張躍乾，張 曦

（淮北市精神<心理>衛(wèi)生中心精神科 安徽 淮北 235047）

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder, OCD）是一種以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或行為為特征的、慢性高致殘的精神疾病，中國(guó)人群中終身患病率為2.3%[1-2]。目前以藥物治療為主，輔以暴露和反應(yīng)預(yù)防的心理行為治療，效果不佳，新的治療方法急須探索。rTMS 刺激局部大腦皮質(zhì)神經(jīng)元，可產(chǎn)生一系列的生理與生化反應(yīng)，可改善強(qiáng)迫癥狀。早期的研究主要集中背外側(cè)前額葉皮質(zhì)（dorsolateral prefrontal cor-tex, DLPFC），而輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（supplementary motor area, SMA）位于額上回，功能涉及運(yùn)動(dòng)、時(shí)空、語(yǔ)言加工及記憶等諸多方面[3]，包括輔助運(yùn)動(dòng)前區(qū)（pre-supplementary motor area, pre-SMA）和SMA 本身2 個(gè)解剖和功能分區(qū)。Rossi 等[4]發(fā)現(xiàn)，OCD 患者行為控制不足可能與這一區(qū)域皮質(zhì)興奮性增高，導(dǎo)致感覺(jué)信息調(diào)控失常有關(guān)。pre-SMA 是SMA 的一部分，作為更精細(xì)的刺激靶點(diǎn)，近年來(lái)引起了學(xué)者們的關(guān)注，但目前報(bào)道較少，且多為短程治療，觀察的是即時(shí)效應(yīng)。低頻脈沖（≤1 Hz，LF-rTMS）可以抑制局部神經(jīng)元活動(dòng)，安全性高[5]。本文用低頻（1 Hz）刺激pre-SMA 治療OCD，進(jìn)行了相對(duì)較長(zhǎng)的療程治療與隨訪療效評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取淮北市精神<心理>衛(wèi)生中心2020 年1 月—2021 年2 月就診的門(mén)診和住院的94 例OCD 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各47 例，兩組共脫落12 例。研究組完成40 例，脫落7 例，對(duì)照組完成42 例，脫落5 例?；颊呔鶠橛依?。研究組40 例中男18 例，女22 例，年齡17 ～51 歲，平均年齡（28.46±7.22）歲，病程（3.64±2.58）年，首次發(fā)病年齡（24.34±8.01）歲，教育年限（9.19±3.46）年；對(duì)照組42 例中男19 例，女23 例，年齡18 ～53 歲，平均年齡（26.61±5.94）歲，病程（3.45±2.36）年，首次發(fā)病年齡（25.67±4.10）歲，教育年限（8.90±2.79）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-5 的OCD，入組前3 個(gè)月未接受過(guò)電休克治療；入組時(shí)耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表（Yale-BrownObsessive Compulsive Scale, Y-BOCS）嚴(yán)重程度評(píng)分≥16 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性O(shè) C D 伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾??；②重性精神障礙者；③孕婦及哺乳期婦女；④體內(nèi)有金屬內(nèi)置物、癲癇等r T M S 禁忌證者。本次患者知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均給予鹽酸舍曲林（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070179）口服治療，初始服用量為50 mg/d，劑量調(diào)200 ～250 mg/d，服用6 周后，研究組rTMS 連續(xù)治療9 周。rTMS 使用CCY-I 型，線圈8 字形。頻率為1 Hz，用100% RMT，刺激時(shí)間10 s/串，間隔時(shí)間5 s，持續(xù)治療15 min，累計(jì)600 次，1 次/d，治療5 次/周，共治療9 周。對(duì)照組患者在舍曲林口服基礎(chǔ)上將TMS 線圈置于與顱骨垂直的方向，RMT 下降20%，其他刺激參數(shù)的設(shè)置與研究組一致，給予假治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Y-BOCS（10 個(gè)項(xiàng)目）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA14 個(gè)項(xiàng)目）評(píng)定療效及嚴(yán)重程度。Y-BOCS 量表：輕度6 ～15 分、中度16 ～25 分、重度＞25 分。HAMA 總分量表：中重度焦慮＞14分、輕度焦慮8～14分、正常＜7分。以治療后Y-BOCS 減分率評(píng)價(jià)臨床效果，減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，≥75%為基本治愈、75%＞顯效≥50%、50%＞有效≥25%、無(wú)效＜25%。臨床總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別在治療前、治療中第3、6、9 周末及之后第12、15、18 周末各進(jìn)行隨訪評(píng)定1 次，共進(jìn)行18 周。采用副反應(yīng)量表（TESS 24 項(xiàng)）評(píng)價(jià)治療不良反應(yīng)情況。同時(shí)進(jìn)行體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查。全程診斷評(píng)估2 名主治醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組OCD 患者治療前后Y-BOCS 評(píng)分比較

