王 波,周益凡,姜迎萍,牛文琪,張?jiān)圃?/p>

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中(Stroke)是一類(lèi)急性腦血管病變，存在迅速發(fā)病表現(xiàn)，因其高發(fā)生率、高致殘率引發(fā)的健康問(wèn)題備受全球重視[1]，高致殘率極大危及病人生活品質(zhì)。失語(yǔ)癥指任一語(yǔ)言功能皆相關(guān)的腦組織病變，其作為stroke并發(fā)癥而非常廣泛存在，此并發(fā)癥的損害體現(xiàn)在認(rèn)知以及表達(dá)交際符號(hào)系統(tǒng)障礙表現(xiàn)，特別在理解與表達(dá)語(yǔ)音、詞匯、語(yǔ)法等成分、語(yǔ)言結(jié)構(gòu)與相關(guān)內(nèi)容、意義方面存在異常表現(xiàn)，同時(shí)認(rèn)知能力的下降以及功能的受損。根據(jù)發(fā)病部位的不同，臨床主要表現(xiàn)為聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等言語(yǔ)功能的喪失或損傷[2]，導(dǎo)致日常交流能力障礙的獲得性語(yǔ)言障礙，不能與人進(jìn)行正常交流，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)可動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)地檢測(cè)腦組織中對(duì)腦功能至關(guān)重要的多種腦代謝物，并能進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)。在這些腦代謝產(chǎn)物中，N-乙酰天門(mén)冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)是神經(jīng)元特有的物質(zhì)并分布于全腦，肌醇(Myoinositol，MI)是神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)志物，其水平提高被認(rèn)為是膠質(zhì)增生的指標(biāo)。膽堿(Choline-containcompounds，Cho)反映腦內(nèi)總膽堿含量，可反映細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和神經(jīng)膠質(zhì)的增生。諸多研究結(jié)果表明，MRS在失語(yǔ)癥患者檢測(cè)相關(guān)治療效果以及評(píng)估皮層、皮層下神經(jīng)化學(xué)改變有非常重要的意義。

維吾爾族卒中患者的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[3]，卒中后合并的失語(yǔ)癥的發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢(shì)，而早期的言語(yǔ)功能康復(fù)訓(xùn)練治療可以大大促進(jìn)患者言語(yǔ)功能恢復(fù)、降低患者的致殘率，使患者早日回歸社會(huì)、回歸家庭。維吾爾族是我國(guó)新疆區(qū)域的一大少數(shù)民族，此民族的母語(yǔ)為維吾爾語(yǔ)，該族卒中病人若伴發(fā)失語(yǔ)，顯然現(xiàn)今在我國(guó)市場(chǎng)推行的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)該族失語(yǔ)病人缺乏適用性[4]。頭針為一類(lèi)中醫(yī)針灸療法，《素問(wèn)·脈要精微論》指出：“頭者精明之府”，張介賓注：“皆上升于頭?！笨梢?jiàn)，頭部顯著相關(guān)于人類(lèi)機(jī)體內(nèi)部所有臟腑器官的機(jī)能。有效結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，以臟腑經(jīng)絡(luò)理論與大腦皮質(zhì)的生理功能為基礎(chǔ)，將頭部選取相關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位和頭皮劃分的相應(yīng)刺激區(qū)優(yōu)化重組，進(jìn)行針刺治療，并介入現(xiàn)代物理因子電療作用于頭針增強(qiáng)治療效果。電針頭針在治療腦卒中后失語(yǔ)癥具有確切的臨床療效，而且操作方便[5]。本研究的目的是在前期研究的基礎(chǔ)上，分析電針頭針+本課題組建立的失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)相比單一電針頭針組、單一失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)與否，以期在理論層面上給予廣大的新疆維吾爾族失語(yǔ)癥病人以規(guī)范化的科學(xué)指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

