劉 露 錢(qián)小軍 揭云云

江西省宜春市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江西宜春 336000

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶、代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機(jī)體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、盜汗等，胸腔積液所致的局部癥狀表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難等[1]。 由于大量的纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜肥厚[2]。 以往治療結(jié)核性包裹性胸腔積液是通過(guò)胸腔穿刺或胸腔置管注入尿激酶，使纖維蛋白溶解，促進(jìn)胸腔積液引流，但臨床治療效果不佳。對(duì)于內(nèi)科效果治療不佳，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重胸腔塌陷的患者只能行胸膜剝脫術(shù)[3-4]。本研究選取于宜春市人民醫(yī)院治療的60 例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者作為研究對(duì)象，旨在探討臨床最優(yōu)化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在宜春市人民醫(yī)院診斷為結(jié)核性包裹性胸腔積液的60 例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為X 組（20 例）、W 組（20 例）、L 組（20 例）。 X 組中，男11 例，女9 例；年齡30～45 歲，平均（35.40±1.15）歲；起病時(shí)間11～16 周，平均（10.50±1.20）周。 W組中，男10 例，女10 例；年齡30～46 歲，平均（36.40±1.25）歲；起病時(shí)間為11～15 周，平均（11.40±1.50）周。 L 組中，男9 例，女11 例；年齡31～45 歲，平均（35.42±1.10）歲；起病時(shí)間12～16 周，平均（12.50±3.20）周。 三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②伴隨發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀；③彩超檢查提示包裹性胸腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔鏡檢查禁忌證[6]；②伴有多臟器功能疾病；③精神疾病不能配合治療；④對(duì)藥物過(guò)敏或者無(wú)法耐受者。 所有入選者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，且本研究得到宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組均制訂抗結(jié)核治療方案，即2HRZE/4HR 方案，口服異煙肼（上海信誼黃河制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190495）0.3 g，每天1 次；利福平（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20199505）0.45 g，每天1 次；吡嗪酰胺（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20192354）0.5 g，每天3 次；乙胺丁醇（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190758）0.75 g，每天1 次。 2 個(gè)月后，口服異煙肼0.3 g，每天1 次；利福平0.45 g，每天1 次；療程為4 個(gè)月。

X 組患者取健側(cè)臥位，雙臂及雙膝上抬，充分暴露術(shù)野，鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，保持自主呼吸良好。術(shù)前1 h 前予以靜脈注射嗎啡5 mg；取彩超定位點(diǎn)為進(jìn)鏡位置，常規(guī)消毒，采用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)自皮下至胸膜壁層逐層局部麻醉。 麻醉結(jié)束后，沿肋間隙切開(kāi)皮膚1.5～2.0 cm， 鈍性分離皮下各層至胸腔，置入套管針，退出針芯，置入內(nèi)科胸腔鏡，緩慢抽吸胸腔積液，依次觀察臟層、壁層、膈肌胸膜，活檢鉗清除纖維條索和壞死組織；然后接引流管再接水封瓶，讓液體和氣體充分引流出。

W 組中，胸腔鏡操作如X 組，從術(shù)后第1 周起給予微卡菌苗（安徽龍科馬有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20192158），每隔2 周用藥1次，肌內(nèi)深部注射，22.5 μg/次。注射周期為2 個(gè)月。

L 組中，胸腔鏡操作如X 組，接下來(lái)將消毒后的冷凍探針進(jìn)入套管，冷凍探針粘連纖維病灶，探頭啟動(dòng)0.5～1.0 min 后， 在冷凍探針溶解前將胸腔鏡與冷凍探針同時(shí)從套管中拔出，多次重復(fù)清除胸腔內(nèi)纖維包裹組織，直到清除大部分纖維組織；術(shù)后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接水封瓶。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 近期指標(biāo) 包括臨床癥狀消失時(shí)間、體溫正常時(shí)間、置管天數(shù)、胸腔積液總量。

1.3.2 遠(yuǎn)期指標(biāo) 術(shù)后2 個(gè)月，采用X 線片和三維超聲聯(lián)合評(píng)定胸膜腔包裹評(píng)分[6]，評(píng)分越高提示肺動(dòng)度不良，胸膜腔包裹面積更大。

1.3.3 免疫及炎癥指標(biāo) 測(cè)定入院及治療5 個(gè)月后外周血白介素-27（interleukine-27，IL-27）、CD3+、CD8+相對(duì)值，由檢驗(yàn)科（CNAS 認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室）采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間整體比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組近期及遠(yuǎn)期相關(guān)指標(biāo)的比較

L 組的臨床癥狀消失時(shí)間、體溫正常時(shí)間、置管天數(shù)均短于X 組和W 組，胸腔積液總量少于X 組和W 組，胸膜腔包裹范圍評(píng)分低于X 組和W 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；X 組的臨床癥狀消失時(shí)間、體溫正常時(shí)間、置管天數(shù)均短于W 組，胸腔積液總量少于W 組，胸膜腔包裹范圍評(píng)分低于W 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組近期及遠(yuǎn)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 三組近期及遠(yuǎn)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注 與W 組比較，aP＜0.05；與L 組比較，bP＜0.05