兩組治療前及治療第3 周末Y-BOCS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療第6、9 周末及隨訪第12、15、18 周末Y-BOCS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組OCD 患者治療前后及隨訪Y-BOCS 評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組OCD 患者治療前后及隨訪Y-BOCS 評(píng)分比較（± s，分）

組別 例數(shù)治療前第3 周末第6 周末第9 周末研究組 40 28.68±7.39 25.26±5.10 19.51±5.11 17.42±4.91對(duì)照組 42 28.59±7.40 26.97±6.21 24.21±5.29 21.93±4.63 t 0.0551.3594.0894.281 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)第12 周末第15 周末第18 周末研究組 4014.20±4.1013.90±3.8112.55±2.54對(duì)照組 4218.42±3.9216.81±3.6214.18±2.23 t 3.5793.1813.092 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組OCD 患者治療前后HAMA 評(píng)分比較

兩組治療前及治療第3 周末HAMA 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療第6、9 周末及隨訪第12、15、18 周末HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組OCD 患者治療前后及隨訪HAMA 評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組OCD 患者治療前后及隨訪HAMA 評(píng)分比較（± s，分）

組別 例數(shù)治療前第3 周末第6 周末第9 周末研究組 40 24.23±3.50 22.10±3.12 16.36±2.91 13.23±2.98對(duì)照組 42 24.33±3.49 22.91±3.21 21.0±2.88 17.93±2.56 t 0.1301.1587.2567.673 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)第12 周末第15 周末第18 周末研究組 409.91±2.917.89±2.356.88±1.53對(duì)照組 4214.65±2.4312.05±1.998.81±1.89 t 8.0218.6654.096 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組OCD 患者臨床總有效率比較

9 周治療結(jié)束后，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組OCD 患者臨床總有效率比較（例）

2.4 兩組OCD 患者不良反發(fā)生率比較

兩組不良反發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組OCD 患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

3.討論

本文結(jié)果顯示：治療第3 周末，兩組患者強(qiáng)迫、焦慮量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示研究組rTMS 治療顯效較慢，早期不明顯。研究組治療第6、9 周末結(jié)束時(shí)Y-BOCS、HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明鹽酸rTMS 與舍曲林聯(lián)合刺激pre-SMA 腦區(qū)，治療OCD 較單一舍曲林治療可顯著改善患者強(qiáng)迫、焦慮狀態(tài)，緩解患者病情。而在之后的隨訪第12、15、18 周末時(shí)兩組效果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第9 周末治療結(jié)束時(shí)，研究組治療總有效率（75.00%）高于對(duì)照組（35.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。焦慮療效變化與強(qiáng)迫癥狀同步；兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。顯示了rTMS 刺激pre-SMA 腦區(qū)治療OCD，顯著的增加鹽酸曲林聯(lián)抗強(qiáng)迫、焦慮臨床效果，且安全性較，此增效雖出現(xiàn)較慢，但持續(xù)一定時(shí)期，遠(yuǎn)期效果較好。