試驗(yàn)對(duì)象為2015年1月—2016年6月期間新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)治的60名腦卒中伴發(fā)失語(yǔ)癥病人，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法，均等歸入至下述各組：A組行電針頭針+失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)，該組BA(Broca失語(yǔ))、WA(Wernicke失語(yǔ))、命名性失語(yǔ)和TCS(經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ))的例數(shù)依次為12例、5例、2例和1例；女性、男性各占6例、14例，年齡均值是(59.25±9.61)歲，在病程方面，均值是(67.45±45.53)d。B組為失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)，其中Broca失語(yǔ)10例，Wernicke失語(yǔ)5例，命名性失語(yǔ)3例，經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)失語(yǔ)2例；男性9例，女性11例，平均年齡(60.10±9.09)歲，平均病程(53.65±40.66)d。C組為電針頭針治療，其中Broca失語(yǔ)10例，Wernicke失語(yǔ)3例，命名性失語(yǔ)7例；男性11例，女性9例，平均年齡(57.75±9.50)歲，平均病程(66.35±41.17)d。就上述基本資料而言，對(duì)3組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即皆未見(jiàn)明顯不同表現(xiàn)，可展開(kāi)對(duì)比分析，基線一致。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有受試者均參考全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且頭顱CT或MRI明確為腦梗死，并專(zhuān)業(yè)的言語(yǔ)康復(fù)治療師通過(guò)維吾爾語(yǔ)失語(yǔ)癥檢測(cè)法[7]診斷為失語(yǔ)癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②維吾爾族，首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月；③患者神志清楚，無(wú)明顯智力障礙，依從性好；④所有受試者均通過(guò)我院倫理審查并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并精神障礙及既往有語(yǔ)言或認(rèn)知障礙等；②合并心臟、呼吸、腎臟、肝臟及癌癥等嚴(yán)重疾病；③不能堅(jiān)持治療或不能完成本試驗(yàn)患者。

2 治療方法

A組行電針頭針+失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)療法；B組行單一失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)療法；C組行單一電針頭針療法。每周皆進(jìn)行6 d治療，合計(jì)進(jìn)行30 d治療。

2.1 針刺方法

取穴：選擇國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化頭針語(yǔ)言區(qū)：分別為百會(huì)、頂顳前斜線與頂顳后斜線(向顱表的語(yǔ)言一區(qū)與語(yǔ)言二區(qū)投射)。操作：對(duì)頭部局部常規(guī)消毒后，采用一次性無(wú)菌針灸針(環(huán)球牌，蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為0.25 mm×0.25 mm)與頭皮成15 °角方向平刺入頭皮下，均勻地捻轉(zhuǎn)后連接G-6805電針治療儀，選取疏密波進(jìn)行持續(xù)電刺激，留針的時(shí)間為30 min。1次/d，6 d/周，共治療1個(gè)月。

2.2 言語(yǔ)康復(fù)治療

采用前期本課題組研發(fā)的維吾爾語(yǔ)失語(yǔ)癥訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練[3]，利用維吾爾語(yǔ)失語(yǔ)癥檢測(cè)方法對(duì)患者進(jìn)行失語(yǔ)癥分型，針對(duì)每個(gè)失語(yǔ)癥類(lèi)型為患者制定個(gè)性化的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練方案。每天1次，每次1 h，每周6 d，共治療1個(gè)月。

3 療效評(píng)定指標(biāo)

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 維吾爾語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法 所有研究對(duì)象均由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的維吾爾族言語(yǔ)康復(fù)治療師采用維吾爾語(yǔ)失語(yǔ)癥檢測(cè)法ABU量表[7]對(duì)患者言語(yǔ)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。言語(yǔ)功能主要包括是否題、聽(tīng)辨認(rèn)、反應(yīng)命名、執(zhí)行指令、復(fù)述和視命名等各亞項(xiàng)。

3.1.2 磁共振波譜分析 所有研究者采用SiemensNovus3.0T超導(dǎo)磁共振(MRI)成像系統(tǒng)進(jìn)行分析，利用MRI找到發(fā)病病灶，利用1H-MRS對(duì)興趣區(qū)進(jìn)行定位分析。Broca區(qū)、Wernicke區(qū)單體素定位分別在額下回中后部、顳上回后部。掃描完成后經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)處理后獲得具體測(cè)量的代謝產(chǎn)物為N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)、膽堿(choline)、肌酸(creatine)和乳酸(lactic acid)的比值信息。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

