 分為生活能大部分自理, 但偶爾需要別人幫助；50 分為常需要人照料；40 分為生活不能自理,需要特別照顧和幫助；30 分為生活嚴重不能自理；20 分為病重，需要住院和積極的支持治療；10 分為重危，臨近死亡；0 分為死亡。

1.3.3 療效 術(shù)后通過支氣管鏡直視下和臨床癥狀體征觀察[8]：①完全有效，患者呼吸困難癥狀消失；腔內(nèi)新生物完全清除，氣道恢復(fù)通暢；②部分有效，患者呼吸困難癥狀改善， 腔內(nèi)新生物大部分被清除， 超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效，患者呼吸困難癥狀改善，腔內(nèi)新生物小部分被清除，管腔狹窄改善不足50%，經(jīng)引流狹窄遠端肺部炎癥消散；④無效，腔內(nèi)新生物未清除，患者呼吸困難無改善。總有效率=（完全有效+部分有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計所有患者術(shù)中及術(shù)后是否出現(xiàn)氣道穿孔、氣道燒傷、氣胸、大咯血、窒息等嚴重危及生命的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后氣促指數(shù)和KPS 評分的比較

治療前兩組氣促指數(shù)和KPS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組氣促指數(shù)低于治療前，KPS 評分高于治療前，且觀察組氣促指數(shù)低于對照組，KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后氣促指數(shù)和KPS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后氣促指數(shù)和KPS 評分的比較（分，±s）

注 KPS：遠期生活質(zhì)量評分

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2.2 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者臨床療效的比較（例）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

所有患者在治療過程中均有不同程度的出血，給予冰鹽水+凝血酶噴灑，或用APC 在出血部位進行局部消融后出血停止。兩組患者術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生氣道穿孔、氣道燒傷、氣胸、大咯血、窒息等嚴重危及生命的并發(fā)癥，其中對照組有2 例患者行電圈套器切除時出血明顯， 給予APC 聯(lián)合冰鹽水+腎上腺素+凝血酶等止血藥物處理后出血停止。

3 討論

隨著全球人口的不斷增加，人們生活的環(huán)境污染變得越來越嚴重，加上不良的生活習(xí)慣，肺癌的發(fā)病率在不斷的上升， 氣道狹窄作為肺癌的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率也在逐年上升[9]。 肺癌的主要治療方式有外科手術(shù)、放療、化療等，但由于肺癌早期癥狀隱匿，大部分患者就診時已處于中晚期， 失去了手術(shù)機會，晚期肺癌引發(fā)氣道阻塞到一定程度時，會引起患者嚴重呼吸困難，需通過手術(shù)迅速解除氣道梗阻，通暢氣道。隨著支氣管鏡的不斷發(fā)展，支氣管鏡不僅僅作為一種檢查手段，也常用于診斷和治療，治療性支氣管鏡已經(jīng)成為氣道狹窄的主要治療方式之一[10]，支氣管鏡介入作為一種姑息性治療在此類患者中扮演著重要的角色，能快速緩解氣道梗阻癥狀，改善通氣，減輕病人痛苦。 近年來，支氣管介入治療的方式不斷增加以及治療技術(shù)的不斷完善和成熟，多種方式聯(lián)合使用在臨床上應(yīng)用也越來越廣泛，并取得了不錯的療效[11-13]，多種方式聯(lián)合使用彌補了單一治療方式在某方面的不足，集合了各種治療方式的優(yōu)點和作用，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，增加療效和安全性。

熱消融本研究使用的主要是包括氬氣刀、 高頻電、電套圈，其共同原理就是利用高溫?zé)崮苄?yīng)使病變組織凝固、壞死，從而減少腫瘤組織的體積達到使氣道暢通，緩解癥狀的目的[14-15]。冷消融也就是冷凍治療，其原理[16]主要是對病變組織反復(fù)凍融、使細胞內(nèi)外結(jié)晶、破壞細胞蛋白質(zhì)、細胞代謝，使細胞脫水，從而使細胞死亡，冷凍能使血管收縮，毛細血管微血栓形成，達到止血的作用[17]。

冷熱消融聯(lián)合使用的優(yōu)勢：①與開放性外科手術(shù)相比，冷熱消融具有創(chuàng)傷性小、痛苦性小、恢復(fù)速度快、操作簡易、并發(fā)癥少等[18]特點。 ②由于凍融具有延遲效應(yīng)[2]，不能在短時間內(nèi)解決嚴重氣道狹窄引發(fā)的急性呼吸窘迫的情況，高頻電刀能切除較大的腫瘤組織和其他占位病變，電套圈常常用于祛除帶蒂的腫瘤組織， 兩者都可以迅速改善氣道梗阻引起的緊迫情況，被切除下來的組織可用冷凍取出，用于病理檢查，兩種技術(shù)可相互配合。 ③氬氣刀不僅能減小腫瘤體積，還常常用于祛除術(shù)和活檢術(shù)后引起的出血，對于少量的出血， 單用APC 進行局部消融即可使出血停止，對于出血明顯的患者，可用APC 聯(lián)、冷凍治療以及止血藥物聯(lián)合使用，能快速止血。 對于血管豐富的新生物可先以APC 灼燒血管，再給予高頻電刀、電圈套或冷凍迅速切除。④很多經(jīng)過熱消融后部分腫瘤組織已經(jīng)壞死形成焦痂，此時再用凍切的方法更容易將壞死組織清除，縮短手術(shù)時間。 ⑤冷凍治療是一種溫和性技術(shù)，發(fā)生氣道穿孔的概率小，冷凍治療能減少APC 氣道肉芽組織的形成和黏膜水腫的發(fā)生，增強氣道的免疫功能，增加機體對放化療的敏感性，為后續(xù)的治療提供幫助[19-20]。冷凍治療不會產(chǎn)生氣體煙霧，視野清晰度高，且能在高氧條件下進行操作，減少低氧血癥發(fā)生的概率[21]。

從本研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)， 兩組患者治療前一般情況、氣促指數(shù)和KPS 評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 兩組患者治療后氣促指數(shù)下降、KPS 評分升高， 且觀察組氣促指數(shù)低于對照組，KPS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；所有患者術(shù)中均有不同程度出血， 經(jīng)處理后出血停止，均未出現(xiàn)氣道穿孔、氣道燒傷、氣胸、大咯血、窒息等危及生命的嚴重并發(fā)癥，由此可見，不管是單獨用熱消融還是冷熱消融聯(lián)合使用兩者均取得不錯的療效，均能改善臨床癥狀且安全性高，但冷熱聯(lián)合消融技術(shù)比單獨使用熱消融技術(shù)具有更好的治療效果，值得臨床推廣。

因此冷熱消融技術(shù)相互交替使用，能夠起到揚長避短、互相補充的作用，療效好，安全性高，給無法進行外科手術(shù)的患者帶來了希望。