王海川 桑原田

大連市第五人民醫(yī)院骨一科，遼寧大連 116023

股骨轉(zhuǎn)子間骨折高發(fā)于老年人，隨著社會(huì)老齡化加劇，發(fā)病率快速升高[1]，尤其高齡骨質(zhì)疏松患者發(fā)病率更高，這類老人常伴有一種或多種全身疾病，有極高的致殘率和死亡率[2-3]，帶來極大的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。高齡老人骨質(zhì)疏松往往為重癥，而這類轉(zhuǎn)子間骨折多為不穩(wěn)定型，治療難度加大。 目前手術(shù)治療是主要手段，可有效降低病死率。當(dāng)前臨床較常用的、被廣泛認(rèn)可的有效治療重癥骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)有InterTAN 髓內(nèi)釘與防旋股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）。本研究回顧分析采用這兩種髓內(nèi)釘手術(shù)治療的76 例高齡骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子骨折患者的臨床資料，比較其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2020年6月大連市第五人民醫(yī)院收治的76 例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，根據(jù)不同內(nèi)固定方式分為PFNA組（37 例）和InterTAN 組（39 例）。 兩組患者的年齡、性別、合并癥情況、骨折AO 分型及術(shù)前等待時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80 歲；②術(shù)前完善X 線、CT 平掃+重建檢查， 確認(rèn)為新鮮骨折， 且骨折AO 分型為31-A2 型、31-A2 型，31-A3 型不穩(wěn)定型骨折；③術(shù)前生活可自理者、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好；④傷后1 周內(nèi)手術(shù)；⑤術(shù)后可至少隨訪1年。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；蚱c者；②多發(fā)骨折；③病理性骨折。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 方法

采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位（健側(cè)臥位），患者襠部墊厚墊，固定帶固定。常規(guī)消毒鋪巾，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端外側(cè)縱向切口長(zhǎng)3～5 cm，逐層切開，取大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)、頂端前后1/3 相交處為進(jìn)針點(diǎn)，開路錐開孔后置入軟導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置正確。

1.2.1 InterTAN 組 順軟導(dǎo)針插入軟組織保護(hù)套，軟鉆擴(kuò)髓股骨近端， 注意重度骨質(zhì)疏松者避免暴力進(jìn)入，遇到阻力不強(qiáng)求進(jìn)入，擴(kuò)至小轉(zhuǎn)子即可，再選擇適宜主釘推入，避免暴力插入，防止重度骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)股骨縱裂骨折。然后助手將患肢屈膝、略屈髖，外展股骨，縱向牽引股骨復(fù)位，并將近端拉力螺釘導(dǎo)針打入股骨頸，透視觀察骨折及導(dǎo)針位置，確保導(dǎo)針至于股骨頸中部，針尖位于頭軟骨下0.5～1.0 cm，測(cè)量所需拉力螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，鉆入防旋釘孔，插入防旋刀片，沿導(dǎo)針鉆孔置入合適主釘，去除防旋刀片，擰入加壓副釘。 最后利用導(dǎo)向器安裝遠(yuǎn)端鎖釘。

1.2.2 PFNA 組 順軟導(dǎo)鉆逐號(hào)行股骨近端擴(kuò)髓， 選擇盡量粗的與髓腔相匹配主釘插入，避免暴力打入。 助手用同法持續(xù)牽引下肢，股骨頸中下1/3 處鉆入股骨頸導(dǎo)針，透視觀察骨折復(fù)位情況及導(dǎo)針位置，保證針尖距關(guān)節(jié)面下5～10 mm，調(diào)整至骨折及導(dǎo)針位置滿意后，測(cè)深、擴(kuò)孔，安裝適宜螺旋刀片打入，松牽引，通過導(dǎo)向器安裝遠(yuǎn)端交鎖螺釘。

1.2.3 術(shù)后處理 患者全麻術(shù)后6 h、 椎管內(nèi)麻醉術(shù)后12 h 后應(yīng)用抗凝藥物，術(shù)后應(yīng)用踝泵，術(shù)后24～48 h預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后第1 天即開始床上活動(dòng)，下肢ROM 練習(xí)，逐步坐起活動(dòng)、床邊活動(dòng)，復(fù)診時(shí)若X 線顯示骨折有骨痂生長(zhǎng)、部分愈合，可離床扶拐或助力器部分負(fù)重站立、行走，若X 線顯示骨折愈合，可完全負(fù)重活動(dòng)。 術(shù)后應(yīng)用改善骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后隱性出血量、骨愈合時(shí)間、下地時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。 術(shù)后12 個(gè)月，兩組的髖關(guān)節(jié)功能改善情況采用Harris 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能改善情況越好。 術(shù)后并發(fā)癥主要觀察髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物切出股骨頭、傷口感染、大腿疼痛發(fā)生等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

