梁清梅 黃偉釗 陳彬彬 葉翠玲

廣東省中山市人民醫(yī)院心胸外科，廣東中山 528403

在我國(guó)， 食管癌具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)[1-2]。 頸部食管胃吻合腫瘤清除率較高，已成為食管癌手術(shù)首選的吻合部位，但術(shù)后容易發(fā)生頸部吻合口瘺，是術(shù)后最嚴(yán)重、最常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅降低手術(shù)治療效果，患者生活質(zhì)量還明顯下降，甚至威脅患者生命，其預(yù)后較差[3-4]。很多因素均可導(dǎo)致食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，因此要加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)與護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；術(shù)后需早期識(shí)別吻合口瘺，及時(shí)確診，采取有效引流、抑制胃酸分泌、營(yíng)養(yǎng)支持治療以及積極抗感染治療的綜合性干預(yù)措施，促進(jìn)患者早期康復(fù)[5]。封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）在臨床外科中被廣泛應(yīng)用，其采用泡沫敷料形成一個(gè)封閉的環(huán)境，中心負(fù)壓連接多側(cè)孔引流管， 利用負(fù)壓引流創(chuàng)面的滲血、滲液，以促進(jìn)傷口的愈合[6-8]。 本研究擬采用VSD 治療食管癌術(shù)后吻合口瘺，對(duì)比常規(guī)負(fù)壓引流患者，分析VSD 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月在中山市人民醫(yī)院住院的60 例食管癌術(shù)后吻合口瘺患者為研究對(duì)象，其中男42 例，女18 例；年齡50～75 歲，平均（63.3±6.6）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，接受手術(shù)治療，且病理診斷為食管癌者；②術(shù)后局部出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，引流液出現(xiàn)異常變化，確診為吻合口瘺者；③單純頸部吻合口瘺者；④隨訪資料完整；⑤愿意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)瘺者；②患者發(fā)生嚴(yán)重肝、腎功能障礙；③消化道發(fā)生炎癥性疾病者；④術(shù)中聯(lián)合其他手術(shù)者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。 兩組患者的基線資料（性別、年齡、食管癌分期、分類，吻合口瘺發(fā)生時(shí)期）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。 本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法

責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施。 患者行胃腸減壓、禁食；加強(qiáng)各種管道的護(hù)理，采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，做好各種管道標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，避免意外脫管，保證引流通暢。 藥師根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)合理應(yīng)用敏感抗生素。外科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況提供最優(yōu)的治療方案，并給予對(duì)癥支持治療。 營(yíng)養(yǎng)師制訂營(yíng)養(yǎng)康復(fù)方案， 給予腸內(nèi)腸外相結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證患者攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。 在胃鏡下置入三腔喂養(yǎng)管，通過(guò)空腸管進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，負(fù)壓引流接胃管行胃腸減壓，通過(guò)調(diào)氣管間斷注氣避免胃腸減壓時(shí)胃管貼壁不通[9]。

對(duì)照組患者頸部吻合口瘺徹底清創(chuàng)后采用常規(guī)負(fù)壓引流，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，加強(qiáng)引流管護(hù)理，保證引流通暢，直至傷口愈合。同時(shí)給氧管接Greens0-I 微氧治療儀（無(wú)錫國(guó)贏科技有限公司）持續(xù)吹傷口，氧流量3 L/min，溫度27℃，濕度65%，促進(jìn)傷口肉芽組織健康成長(zhǎng)。

研究組在對(duì)照組的治療護(hù)理基礎(chǔ)上采用VSD 進(jìn)行瘺口引流。 VSD 具體方法：頸部吻合口瘺徹底清創(chuàng)后，用銀離子敷料覆蓋填充傷口，用水膠體敷料包裹固定多側(cè)孔引流管于傷口中心， 用生物半透明覆蓋傷口表面與敷料形成封閉的環(huán)境， 智能負(fù)壓引流裝置連接引流管另一端，調(diào)節(jié)負(fù)壓大小為80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)24 h 負(fù)壓引流，以使創(chuàng)面區(qū)清潔，形成負(fù)壓環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合，直至瘺口愈合。 在負(fù)壓引流期間，護(hù)士每小時(shí)觀察患者傷口有無(wú)滲血、滲液，檢查負(fù)壓源的負(fù)壓值是否在設(shè)定值，保持引流通暢。根據(jù)創(chuàng)面分泌物多少每3 天更換1 次吻合口敷料，滲血、滲液較多時(shí)隨時(shí)更換敷料。根據(jù)引流液的量、顏色、性狀決定沖洗液和沖洗次數(shù)，患者均保持半臥位狀態(tài)下沖洗， 使用甲硝唑和生理鹽水沖洗瘺口，同時(shí)接負(fù)壓吸引裝置，以利于液體引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 瘺口滲液 觀察瘺口滲液顏色、性質(zhì)及量，收集并準(zhǔn)確記錄滲液量，將第1～3 天滲液總量計(jì)為早期滲液量，將第4～6 天滲液總量計(jì)為中期滲液量，將第7～9 天滲液總量計(jì)為晚期滲液量，比較兩組患者瘺口處的滲液量。

