吳 杰

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科，遼寧沈陽 110024

松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨交界且距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm的地方，屬于橈骨遠(yuǎn)端，經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端非常薄弱，在暴力下極易發(fā)生骨折，骨折易在青壯年、老年女性中發(fā)生[1]。但近年來我國行業(yè)類別逐漸增多，危險行業(yè)如建筑、高空架線等，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折患者發(fā)生率逐漸提升[2]。骨折發(fā)生后，應(yīng)立即到相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行治療，否則會影響后期骨折斷端愈合，導(dǎo)致手部畸形、橈骨長度失常等不良情況，進(jìn)而影響到患者腕部正常功能。 臨床上治療本病以手術(shù)治療為主，但到底使用哪種手術(shù)方式效果較為理想， 尚無明確定論。本研究認(rèn)為鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中是，實施掌側(cè)入路的效果較好，此入路方式能夠減少術(shù)中出血量，同時縮小創(chuàng)傷面，內(nèi)部定還能清除碎骨，并補足橈骨長度[3]。基于此，本研究以84 例患者為對象，探討掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年8月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院收治的84 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，采用摸球方法將其分為對照組和觀察組，每組各42 例。 對照組中，男20 例，女22 例；年齡30～78 歲，平均（50.45±2.34）歲；致傷原因：高墜傷11 例，車禍10 例，摔傷9 例，機器損傷12 例。 觀察組中，男19例，女23 例，年齡31～77 歲，平均（50.40±2.28）歲；致傷原因：高墜傷8 例，車禍12 例，摔傷10 例，機器損傷12例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI 等診斷后，確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②骨折發(fā)生不超過2 h；③無骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究者；②合并血管神經(jīng)損傷者； ③合并高血壓、 糖尿病、腎功、肝功不全者；④精神狀態(tài)異常者。

1.2 方法

兩組均實施鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。

對照組采用背側(cè)入路，操作步驟如下。 對患者骨折處局部皮膚進(jìn)行消毒， 全麻后將患側(cè)肢體外展，做縱向切口，切口方向沿著橈骨縱軸行進(jìn)，朝著近端延長，長度為8 cm；找到拇指伸肌腱鞘，行剖開操作；找到拇指長肌腱進(jìn)行牽拉， 朝著橈側(cè)牽拉， 剝離第2、4肌腱鞘管，剝離后將其牽拉到兩側(cè)，將遠(yuǎn)端背側(cè)面完全露出，對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位、固定操作，然后實施縫合、消毒等處理。

觀察組采用掌側(cè)入路，操作步驟如下。 患側(cè)肢體外展，同時進(jìn)行局部消毒、全麻處理，找到Henry 切口，此為掌側(cè)經(jīng)典切口，沿著切口做豎向剖切，對橈動脈、橈側(cè)腕屈肌實施鈍性分離操作，在橈側(cè)動脈處繼續(xù)向下，是旋前方肌充分暴露；橈骨端止點向前5 mm處行切斷操作， 將尺側(cè)翻轉(zhuǎn)過來充分暴露骨折斷端，將碎骨、滲出液清除后，牽引斷端復(fù)位促使橈骨恢復(fù)原有高度，恢復(fù)掌傾角、尺傾角的角度，直至牽引復(fù)位到解剖位置，克氏針固定骨折部位；本次選擇的患者均存在斷端骨缺損情況，因此需要填充人工骨，或選用自體骨，同時用T 型鋼板將填充骨和斷端固定。 第一步加壓螺釘對鋼板進(jìn)行固定，但不做加壓操作。 第二步在定位器引導(dǎo)下找到遠(yuǎn)端骨質(zhì)比較疏松的地方，用4 枚鎖定釘進(jìn)行固定，同時探查螺釘、鎖定釘位置是否正確、是否穿出關(guān)節(jié)面。 第三步回到加壓螺釘處行加壓操作，使橈骨與鋼板緊密切合，為保證鋼板牢固性，需在近端固定2 枚鎖定釘。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量、疼痛程度、腕關(guān)節(jié)功能、手術(shù)時間、住院時間、愈合時間及出血量。①測量兩組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量：包括尺偏角、掌傾角、橈骨高度[4]。②評估患者術(shù)后疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），總分10 分，評分與患者疼痛程度成正比；③測量患者腕關(guān)節(jié)活動度和握力[5]。腕關(guān)節(jié)活動度分為背伸、橈屈、尺屈方向的測量，背伸測量：矢狀面，量角器軸心位腕關(guān)節(jié)掌側(cè)（與第三掌骨成一線），固定臂緊貼前臂掌側(cè)中線，活動臂緊貼掌面正中；橈屈正面測量，量角器在軸心位腕關(guān)節(jié)背面腕骨的重點，固定臂位于前臂的中線，活動臂位于第三掌骨；尺屈方位正面測量，量角器軸心位腕關(guān)節(jié)背面腕骨的中點，固定臂位于前臂的中線，活動臂位于第三掌骨。握力測量：準(zhǔn)備一個彈簧測量裝置，患者手握彈簧，記錄儀器上的握力標(biāo)準(zhǔn)。④記錄圍手術(shù)期患者相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)時間、住院時間、愈合時間及術(shù)中出血量[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)多時間整體比較采用單因素方差分析， 組內(nèi)兩兩比較采用t 檢驗，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的比較