PFNA 組的手術(shù)時(shí)間短于InterTAN 組，術(shù)中出血量少于InterTAN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 兩組的術(shù)后下地時(shí)間、骨愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時(shí)間（d）下地時(shí)間（d）PFNA 組InterTAN 組χ2 值P 值37 39 54.2±2.2 69.3±2.7 26.644＜0.05 81.4±34.2 99.5±42.3 2.045＜0.05 111.0±19.3 109.3±20.7 0.365＞0.05 65.7±12.0 63.4±14.5 0.751＞0.05

2.2 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善情況的比較

術(shù)后12 個(gè)月，PFNA 組的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分為（92.6±3.9）分，InterTAN 組的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分為（93.5±4.6）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.918，P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均隨訪1年以上，平均隨訪時(shí)間（14.6±2.4）個(gè)月。 兩組的髖內(nèi)翻、內(nèi)固定物切出股骨頭、傷口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Inter-TAN 組的大腿疼痛發(fā)生率低于PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

目前我國(guó)快速進(jìn)入老齡化時(shí)代， 最終會(huì)重度老齡化[3]。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折在此人群中發(fā)病率高[4]，用于治療的醫(yī)療費(fèi)用巨大， 將會(huì)帶來巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。高齡老人往往骨質(zhì)疏松情況較嚴(yán)重，故此類患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為不穩(wěn)定型，而高齡老人機(jī)體功能衰退， 常伴多種嚴(yán)重程度不一的內(nèi)科合并癥，骨折后保守治療并發(fā)癥多，病死率高，手術(shù)已成首選治療手段[7]。 而對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)釘系統(tǒng)是內(nèi)固定的優(yōu)選方案[8]。 多年來各種髓內(nèi)釘廣泛應(yīng)用于臨床[9-10]，經(jīng)過臨床實(shí)踐，不斷優(yōu)化改進(jìn)髓內(nèi)釘，近年來常用的InterTAN 髓內(nèi)釘和PFNA 干預(yù)，廣受創(chuàng)傷醫(yī)生認(rèn)可， 較多文獻(xiàn)報(bào)道在治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，較早期使用的Gamma釘及動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)等內(nèi)固定系統(tǒng)有明顯優(yōu)勢(shì)[9-12]，而文獻(xiàn)報(bào)道這兩種髓內(nèi)釘各有特點(diǎn)，孰優(yōu)孰劣，褒貶不一[13-14]。

髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)經(jīng)過幾代發(fā)展，不斷改進(jìn)。 針對(duì)高齡患者多伴有重度骨質(zhì)疏松，骨量大量丟失，導(dǎo)致內(nèi)固定的把持力下降；且骨折多為不穩(wěn)定型，導(dǎo)致滿意復(fù)位、維持穩(wěn)定困難。加強(qiáng)內(nèi)固定物的把持力、抗旋轉(zhuǎn)能力、頭釘?shù)目骨谐瞿芰?，增加?nèi)固定的穩(wěn)定性是改進(jìn)優(yōu)化的主要目的。兩種髓內(nèi)釘通過不同的設(shè)計(jì)理念，做出不同的器械改良進(jìn)步以達(dá)到效果。 PFNA 是應(yīng)用一枚螺旋刀片旋轉(zhuǎn)擊入股骨頸，通過增強(qiáng)刀片周圍骨密度以加強(qiáng)加壓效果，通過螺旋刀片張開后增大骨接觸面積，且支撐股骨頭的面積強(qiáng)度增大，從而增加把持力，增強(qiáng)防旋，刀頭更不易切出股骨頭，更適于重度骨質(zhì)疏松者[9-11]。 InterTAN 髓內(nèi)釘在股骨頸內(nèi)置入組合的交鎖釘互相咬合固定，能使抗旋應(yīng)力轉(zhuǎn)化成骨折端的加壓力，骨折端固定的穩(wěn)定性更佳，有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)和抗切出能力；而且主釘近端類似關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)和4 度外傾角，更貼合股骨近端髓腔，增加接觸面積增加主釘固定穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)性；因此Inter-TAN 髓內(nèi)釘對(duì)骨折的穩(wěn)定性更好。

本研究結(jié)果顯示，PFNA 組的手術(shù)時(shí)間短于InterTAN 組，術(shù)中出血量少于InterTAN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 這可能是由于PFNA 設(shè)計(jì)的螺旋刀頭直接敲入股骨頸，簡(jiǎn)單快捷，不丟失骨量，損傷少，出血少，考慮InterTAN 近端鎖釘?shù)膹?fù)雜性，操作復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，安裝兩枚鎖釘前均需鉆孔，必然增加出血；隨著對(duì)器械的理解、熟悉，操作的時(shí)間逐漸縮短，逐漸減少了患者的損傷。