1.3.2 瘺口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用 每次更換敷料時(shí)，評(píng)估瘺口愈合情況。瘺口閉合時(shí)用3%過(guò)氧化氫溶液局部涂抹， 如無(wú)反應(yīng)則為氧化反應(yīng)試驗(yàn)陰性，可判斷為真性愈合；如果有泡沫出現(xiàn)，為陽(yáng)性反應(yīng)，判斷為假性愈合，繼續(xù)治療至真性愈合。 從患者手術(shù)后確診為吻合口瘺開(kāi)始計(jì)時(shí)至瘺口愈合的時(shí)間為瘺口愈合時(shí)間，從患者手術(shù)后確診為吻合口瘺開(kāi)始計(jì)時(shí)至吻合口愈合的時(shí)間為住院時(shí)間，吻合口瘺治療期間產(chǎn)生的費(fèi)用為住院費(fèi)用。

1.3.3 患者生活質(zhì)量 出院時(shí)及出院3 個(gè)月后，采用食管癌生存質(zhì)量量表[10]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表包括消化功能（8 個(gè)指標(biāo)）、軀體功能（4 個(gè)指標(biāo)）、社會(huì)活動(dòng)（4 個(gè)指標(biāo)）、精神心理（4 個(gè)指標(biāo)）4 個(gè)維度，每個(gè)指標(biāo)從“沒(méi)有”到“常有”分別賦分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。 該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.927。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘺口處滲液量的比較

兩組早期的瘺口滲液總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 研究組患者中期及晚期的瘺口滲液總量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組瘺口處滲液量的比較（ml，±s）

表2 兩組瘺口處滲液量的比較（ml，±s）

組別 例數(shù) 早期 中期 晚期研究組對(duì)照組t 值P 值0.511＜0.001＜0.001 30 30 50.3±2.8 49.9±2.7 0.661 18.7±3.1 44.6±2.9 33.800 3.6±1.5 16.4±3.4 18.871

2.2 兩組瘺口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

研究組的瘺口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組瘺口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（d，±s）

表3 兩組瘺口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（d，±s）

組別 例數(shù) 瘺口愈合時(shí)間 住院時(shí)間 住院費(fèi)用（元）研究組對(duì)照組t 值P 值30 30 10.1±1.8 15.4±2.1 10.556＜0.001 12.1±1.7 18.5±2.0 13.238＜0.001 10.1±1.4 14.4±1.6 11.175＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

兩組患者干預(yù)前的生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 干預(yù)后，研究組患者的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 消化功能 身體功能 社會(huì)活動(dòng) 精神心理研究組干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值30 29.8±3.6 50.1±3.7 21.674＜0.001 21.7±2.7 31.9±2.9 14.218＜0.001 24.5±2.8 32.5±2.8 11.180＜0.001 25.1±2.7 31.3±2.7 8.964＜0.001 30 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值29.6±3.1 34.8±3.1 6.505＜0.001 0.233 0.817 17.336＜0.001 21.9±2.1 24.1±2.2 3.925＜0.001 0.215 0.830 11.784＜0.001 23.9±2.8 26.1±2.7 3.073 0.003 0.790 0.433 9.121＜0.001 25.5±3.1 27.6±3.1 2.570 0.013 0.532 0.596 4.963＜0.001