治療前兩組的橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的橈骨高度、掌傾角及尺偏角均大于治療前， 且觀察組橈骨高度、掌傾角及尺偏角大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的比較（±s）

表1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的比較（±s）

組別 橈骨高度（mm） 掌傾角（°） 尺偏角（°）對照組（n=42）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=42）治療前治療后t 值P 值9.15±0.64 11.95±0.36 24.712＜0.001 11.32±0.57 13.45±0.63 16.248＜0.001 15.24±1.20 20.63±1.24 20.433＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值9.16±0.52 13.96±0.31 51.384＜0.001 0.079 0.469 27.419＜0.001 11.35±0.58 15.10±0.75 25.633＜0.001 0.239 0.406 10.917＜0.001 15.26±1.19 23.36±2.15 21.362＜0.001 0.077 0.470 7.128＜0.001

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)功能的比較

術(shù)后觀察組握力、腕關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能的比較（±s）

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能的比較（±s）

腕關(guān)節(jié)活動度（°）掌屈 背伸 橈偏 尺偏組別 例數(shù) 握力（患側(cè)/健側(cè)，%）對照組觀察組t 值P 值42 42 85.63±3.14 88.15±4.12 5.153 0.005 85.45±3.75 89.56±5.73 5.943 0.001 87.96±4.12 90.41±3.14 3.894 0.027 88.96±3.14 91.57±5.17 4.796 0.023 75.48±3.15 82.45±5.27 7.357＜0.001

2.3 兩組VAS 疼痛評分的比較

觀察組術(shù)后1、2 周及1 個月VAS 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組術(shù)后1、2 周及1 個月VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后2 周VAS 評分低于術(shù)后1 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后1 個月VAS 評分低于術(shù)后1、2 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、2 周及1 個月VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2 周VAS評分低于術(shù)后1 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個月VAS 評分低于術(shù)后1、2 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組VAS 疼痛評分的比較（分，±s）

表3 兩組VAS 疼痛評分的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后1 周比較，aP＜0.05； 與本組術(shù)后2 周比較，bP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周 術(shù)后1 個月 F 值 P 值對照組觀察組t 值P 值42 42 6.12±0.36 5.02±0.25 16.265＜0.001 4.15±0.63a 3.20±0.17a 9.435＜0.001 2.10±0.12ab 1.01±0.11ab 43.394＜0.001 3.254 3.615＜0.001＜0.001

2.4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)、住院及愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）愈合時間（d）對照組觀察組t 值P 值42 42 46.15±3.24 35.42±2.10 18.010＜0.001 68.45±4.15 53.14±3.14 19.066＜0.001 8.50±0.52 5.63±0.35 29.673＜0.001 65.58±3.14 47.85±4.15 22.080＜0.001

