韋 程 陳優(yōu)民 曹英武 黃 云 吳富華

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院），江蘇南京 211200

跟骨是人體最大跗骨，位于足后下部，跟骨骨折是全身跗骨骨折中發(fā)病率最高的疾病，多因間接暴力或直接暴力所致。 目前，本病主要采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，可起到改善臨床癥狀、恢復(fù)足跟功能的作用，但患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生易影響手術(shù)療效[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，切口并發(fā)癥的發(fā)生與切口關(guān)閉方法有關(guān)[2]。三層緊密縫合法、Allgower-Donati 縫合法是兩種常用的術(shù)后切口縫合法，三層緊密縫合法縫合緊密， 對深筋膜層及真皮層的每一層均能完全對合，且不破壞脂肪層；Allgower-Donati 縫合法對切口對側(cè)皮膚血供影響較小，利于切口愈合[3]。但目前對于兩種縫合法的選擇尚存在爭議。本研究通過分析三層緊密縫合法與Allgower-Donati 縫合法在Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者術(shù)中的應(yīng)用價值，旨在為手術(shù)縫合方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2020年6月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院的83 例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，根據(jù)手術(shù)縫合方法的不同分為觀察組（43例）和對照組（40 例）。 觀察組中，男30 例，女13 例；年齡35～62 歲，平均（46.82±7.16）歲；損傷原因：壓傷13例，高處墜落傷10 例，車禍20 例；受傷至手術(shù)時間（6.59±1.50）d。 對照組中，男29 例，女11 例；年齡33～65 歲，平均（47.58±7.02）歲；損傷原因：壓傷10 例，高處墜落傷9 例，車禍21 例；受傷至手術(shù)時間（6.34±1.71）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組患者均對當(dāng)時的治療內(nèi)容知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《跟骨骨折的基礎(chǔ)與臨床》[4]診斷為Sanders Ⅲ型跟骨骨折， 并經(jīng)X 線檢查確診； ②閉合性跟骨骨折；③為單側(cè)跟骨骨折。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能異常者；②存在相關(guān)手術(shù)禁忌證者；③凝血功能異常者；④嚴(yán)重糖尿病患者；⑤開放性骨折患者；⑥合并神經(jīng)損傷者。

1.2 方法

兩組患者均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，大腿根部上止血帶，行跟骨外側(cè)大“L”形切口，切口中段弧形轉(zhuǎn)彎，全層切至跟骨骨膜，銳性游離進(jìn)入，皮瓣邊緣用3-0 絲線做3～4 針全層皮膚縫合，于手術(shù)結(jié)束后去除此縫線，切口中段貼骨膜銳性剝離至顯露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，用克氏針鉆入腓骨末端、距骨及骰骨，顯露骨折及關(guān)節(jié)面，撬拔復(fù)位，位置滿意后用跟骨鋼板固定，與術(shù)后切口內(nèi)放置10 號負(fù)壓引流管進(jìn)行引流。

觀察組給予三層緊密縫合法，深筋膜層使用2-0可吸收線連續(xù)縫合，皮膚真皮層使用4-0 可吸收線連續(xù)縫合，表皮層使用4-0 不可吸收絲線行間斷水平褥式縫合，淺筋膜脂肪層不縫合。

對照組給予Allgower-Donati 縫合法，先采用2-0可吸收線間斷縫合筋膜層，間距為8～10 mm，然后用3-0 單股尼龍線從足底側(cè)皮膚、皮下進(jìn)針，出至側(cè)皮緣真皮層， 從真皮層向同側(cè)足底真皮層水平潛行，再出足底側(cè)表皮打結(jié)， 間斷縫合皮膚至淺筋膜組織，間距為8～10 mm。

兩組患者均于術(shù)后抬高患肢，予以抗凝、脫水等對癥治療，并應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后14 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效：根據(jù)患者術(shù)后6 個月后的Maryland評分進(jìn)行評價[5]，分值為90～100 分，患者可正常行走，且無疼痛感為優(yōu)；分值為75～89 分，患者可正常行走，但伴有輕微疼痛感為良；分值為50～74 分，患者存在輕度跛行現(xiàn)象，且疼痛感較嚴(yán)重為可；分值＜50 分，患者嚴(yán)重跛行，且行走時伴有劇烈疼痛感為差。 ②足功能： 采用Maryland 評分評價患者術(shù)后的足功能恢復(fù)情況，主要包括疼痛、功能與自主活動、最大步行距離等9 個方面，分值范圍為0～100 分，得分越高表示患者足功能越好。 ③疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者術(shù)后患側(cè)的足部疼痛感[6]，分值范圍為0～10 分，得分越高表示患者疼痛感越強烈。 ④手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時間、皮膚切口縫合時間及術(shù)后引流時間。 ⑤術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組的切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積、切口滲出時間、愈合時間及骨折愈合時間。 ⑥術(shù)后切口皮膚溫度：采用紅外線溫度儀測定患者術(shù)后的切口皮膚溫度，每次測量3 次取平均值。⑦切口并發(fā)癥：比較兩組的術(shù)后切口裂開、切口感染、表皮壞死等切口并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間差異采用χ2檢驗比較；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異用獨立樣本t 檢驗比較， 組內(nèi)整體比較采用方差分析，組內(nèi)兩兩比較用配對樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效的比較