3 討論

手術(shù)治療有效降低了食管癌的死亡率，但食管癌手術(shù)難度較高[11]。 食管的解剖組織特點(diǎn)導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺，如肌纖維呈縱行走向，其外膜較薄，沒(méi)有漿膜，導(dǎo)致易撕裂；食管動(dòng)脈血供較少，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，這些因素均易致吻合口缺血。因此，患者術(shù)后特別容易發(fā)生吻合口瘺。 吻合口瘺一旦發(fā)生，食物、消化液等污染物就會(huì)通過(guò)瘺口溢出到頸部或胸腔，局部甚至全身會(huì)發(fā)生嚴(yán)重感染，若不能早期發(fā)現(xiàn)或及時(shí)處理，病死率將高達(dá)40%[4]。吻合口瘺的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如外科手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間超過(guò)5 h、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、高體重指數(shù)、心血管疾病、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、使用類固醇激素、術(shù)前新輔助治療、吸煙、頸部吻合以及醫(yī)生技術(shù)等[12-13]。 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]：①?gòu)那锌谝绯龌蚴菑囊髌恐幸鑫廴疚?，包括食物殘?jiān)?、胃液、膿液、唾液；頸部吻合者如出現(xiàn)頸部切口紅腫、硬結(jié)、皮下波動(dòng)感，應(yīng)考慮吻合口瘺。②術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，包括發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。③吻合口瘺經(jīng)消化道造影、內(nèi)鏡、CT 確診。④再探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口破裂。 至少符合以上兩項(xiàng)，可診斷為吻合口瘺。 因此，預(yù)防食管胃吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)吻合口瘺，能促進(jìn)食管癌患者術(shù)后康復(fù)，有效改善預(yù)后[15]。

在本研究中，研究組患者的瘺口滲液量較對(duì)照組明顯減少。 與對(duì)照組比較，研究組的瘺口愈合時(shí)間更早，住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更少，這與以往的研究結(jié)果相一致[16-19]，提示VSD 能促進(jìn)食管癌吻合口瘺早期愈合，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。VSD 因封閉形成了有效的負(fù)壓，能夠提供一個(gè)保護(hù)性屏障，減少細(xì)菌入侵；同時(shí)可以最大程度地引流瘺口及吻合口處的滲液、溢出物、膿液等；聯(lián)合瘺口處氧療改善了瘺口血供及缺氧狀態(tài)， 促進(jìn)流通血管新生及肉芽組織成長(zhǎng)；瘺口處銀離子敷料具有強(qiáng)效、廣譜、持久抗菌作用，可以預(yù)防傷口感染，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及瘺口愈合[16，18，20]。 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況能直接影響吻合口瘺的愈合，本研究中給予患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更好地消化吸收， 同時(shí)保護(hù)胃腸道黏膜；腸外營(yíng)養(yǎng)作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充可以更好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而促進(jìn)瘺口愈合，使患者康復(fù)加速，其住院時(shí)間因而縮短，住院費(fèi)用相應(yīng)減少[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的生活質(zhì)量高于對(duì)照組， 提示VSD 能改善食管癌吻合口瘺患者的生活質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)研究相似[18-19]。本研究對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺患者采用綜合干預(yù)措施，VSD 有效引流瘺口，局部氧療等均有利于傷口組織修復(fù)，促進(jìn)瘺口愈合及患者早期康復(fù)，從而改善生活質(zhì)量[19]。 本研究充分利用各種敷料，實(shí)現(xiàn)有效的負(fù)壓引流，加速傷口愈合，促進(jìn)康復(fù)；而傳統(tǒng)的引流不能保證引流的有效性，影響瘺口的愈合，從而影響患者的生活質(zhì)量[23]。 瘺口處銀離子敷料的應(yīng)用可以防止微生物對(duì)傷口的污染，使肉芽組織健康生長(zhǎng)，傷口愈合加速，患者生活質(zhì)量得到明顯改善[6]。 多學(xué)科協(xié)作早期診斷和及時(shí)有效的治療是降低食管癌術(shù)后吻合口瘺病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵，影像科醫(yī)師協(xié)助做出早期診斷，外科醫(yī)師通力合作提供最佳的治療方案， 營(yíng)養(yǎng)師的參與改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，這些均能促進(jìn)吻合口瘺早期愈合時(shí)間，改善患者預(yù)后[24]。

綜上所述， 與常規(guī)負(fù)壓引流對(duì)比，VSD 在食管癌術(shù)后吻合口瘺傷口引流中的效果更好，傷口處滲液明顯減少，瘺口能早期愈合，住院時(shí)間大大縮短，住院費(fèi)用明顯降低，患者生活質(zhì)量有效改善。 本研究的局限之處在于為單中心研究，病例納入較少，今后需聯(lián)合其他醫(yī)療中心開(kāi)展多中心、大樣本及前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。