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是位于手部的一類骨折，常見于骨質(zhì)疏松的老年人， 但現(xiàn)階段我國高危行業(yè)逐漸增多，外部暴力導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不斷增多。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的地方，是解剖學(xué)薄弱位置，當(dāng)外力沖擊后松質(zhì)骨、 皮質(zhì)骨會出現(xiàn)松動并相互碰撞，極易形成粉碎性骨折，嚴(yán)重影響患者的腕關(guān)節(jié)功能[7]。及時治療是控制患者病情的關(guān)鍵，但很多患者擔(dān)心腕部經(jīng)手術(shù)后無法恢復(fù)正常，因此多選擇保守治療，治療效果并不理想。

為解決橈骨骨折后愈合不良、 畸形率高等問題，臨床進(jìn)行多種手術(shù)嘗試，其中鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果較為良好。此術(shù)式有兩種入路方式，即背側(cè)、掌側(cè)入路，本研究就分析的是兩種入路方式對患者腕關(guān)節(jié)愈合的影響[8]。

本研究對比掌側(cè)、背側(cè)兩種入路內(nèi)固定術(shù)結(jié)果顯示，治療后觀察組橈骨高度、掌傾角及尺偏角大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組術(shù)后握力、腕關(guān)節(jié)活動度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組手術(shù)、住院及愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 通過結(jié)果可知，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中，掌側(cè)入路的效果良好，不僅能縮短治療時間、減少患者出血，還能最大程度地恢復(fù)患者的掌傾角、尺偏角及橈骨高度，同時術(shù)后使患者疼痛感快速消退，并恢復(fù)腕部功能，此外能在一定程度上改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量[9-10]。 分析產(chǎn)生上述良好效果的原因：與背側(cè)入路相比，掌側(cè)入路已經(jīng)贏在第一步“切口的選擇”上，經(jīng)典的Henry 切口有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，切口入路為肌間隙，將旋前方肌剖開后經(jīng)過相關(guān)操作，就能使骨折部位暴露，加上掌側(cè)的軟組織很多，在鋼板固定后可完全覆蓋，肌腱、鋼板間基本不會出現(xiàn)磨損情況，有效減少患者術(shù)后肌腱炎的發(fā)生風(fēng)險；通過掌側(cè)入路延伸至橈骨遠(yuǎn)端，會找到一個光滑、平整的平臺，這對內(nèi)固定鋼板的放置于固定非常有利，且掌側(cè)不是應(yīng)力集中部位，鋼板固定后不易松動；掌側(cè)入路還能通過掌傾角的測量，保證螺釘旋入時位置正確，不會插入到關(guān)節(jié)間隙中，有效避免血管神經(jīng)、正中神經(jīng)等受到損傷[11-12]。 此外，本研究結(jié)果還顯示， 觀察組術(shù)后1、2 周及1 個月VAS 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 對照組術(shù)后1、2 周及1 個月VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后2 周VAS 評分低于術(shù)后1 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組術(shù)后1 個月VAS評分低于術(shù)后1、2 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、2 周及1 個月VAS 評分比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2 周VAS 評分低于術(shù)后1 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個月VAS 評分低于術(shù)后1、2 周， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示掌側(cè)入路內(nèi)固定手術(shù)能夠有效減輕患者的術(shù)后疼痛感，且隨著時間的推移，患者創(chuàng)傷逐漸愈合，疼痛程度是逐漸下降的。

盡管掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)有諸多優(yōu)勢，但手術(shù)也需要輔助設(shè)備，如C 臂機X 線透視，在透視狀態(tài)下施術(shù)者視野清晰，在切開、復(fù)位、內(nèi)固定等操作時精準(zhǔn)度較高，基本能使骨折斷端恢復(fù)正常的解剖關(guān)系[13-15]。在韓炯等[16-17]的報道中，以76 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為對象，分為對照組、研究組，分析掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果，結(jié)果與本次研究一致。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，掌側(cè)入路手術(shù)能夠有效改善患者骨折復(fù)位情況，增加掌傾角、尺偏角，同時改善患者腕關(guān)節(jié)功能，減少疼痛程度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量，值得推廣。