組別 臨床癥狀消失的時(shí)間（d） 體溫正常時(shí)間（d） 置管天數(shù)（d） 胸腔積液總量（ml） 胸膜腔包裹范圍評(píng)分（分）X 組（n=20）W 組（n=20）L 組（n=20）F 值P 值10.030±1.164ab 15.169±2.364b 5.909±1.551 138.123＜0.001 7.191±0.257ab 9.452±0.859b 3.198±0.946 202.299＜0.001 9.276±1.486ab 15.131±1.579b 4.299±1.276 278.808＜0.001 2028.190±155.689ab 2854.640±176.269b 872.607±110.623 880.043＜0.001 1.023±0.172ab 2.655±0.597b 0.689±0.173 159.376＜0.001

2.2 三組治療前后免疫及炎癥指標(biāo)的比較

三組治療前的IL-27、CD3+、CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組的IL-27 值低于治療前，CD3+、CD8+值高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；L 組的IL-27 值低于X 組和W 組，CD3+、CD8+值高于X 組和W 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；X組的IL-27 值低于W 組，CD3+、CD8+值高于W 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組治療前后免疫及炎癥指標(biāo)的比較（ng/L，±s）

表2 三組治療前后免疫及炎癥指標(biāo)的比較（ng/L，±s）

注 與本組治療前比較，cP＜0.05；與W 組同期比較，aP＜0.05；與L 組同期比較，bP＜0.05；IL-27：白介素-27

組別 IL-27治療前 治療后CD3+治療前 治療后CD8+治療前 治療后X 組（n=20）W 組（n=20）L 組（n=20）F 值P 值954.929±5.796 957.853±6.045 954.929±5.796 1.648 0.201 393.035±37.404abc 768.798±82.869bc 265.408±82.869c 447.029＜0.001 62.054±2.166 62.958±2.434 62.843±1.730 1.067 0.351 86.701±3.353abc 73.079±6.503bc 100.193±6.328c 117.834＜0.001 22.375±0.882 22.121±1.113 22.216±0.882 0.352 0.705 64.322±2.997abc 24.596±2.238bc 49.218±7.168c 369.084＜0.001

3 討論

結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生于任何年齡，常為單側(cè)，偶見(jiàn)雙側(cè)者，積液量為少量或者中等量[7]。由于結(jié)核性胸膜炎滲液中的蛋白質(zhì)較高，容易導(dǎo)致胸膜粘連及肥厚[8]。本病早期治療主要以尿激酶為主，能夠取得較好的臨床效果[9]，但是對(duì)于病程較長(zhǎng)、分隔較多的胸腔積液，效果欠佳，且病情遷延可使胸膜厚度加重，進(jìn)一步導(dǎo)致胸廓塌陷，影響患側(cè)肺體積，使肺功能下降[10]。 內(nèi)科胸腔鏡可以直視病灶， 并能夠多次活檢病灶部位，大大提高了胸腔積液疾病的診斷率；通過(guò)抽凈胸腔積液及剝脫、清除纖維條索，大大降低了胸膜肥厚發(fā)生率，進(jìn)一步促進(jìn)了肺復(fù)張[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的基礎(chǔ)研究認(rèn)為，宿主的免疫狀態(tài)及誘導(dǎo)的一系列細(xì)胞因子的分泌關(guān)系疾病的發(fā)展、治療及預(yù)后[12]；感染結(jié)核分枝桿菌后機(jī)體引起的變態(tài)反應(yīng)主要由T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，主要為激活的CD3+、CD8+等T 淋巴細(xì)胞，多種細(xì)胞因子由激活的免疫細(xì)胞分泌，進(jìn)一步發(fā)揮作用[13]；機(jī)體的抗感染能力由T 淋巴細(xì)胞亞群的免疫功能強(qiáng)弱決定，在T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少或功能受損的情況下，機(jī)體的抗感染能力會(huì)明顯減弱， 這使得結(jié)核桿菌極易入侵人體。CD3+，CD8+值體現(xiàn)結(jié)核性包裹性胸腔積液患者的免疫狀態(tài)，患者數(shù)值水平相對(duì)偏低。 IL-27 是新發(fā)現(xiàn)的一種白細(xì)胞介素，屬于IL-12/IL6 家族的一員，主要由抗原提呈細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)具有重要調(diào)節(jié)作用[14]。IL-27 參與Th1 型免疫反應(yīng)，通過(guò)雙重調(diào)節(jié)誘導(dǎo)初始CD3＋細(xì)胞，促進(jìn)其向Th1 分化，同時(shí)抑制增殖活化的Th1 細(xì)胞而限制Th1 型免疫應(yīng)答對(duì)機(jī)體造成的損傷。 由此可知，IL-27 不僅是一種炎癥刺激反應(yīng)，同時(shí)是感染誘導(dǎo)的一種調(diào)節(jié)因子[15]。 研究報(bào)道顯示，結(jié)核性胸膜炎患者的IL-27 水平明顯升高[16]。本研究中，三組在癥狀消失時(shí)間、體溫正常時(shí)間、置管天數(shù)、胸腔積液總量、胸膜腔包裹評(píng)分及IL-27、CD3+、CD8+數(shù)值等方面證明了內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合冷凍組治療結(jié)核包裹性胸腔積液的效果優(yōu)于內(nèi)科胸腔鏡組及聯(lián)合微卡菌苗組。

綜上所述， 內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合冷凍組苗是治療結(jié)核性胸腔積液的有效方案，值得進(jìn)一步臨床推廣。 本研究欠佳之處在于研究樣本量偏小， 實(shí)驗(yàn)觀察治療周期效率偏短， 研究結(jié)果還需更多的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行驗(yàn)證。