兩組的手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)療效比較（例）

2.2 兩組術(shù)后Maryland 評分及VAS 評分的比較

觀察組術(shù)后1 個月的Maryland 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3、6 個月的Maryland 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 d 的VAS 評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h、1 周的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 同組不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3、6 個月的Maryland 評分高于術(shù)后1 個月， 術(shù)后6 個月的Maryland 評分高于術(shù)后3 個月， 且術(shù)后3 d、1 周的VAS 評分低于術(shù)后24 h， 術(shù)后1 周的VAS 評分低于術(shù)后3 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后Maryland 評分及VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后Maryland 評分及VAS 評分比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬評分法；與術(shù)后1 個月比較，aP＜0.05；與術(shù)后3 個月比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) Maryland 評分術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 F 值 P 值VAS 評分術(shù)后24 h 術(shù)后3 d 術(shù)后1 周 F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值43 40 65.15±3.59 63.33±3.16 2.444 0.016 70.75±6.32a 68.09±6.05a 1.956 0.054 83.59±7.35ab 80.62±7.17ab 1.861 0.066 107.901 97.677＜0.001＜0.001 5.31±0.52 5.16±0.61 1.208 0.231 4.52±0.31a 4.70±0.35a 2.484 0.015 3.05±0.50ab 3.21±0.47ab 1.499 0.138 275.249 174.261＜0.001＜0.001

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時間及術(shù)后引流時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的皮膚切口縫合時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）皮膚切口縫合時間（min）術(shù)后引流時間（h）觀察組對照組t 值P 值43 40 97.59±10.26 96.34±11.57 0.522 0.603 21.35±2.54 19.82±2.61 2.706 0.008 25.19±4.35 26.51±4.69 1.330 0.187

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積小于對照組，切口愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積（mm2）切口愈合時間（d）骨折愈合時間（周）觀察組對照組t 值P 值43 40 29.86±3.24 31.62±3.65 2.316 0.023 16.59±2.31 17.68±2.06 2.262 0.026 11.85±2.54 12.13±2.18 0.537 0.593

2.5 兩組術(shù)后切口皮膚溫度的比較

兩組術(shù)后1 d 的切口皮膚溫度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2、3 d 的切口皮膚溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同組不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后2、3 d 的切口皮膚溫度高于術(shù)后1 d， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組術(shù)后切口皮膚溫度的比較（℃，±s）

表5 兩組術(shù)后切口皮膚溫度的比較（℃，±s）

注 與術(shù)后1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值43 40 36.25±0.39 36.11±0.42 1.575 0.119 36.59±0.41a 36.37±0.38a 2.530 0.013 36.68±0.43a 36.42±0.40a 2.846 0.006 13.136 6.913＜0.001 0.001

2.6 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后切口并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)切口縫合主要考慮的是關(guān)閉傷口，其對皮膚供血情況影響較多，易出現(xiàn)缺血性壞死；且縫合時張力較大，可增加微血管壓迫樣，并能減少局部組織供氧量[7]。 Allgower-Donati 縫合法是一種特殊的垂直褥式縫合法，由同側(cè)進(jìn)出針，減少了因縫線導(dǎo)致的皮膚缺血，且縫線的同時可對皮緣表皮進(jìn)行保留，進(jìn)而可保留表皮血液供應(yīng)，減輕對皮膚組織的擠壓[8]。 但該方法縫合間距較大，每一針間的張力不足，無法使每層的深筋膜層、皮層完全對合，故會影響切口愈合[9]。 三層緊密縫合法則完全避免了該弊端，其縫合時緊密縫合每一層，每一針之間切口組織對合張力足，減少了組織爬行替代愈合距離，進(jìn)而可促進(jìn)切口愈合[10]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組的切口周圍皮膚炎癥反應(yīng)面積小于對照組， 切口愈合時間短于對照組， 術(shù)后2、3 d 的切口皮膚溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示三層緊密縫合法可促進(jìn)切口愈合，減小切口周圍炎癥反應(yīng)面積。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)優(yōu)良率及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種縫合方法對手術(shù)療效的影響無明顯差異。 本研究結(jié)果還顯示，觀察組的皮膚切口縫合時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示三層緊密縫合所需縫合時間較長，與既往研究結(jié)果相符[11]，這或與三層緊密縫合法需縫合三層有關(guān)。

Allgower-Donati 縫合法可擴大縫合范圍，分散縫合張力，對局部供血破壞較少，可避免皮瓣壞死[12-13]。但該方法縫合時無法提供切口邊緣互相貼合的足夠張力，可能會造成組織愈合跨度增加，進(jìn)一步影響切口相關(guān)組織血運[14]。 三層緊密縫合法可為深筋膜層及真皮層提供足夠的張力，促進(jìn)微血管張力恢復(fù)及血流再通，進(jìn)而可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 個月的Maryland 評分高于對照組，術(shù)后3 d 的VAS 評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用三層緊密縫合法進(jìn)行縫合可改善患者術(shù)后足功能，并能減輕術(shù)后疼痛，這可能與三層緊密縫合法進(jìn)行縫合時可提供足夠的張力，且切口密閉性好有關(guān)。該縫合方法能減少皮膚角化層內(nèi)翻及淺筋膜組織裸露現(xiàn)象，并能改善局部血運，進(jìn)而促進(jìn)足功能盡早恢復(fù)[16]。 相關(guān)研究指出，Allgower-Donati 法縫合時真皮層及深筋膜層完全對合，可能會導(dǎo)致皮膚邊緣壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)[17]。 三層緊密縫合不縫合脂肪層，可避免脂肪層液化、壞死的現(xiàn)象的出現(xiàn)，進(jìn)而可促進(jìn)切口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 但本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的切口并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究結(jié)果不符[18]，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，故后期需增加樣本量以進(jìn)一步分析兩種縫合方法對術(shù)后切口并發(fā)癥的影響。

綜上所述， 相較于Allgower-Donati 縫合法，在Sanders Ⅲ型跟骨骨折術(shù)中采用三層緊密縫合法進(jìn)行縫合可促進(jìn)切口愈合，減輕術(shù)后疼痛，縮小皮膚炎癥反應(yīng)面積，但兩者對手術(shù)療效的影響無明顯差異。