陸永輝

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091)

胸椎部背俞穴為位于胸椎1～12脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)第1側(cè)線上的11個背俞穴，是臟腑經(jīng)氣輸注于背部的腧穴。1961年全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材出版了第1版，至今將近60年已出版至第10版，但胸椎1～12自大杼至胃俞11個背俞穴的刺灸法，除第1版以外，一直停留在斜刺0.5～0.8寸，主要理由是本經(jīng)背部諸穴不宜深刺，以免傷及內(nèi)部重要臟器[1-8]。但這樣的針刺方法有違于胸椎部背俞穴的形態(tài)、經(jīng)脈循行走向，不符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)脈針刺深度以及針刺操作規(guī)范。所以，背俞穴為了避免傷及胸背部臟器的斜刺操作值得商榷?，F(xiàn)述如下。

1 胸椎部背俞穴的古今論述

1.1 胸椎部背俞穴溯源

背俞穴最早出于兩千多年前的《靈樞·背俞》,曰：“岐伯曰：背中大腧，在杼骨之端，肺腧在三焦之間，心俞在五焦之間，膈俞在七焦之間，肝俞在九焦之間，脾俞在十一焦之間，腎俞在十四焦之間。皆挾脊相去三寸所，則欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其輸也?！盵9]說明大杼穴、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞和腎俞在一、三、五、七、九、十一和十四椎的兩側(cè)，左右穴位相距3寸，即距離背正中線約1寸5分。同時表明《黃帝內(nèi)經(jīng)》對俞穴的描述不僅要注重其結構形態(tài)，更應重視其功能狀態(tài)，確定這些俞穴位置的方法，是用手指按在穴位上，病人體內(nèi)的病痛得到緩解，便是取中了俞穴。《素問·氣府論》曰：“俠背以下至尻尾二十一節(jié)，十五間各一，五臟之俞各五，六腑之俞各六?！盵10]說明俠脊自上而下至骶尾骨有21節(jié)，其中15個椎間左右各有一穴；五臟肺、心、肝、脾和腎的俞穴，左右各有一穴，六腑的俞穴，左右各有一穴，但是沒有指出六腑背俞穴具體的位置。晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》補充了二椎風門、十椎膽俞，《備急千金方》補充了四椎厥陰俞，《太平圣惠方》補充了六椎督俞，分別位于椎下兩旁，相去同身寸1寸半[11]。

1.2 古代典籍對胸椎部背俞穴刺法的論述

《靈樞·背俞》曰：“灸之則可刺之則不可。”[9]說明背俞穴可以用灸法，但不可以用針刺方法。背俞穴的針刺深度最早見于《針灸甲乙經(jīng)》曰：“大杼，刺入三分。風門，刺入五分。肺俞，刺入三分。心俞，刺入三分。膈俞，刺入三分。肝俞，刺入三分。膽俞，刺入五分。胃俞，刺入三分?！奔创箬?、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、胃俞刺入3分。風門、膽俞刺入5分?！短绞セ莘健分赎幱後樔?分，但督俞一直禁針至清代醫(yī)籍[11]。說明自《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩千年以來，歷代針灸典籍只記載了背俞穴的針刺深度，為3～5分，沒有記載有關針刺角度和方向。

1.3 現(xiàn)代《針灸學》對胸椎部背俞穴刺法的論述

胸椎背俞穴的針刺角度與方向最早見于1957年中醫(yī)研究院出版的《針灸學簡編》,記載：“大杼至胃俞，針刺三至五分，向脊柱方向斜刺時可刺五分至一寸?！盵12]1961年中醫(yī)學院試用教材第1版《針灸學講義》記載：“胸椎1～12自大杼至胃俞11個背俞穴，針灸方法為針3分或5分?！?964年中醫(yī)學院試用教材第2版《針灸學》記載：“胸椎1～12自大杼至胃俞11個背俞穴，針灸方法為直刺0.6～1.0寸，或向脊柱斜刺。”[2]1975年中醫(yī)學院試用教材第3版《針灸學》記載：“胸椎1～12自大杼至胃俞11個背俞穴，針灸方法為向下斜刺5分?！盵3]1979年全國高等醫(yī)藥院校試用教材第4版《針灸學》記載：“胸椎1～12自大杼至胃俞11個背俞穴，操作為斜刺0.5～0.8寸。本經(jīng)背部諸穴，不宜深刺，以免傷及內(nèi)部重要臟器?！盵3]自此，1985—2016年第5～第10版全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學》[4-8]都沿用此說。即1～10版規(guī)劃教材《針灸學》，除第1版《針灸學》沒有記載“斜刺”，其余9版都記載了“斜刺”，這說明只是到了現(xiàn)代，才有背俞穴的“斜刺”之說。