Gomes 等[6]用LF-rTMS 進(jìn)行一項(xiàng)研究，將22 例抗藥的OCD 患者分為研究組和對(duì)照組，采用Y-BOCS 評(píng)定效果，rTMS 刺激pre-SMA 腦區(qū)，給予100% RMT 經(jīng)過(guò)2 周刺激，之后研究組與對(duì)照組減分率分別為42%和12%，且在之后的隨訪中，14 周時(shí)在研究組和對(duì)照組兩組間的減分率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉紀(jì)猛等[7]研究也得到了肯定的療效。以上進(jìn)一步說(shuō)明rTMS 刺激pre-SMA腦區(qū)治療OCD，可獲得較好的治療效果，且有一定的遠(yuǎn)期效應(yīng)。本結(jié)果與上述比較效果慢，但隨訪后顯示結(jié)果相同。

pre-SMA 是目前OCD 功能影像研究病理生理重要腦區(qū)，結(jié)構(gòu)改變與癥狀密切相關(guān)[4]。Hawken 等[8]研究提示，pre-SMA 過(guò)度活躍導(dǎo)致相關(guān)環(huán)路功能失調(diào)形成OCD 癥狀。因此推測(cè)rTMS 刺激pre-SMA，抑制調(diào)節(jié)有助于強(qiáng)迫癥狀改善，促進(jìn)病情緩解。rTMS 經(jīng)過(guò)一定的累計(jì)刺激，產(chǎn)生與5-羥色胺回吸收抑制劑類似神經(jīng)遞質(zhì)作用[9]；神經(jīng)元去極化反應(yīng)可以維持，促使皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的突觸可塑性變化[10]，引起產(chǎn)生遠(yuǎn)期效應(yīng)，增加鹽酸舍曲林的抗強(qiáng)迫、焦慮的作用，從而使癥狀得以持續(xù)改善，本文證明了這一推測(cè)，治療結(jié)束后持續(xù)18 周不衰退，療效明確且相對(duì)穩(wěn)定。

DLPFC 是治療OCD 研究最早、最多、也是國(guó)際臨床神經(jīng)生理聯(lián)盟rTMS 治療指南[11]與國(guó)內(nèi)rTMS 治療專家共識(shí)[12]治療OCD 唯一推薦的腦區(qū)。王昕等[13]將pre-SMA與DLPFC 2 個(gè)腦區(qū)作比較，以LF-rTMS 刺激pre-SMA 可改善OCD 癥狀，但與右側(cè)DLPFC 組比較，顯效時(shí)間滯后。本結(jié)果也發(fā)現(xiàn)刺激pre-SMA 腦區(qū)療效相對(duì)較慢。同時(shí)從HAMA 評(píng)分上看，研究組刺激治療優(yōu)勢(shì)第6 周才顯示出來(lái)，后其HAMA 評(píng)分一直且與對(duì)照組相比較差異顯著，與強(qiáng)迫癥狀Y-BOCS 同步變化。吳茜茜[14]將26 例藥物抵抗OCD患者研究，也得到了同樣的結(jié)論。這充分說(shuō)明rTMS 增加藥物抗強(qiáng)迫和焦慮癥狀的作用，是基于兩者有一定的共同的病理生理基礎(chǔ)。

治療9 周后，兩組患者TESS 評(píng)分無(wú)顯著差異，且兩組患者在治療過(guò)程中體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，rTMS 是一種安全、無(wú)創(chuàng)的治療技術(shù)，已得到公認(rèn)[15]。頭暈、惡心等不良反應(yīng)是短暫性的，未給特殊處理，自然消失。

綜上所述，rTMS 刺激pre-SMA 可改善OCD 癥狀，rTMS 無(wú)論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合抗OCD 藥物均能提高療效，改善患者生活質(zhì)量，減輕大劑量長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)。刺激pre-SMA 腦區(qū)療效明確，療效與療程呈正相關(guān)，尤其是遠(yuǎn)期效果，強(qiáng)迫癥狀改善的同時(shí)焦慮癥狀也隨之改善，安全性好，但顯效較慢。但本樣本量仍偏小、觀察周期還不夠長(zhǎng)，故而今后需要大樣本、開(kāi)放性、規(guī)范設(shè)置、長(zhǎng)程隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)，可將rTMS 治療前后用fMRI 相關(guān)腦區(qū)回路與臨床療效的評(píng)估結(jié)合起來(lái)進(jìn)一步觀察。