各項(xiàng)數(shù)據(jù)的錄入工具為Excel，統(tǒng)計(jì)分析的工具為SPSS 20.0，計(jì)量數(shù)據(jù)方差齊的組間對(duì)比行方差分析，組內(nèi)對(duì)比選擇干預(yù)前后配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)于計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)則實(shí)施卡方檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 3組患者治療前后語(yǔ)言功能比較

由表1可見(jiàn)，3組患者治療前后ABU各亞項(xiàng)評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示3組均可改善患者的語(yǔ)言功能。對(duì)比3組干預(yù)后的ABU各亞項(xiàng)評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即皆存在顯著不同表現(xiàn)，相較另兩組，A組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 3組患者治療前、治療后語(yǔ)言功能評(píng)分

4.2 3組Broca患者Broca區(qū)MRS比較

由表2可知，在干預(yù)前和干預(yù)后3組NAA/Cr、Lac/Cr與Cho/Cr這3項(xiàng)指標(biāo)上，皆未見(jiàn)明顯不同表現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；然而與未干預(yù)時(shí)相比，干預(yù)后的3組NAA/Cr皆為偏高表現(xiàn)，在Cho/Cr與Lac/Cr這兩項(xiàng)指標(biāo)上，則與未干預(yù)時(shí)相比，干預(yù)后3組皆為偏低表現(xiàn)。

表2 3組患者Broca區(qū)MRS比較

4.3 3組Wernicke患者Wernicke區(qū)MRS比較

由表3可知，對(duì)比干預(yù)前和干預(yù)后3組NAA/Cr、Lac/Cr與Cho/Cr，結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即皆未見(jiàn)明顯不同表現(xiàn)；然而在NAA/Cr指標(biāo)上，相比未干預(yù)時(shí)，干預(yù)后的3組皆為偏高表現(xiàn)，在Cho/Cr與Lac/Cr這兩項(xiàng)指標(biāo)上，相比未干預(yù)時(shí)，3組干預(yù)后皆為偏低表現(xiàn)。

表3 3組患者Wernicke區(qū)MRS比較

3 討論

失語(yǔ)癥屬于腦血管意外后的一種并發(fā)癥,主要導(dǎo)致患者聽(tīng)、說(shuō)、讀和寫(xiě)等言語(yǔ)功能的喪失或損傷，嚴(yán)重影響患者的交流能力，影響患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)致卒中后失語(yǔ)的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前醫(yī)學(xué)界尚不能完全闡明其發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后腦組織缺血、缺氧等導(dǎo)致神經(jīng)軸突損害、神經(jīng)元壞死和言語(yǔ)功能區(qū)纖維通路被阻斷，出現(xiàn)局部組織低灌注和低代謝[8]，臨床上出現(xiàn)言語(yǔ)功能障礙。而磁共振波譜是一種無(wú)創(chuàng)地研究人體活組織能量代謝的病生理變化，其代謝產(chǎn)物為N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)、膽堿(choline)、肌酸(creatine)和乳酸(lactic acid)等。這些代謝產(chǎn)物的變化可能與患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)有關(guān)。卒中后失語(yǔ)可嚴(yán)重影響患者心理和身體健康。因此，尋找治療卒中后失語(yǔ)的有效干預(yù)手段是目前全世界比較棘手的問(wèn)題。

本研究采用1H-MRS測(cè)定維吾爾族失語(yǔ)癥患者干預(yù)前后的N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)、膽堿(choline)及肌醇(MI)。這些指標(biāo)的變化能反映腦細(xì)胞的活動(dòng)情況。本研究磁共振波譜檢測(cè)結(jié)果顯示，在干預(yù)患者Broca區(qū)或Wernicke區(qū)后的ABU各亞項(xiàng)評(píng)分上，對(duì)比3組發(fā)現(xiàn)皆存在顯著不同表現(xiàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相較另兩組，A組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在Wernicke區(qū)(或Broca區(qū))的NAA/Cr此項(xiàng)指標(biāo)上，相比未干預(yù)時(shí)，干預(yù)后的3組皆為顯著偏高表現(xiàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Cho/Cr、Lac/Cr均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示3組治療均可調(diào)節(jié)患者大腦皮質(zhì)生理活動(dòng)，使細(xì)胞活動(dòng)正常化，從而促進(jìn)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能恢復(fù)。