InterTAN 髓內(nèi)釘近端的雙鎖釘設(shè)計(jì)加壓力強(qiáng)，防旋能力更強(qiáng)，抗切出能力更好。 雖然PFNA 頭釘?shù)脑O(shè)計(jì)增加骨接觸面獲得較好的抗旋力， 但其銳性的頭部，如果在骨未愈和前早下地活動(dòng)部分負(fù)重后更易切出股骨頭[15]。 兩者的抗旋能力及把握力表現(xiàn)較好，故而術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率無差別，術(shù)后內(nèi)固定切出股骨頭的情況都發(fā)生在PFNA 組，在該組最初手術(shù)的患者中術(shù)后都要求早期下地活動(dòng)，在出現(xiàn)了3 例切出股骨頭的情況后，均要求患者術(shù)后床上活動(dòng)、功能鍛煉，待復(fù)查X 線確定骨折部分愈合后再逐步患肢負(fù)重、 下地活動(dòng)，故未再發(fā)生切出。 InterTAN 的雙拉力釘較之有更好的控制股骨頭旋轉(zhuǎn)，最大限度避免釘切出[16]，本組患者術(shù)后無一例內(nèi)固定物切出股骨頭，兩組術(shù)后內(nèi)固定切出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者的骨愈合時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；下地時(shí)間上有報(bào)道InterTAN 占優(yōu)[17]，但本研究?jī)山M下地時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。理論上InterTAN近端骨折端雙拉力釘設(shè)計(jì)，較其他髓內(nèi)釘能更好地控制股骨頭旋轉(zhuǎn)，最大限度避免釘切出可以早期下地活動(dòng)，但考慮到本研究均收治高齡患者，骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，股骨頭骨質(zhì)嚴(yán)重缺失，顧慮到雙釘無骨質(zhì)把持，如無水之魚并不能發(fā)揮出把持力、 抗旋能力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，故抗切出作用存疑。 且這些患者既往內(nèi)科合并癥多，平日體弱多病，體質(zhì)差，生活能力差，傷前大多僅能簡(jiǎn)單生活，力量較差，故術(shù)后早期下地活動(dòng)的力量控制能力和機(jī)體能力不足， 有極大的摔傷的隱患。 所以InterTAN 組患者， 術(shù)后復(fù)查X 線見骨部分愈合后才允許逐步負(fù)重下地活動(dòng)。所以兩組下地時(shí)間均因不同原因受到控制，而兩組的愈合時(shí)間無差異，故而下地時(shí)間無差異， 本研究中InterTAN 組與PFNA 組比較下地時(shí)間無優(yōu)勢(shì)。

兩組患者術(shù)后，InterTAN 組的大腿疼痛發(fā)生率低于PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 原因可能在于設(shè)計(jì)的問題，PFNA 的主釘直釘設(shè)計(jì)與股骨近端匹配差，進(jìn)針時(shí)相對(duì)困難，下地活動(dòng)后針尾常有近端疼痛[18]，而打入后主釘遠(yuǎn)端頂向股骨前側(cè)皮質(zhì)，導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端疼痛；InterTAN 近端類似假體的設(shè)計(jì)， 遠(yuǎn)端分叉設(shè)計(jì)減少遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，可能減少了術(shù)后股骨近端和遠(yuǎn)端疼痛。 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及生活質(zhì)量均有較高滿意率。

綜上所述，雖有研究證明InterTAN 優(yōu)于PFNA[14，19]，但通過本研究的兩組比較， 認(rèn)為InterTAN 在非重度骨質(zhì)疏松患者治療中能更早下地，并發(fā)癥較PFNA 較少、更優(yōu)。但本研究的患者均是高齡老人，內(nèi)科合并癥多，重度骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定型骨折，治療最主要的目的是盡量減少損傷，減少加重合并癥，減少并發(fā)癥，早期活動(dòng)，減少病死率。 在本研究的臨床實(shí)踐中，InterTAN髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)僅體現(xiàn)于術(shù)后股骨疼痛少，其設(shè)計(jì)上應(yīng)較PFNA 有更好的防旋、抗移位、抗切出、防內(nèi)翻的優(yōu)勢(shì)并未顯示，可能針對(duì)骨量好、較年輕的患者會(huì)取得更優(yōu)秀的療效。而PFNA 手術(shù)操作更簡(jiǎn)便、時(shí)間少，患者損傷輕、失血少，可能是這類患者的更好選擇。