2 胸椎背俞穴的形態(tài)與足太陽膀胱經(jīng)脈循行的走向

2.1 胸椎背俞穴的形態(tài)

《素問·氣穴論》曰：“肉之大會為谷，肉之小會為溪。肉分之間，溪谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣”，認為腧穴是“溪谷”“氣穴”，是氣血輸注之處，可通行榮衛(wèi)、會合宗氣，與機體經(jīng)絡臟腑生理功能密切相關。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對腧穴的描述表明腧穴不僅要注重其形態(tài)結構屬性，更應重視其功能狀態(tài)屬性?！鹅`樞·九針十二原》記載：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也?！闭J為腧穴是“節(jié)”，是“神氣之所游行出入”之處，出入之處也即空隙之處，沒有空隙，哪有出入？這些都是說明了腧穴的形態(tài)是凹陷縫隙之處。有學者認為，從形態(tài)結構而言，腧穴為位于從皮、脈、肉、筋和骨直至臟腑的不同深淺層次的縫隙之間的立體結構[13]。有學者指出腧穴是一個不規(guī)則的立體結構，這個結構的形狀與其所在的凹陷和孔隙的形狀相似，腧穴的定位在這個立體結構的中心點上，立體結構中聚集氣血[14]。因此，腧穴是立體結構，直刺才可中穴。同樣，胸椎背俞穴直刺才能刺中背俞穴。如果背俞穴斜刺，哪個方向都不能刺中俞穴，因為斜刺就會偏離了俞穴的本身形態(tài)結構。由此，為何自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降古代醫(yī)家都只記載了針刺深度而沒有角度？因為有了針刺角度，就會偏離腧穴形態(tài)結構而不能刺中背俞穴。

2.2 胸椎背俞穴足太陽膀胱經(jīng)脈循行走向

《針灸學》指出：‘經(jīng)’，有路徑的含義，為直行的主干；經(jīng)脈以上下縱行為主，系經(jīng)絡的主體部分。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內(nèi)，挾脊，抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。”說明足太陽經(jīng)脈背俞穴的循行走向是從頭項挾脊兩側(cè)向下循行。如果斜刺，則偏離了原來的經(jīng)脈循行軌跡，不利于《靈樞·本藏》經(jīng)脈“所以行血氣而營陰陽……”的功能發(fā)揮。所以，只有直刺才能刺中膀胱經(jīng)脈，發(fā)揮經(jīng)脈通道運行氣血、調(diào)整陰陽的作用。如果為了避免傷及內(nèi)臟特別是肺臟而偏向脊柱方向斜刺，就會偏離了足太陽膀胱經(jīng)脈，不能刺中“應在中而痛解”的經(jīng)脈俞穴，不能很好地發(fā)揮針刺疏通經(jīng)絡、調(diào)整臟腑氣血陰陽的治療作用。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對針刺操作與經(jīng)脈針刺深度的規(guī)范

3.1 《靈樞》對針刺操作的規(guī)范

《靈樞·九針十二原》曰：“持針之道，堅者為寶。正指直刺，無針左右”[9]。說明針刺時要正指直刺，不能左右偏斜或歪斜，即直刺，不能斜刺。在臨床針刺操作時，只有針身保持垂直方向直刺，才能靈活進行提插和捻轉(zhuǎn)手法?！鹅`樞·終始》云：“凡刺之屬，三刺至谷氣，……故一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。” 只有“正指直刺”，垂直進針和針刺，才能針刺入深淺不同的層次，達到一刺“陽邪出”、再刺“陰邪出”，然后“谷氣至”“氣至而有效，效之信，若風之吹云”。因此，位于背部膀胱經(jīng)的背俞穴,應該“正指直刺，無針左右”，垂直針刺，“應在中而痛解，乃其輸也”，才能刺中俞穴，進行層次分明的針刺而得氣獲效。