中醫(yī)多將腦卒中后失語(yǔ)癥歸于“喑啞”“不語(yǔ)”“失音”范疇，認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)火痰瘀諸邪痹阻心腎，上擾神明，舌竅阻滯，日久舌強(qiáng)難語(yǔ)；該病病位在心腦，多累及脾腎?！鹅`樞》曰：“舌者，聲音之機(jī)也?！薄笆稚訇?yáng)循經(jīng)入于心中，系舌本”“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，若心神失養(yǎng)，經(jīng)脈不通，則舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ)等認(rèn)為頭針通過(guò)頭部經(jīng)絡(luò)穴位和腦皮質(zhì)語(yǔ)言功能定位區(qū)刺激可調(diào)節(jié)臟腑、疏通氣血，從而促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。頭針屬于針灸學(xué)范疇,具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽(yáng)和運(yùn)氣血的作用，亦有文獻(xiàn)報(bào)道其主要作用可能是通過(guò)改善失語(yǔ)癥患者的血液動(dòng)力學(xué)，改善腦細(xì)胞代謝，從而達(dá)到治療疾病的目的[9-10]。

最近關(guān)于失語(yǔ)癥的研究結(jié)果表明，對(duì)后期失語(yǔ)癥患者進(jìn)行言語(yǔ)功能康復(fù)訓(xùn)練，不僅能提高患者的言語(yǔ)功能，而且增強(qiáng)了患者的自信程度，從而提高患者的日常交流能力。目前臨床上對(duì)于失語(yǔ)癥的治療方法大多采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，而頭針結(jié)合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練目前廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了確切的臨床療效[11]，但對(duì)于母語(yǔ)為維吾爾語(yǔ)的維吾爾族卒中后失語(yǔ)患者而言，國(guó)內(nèi)目前采用的計(jì)算機(jī)言語(yǔ)訓(xùn)練軟件多為漢語(yǔ)言，母語(yǔ)為治療語(yǔ)言是語(yǔ)言訓(xùn)練的基礎(chǔ)。語(yǔ)言用于交流具有區(qū)域性、民族性，維吾爾族母語(yǔ)是維吾爾語(yǔ)，迄今未見(jiàn)針對(duì)維吾爾族卒中后失語(yǔ)癥患者言語(yǔ)康復(fù)的相關(guān)研究報(bào)道。大部分維吾爾族患者漢語(yǔ)水平比較薄弱，漢語(yǔ)失語(yǔ)癥訓(xùn)練軟件僅僅能提供一些初步、簡(jiǎn)單的康復(fù)評(píng)定和康復(fù)訓(xùn)練，從而影響言語(yǔ)康復(fù)的臨床療效。本課題組研發(fā)的失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)是對(duì)新疆地區(qū)維吾爾族居民進(jìn)行言語(yǔ)素材調(diào)研，建立維吾爾語(yǔ)言語(yǔ)素材數(shù)據(jù)庫(kù)，并以此數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)一套維吾爾語(yǔ)失語(yǔ)癥評(píng)定及訓(xùn)練軟件，不是單純地翻譯維吾爾語(yǔ)言，更是融匯了維吾爾族母語(yǔ)的文化生活等背景。故維吾爾語(yǔ)康復(fù)評(píng)定和訓(xùn)練軟件，以其維吾爾族母語(yǔ)客觀、量化的訓(xùn)練結(jié)合中醫(yī)頭針言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練取得更好的臨床療效。

本研究證明，電針頭針配合本課題組研發(fā)的失語(yǔ)癥(維吾爾語(yǔ))訓(xùn)練系統(tǒng)在改善維吾爾族失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可大大改善失語(yǔ)患者的言語(yǔ)功能，提高言語(yǔ)溝通能力，是治療維吾爾族失語(yǔ)癥的一種有效方法，值得臨床應(yīng)用與推廣。其言語(yǔ)功能的恢復(fù)機(jī)制可能與改善大腦代謝產(chǎn)物有關(guān)，而本課題3組患者在大腦代謝產(chǎn)物組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究的樣本量偏小有關(guān)，今后本課題組將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。