3.2 《靈樞》對足太陽膀胱經(jīng)針刺深度的規(guī)范

經(jīng)脈針刺深度最早記載見于《靈樞·經(jīng)水》篇，曰:“足陽明刺深六分，留十呼；足太陽深五分，留七呼；足少陽深四分，留五呼；足太陰深三分，留四呼；足少陰深二分，留三呼；足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者皆無過二分，其留皆無過一呼?！淇蔀槎攘空撸∑渲卸纫?，不甚脫肉而血氣不衰也?！盵9]說明經(jīng)脈的針刺深度規(guī)定的中等身材、肥瘦適中和氣血充盈不衰之人，足六經(jīng)最深刺6分，手六經(jīng)最深刺2分。古代針灸典籍記載的胸椎背俞穴針刺深度3～5分，符合《靈樞·經(jīng)水》足太陽膀胱經(jīng)脈針刺深度5分的規(guī)范。據(jù)考訂秦與西漢的1尺等于23.1 cm，即1分約為2.31 mm[15]；《靈樞·經(jīng)水》足太陽膀胱經(jīng)脈針刺深度5分，約為12 mm,約為1寸毫針的1/2。所以，胸椎部背俞穴選用1寸毫針為宜。

4 胸椎背俞穴針刺深度現(xiàn)代研究

有學者應用 CT 測量膀胱經(jīng)第1側(cè)線背俞穴安全進針深度，結果適中體型人膀胱經(jīng)第 1側(cè)線背俞穴肺俞、心俞、膈俞、肝俞和脾俞直刺深度，左側(cè)(28.60±4.07)～(36.54±4.13)mm，右側(cè)(28.57±4.10)～(36.00±3.46)mm,說明適中體型膀胱經(jīng)第1側(cè)線左右兩側(cè)同一穴位直刺深度基本相近,無明顯區(qū)別[16]。1寸毫針為25 mm，所以對于身材胖瘦適中之人，膀胱經(jīng)第 1 側(cè)線胸椎1～12之背俞穴大杼、風門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞和胃俞凡11穴，使用1寸毫針直刺都很安全，沒有必要為了避免傷及內(nèi)臟而斜刺。如果只是為了避免傷及內(nèi)部臟器而斜刺，那更沒有必要，因為針刺傷內(nèi)臟特別是肺臟的根本原因是沒有掌握內(nèi)臟的解剖位置，而非針刺的角度與深度。所以針刺操作者只有掌握了內(nèi)臟準確的解剖位置，不論采用何種針刺角度與深度，都不會傷及胸背部臟器。

5 小結

綜上所述，足太陽膀胱經(jīng)脈胸椎1～12之背俞穴，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩千年以來，歷代醫(yī)家典籍記載針刺深度為3～5分，均沒有具體說明針刺的方向，這與《靈樞·經(jīng)水》足太陽膀胱經(jīng)脈針刺深度5分基本一致；腧穴的形態(tài)結構是凹陷縫隙之處，是立體結構，只有直刺才能刺中俞穴；膀胱經(jīng)脈背俞穴是上下縱行、直行的主干，只有直刺才能不離經(jīng)脈。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對俞穴的描述不僅要注重其結構形態(tài)，更應重視其功能狀態(tài)，如果為了避免傷及內(nèi)部臟器的斜刺，不僅不能體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》俞穴的本義，偏離了足太陽膀胱經(jīng)脈的循行走向，不能刺中“應在中而痛解”的經(jīng)脈俞穴，也不符《靈樞》“正指直刺，無針左右”的針刺操作規(guī)范。只有掌握臟器準確的解剖位置，針刺操作時才能避免傷及內(nèi)臟。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典奠定了中醫(yī)理論體系，《靈樞》更是被稱作《針經(jīng)》成為后世論述針刺操作之圭臬。所以，遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》的針刺操作規(guī)范與經(jīng)脈針刺深度，才能不離《針經(jīng)》正道。否則，就會失之毫厘、謬以千里。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，《針灸學》教學一定要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學研究成果。腧穴形態(tài)結構是針灸發(fā)揮生物學效應的載體，結構決定功能是生命科學研究中的基本共識，如果偏離了正確的結構，就可能偏離了相應的功能[17]。伴隨著科技的進步，新技術不斷涌現(xiàn)，為研究腧穴形態(tài)結構與針刺操作提供了更多的有效途徑?！皞鞒芯A，守正創(chuàng)新”是這個時代的主題，正如《針灸學》第10版前言明確了教材“正本清源，突出中醫(yī)藥特色，弘揚中醫(yī)藥優(yōu)勢，優(yōu)化知識結構，做好基礎課程與專業(yè)核心課程的銜接”的建設目標，加強頂層設計，強化中醫(yī)經(jīng)典地位，打造符合中醫(yī)藥教學規(guī)律的經(jīng)典教材[8]。