李 偲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院呼吸科 重慶 400042）

糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用，在慢阻肺的治療中發(fā)揮重要作用[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)部分使用激素的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者住院日較長，也有部分患者抗感染治療療效不佳，加用激素治療后病情改善。本文探討關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用后是否對治療療程、住院時(shí)間、再次加重及真菌感染有影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月我院收治的AECOPD患者502 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中AECOPD 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次住院前1 個(gè)月內(nèi)使用了靜脈或口服激素；②有嚴(yán)重合并癥：如惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、免疫缺陷綜合征等；③依從性差。最終納入502 例患者，年齡50 ～96 歲，男性389 例，女性113 例，根據(jù)住院期間使用糖皮質(zhì)激素與否，分為激素組（463 例）、未用激素組（39 例），使用激素療程未超過2 周，見表1。

表1 激素組和未用激素組一般資料比較

1.2 方法

對納入觀察的患者，收集住院資料，根據(jù)住院期間是否使用激素，分為激素組、未用激素組，并根據(jù)激素給藥方式對激素組細(xì)分為ICS（吸入）、全身用（口服或靜脈）激素、ICS+全身用激素三個(gè)亞組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察激素組、未用激素組抗感染天數(shù)、住院時(shí)間、再次加重住院間隔時(shí)間、真菌感染有無差異，對ICS、全身用激素、ICS+全身用激素三個(gè)亞組進(jìn)行兩兩比較，同樣觀察上述指標(biāo)有無差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療療程、再次加重住院、真菌感染發(fā)生率比較

激素組再次加重住院間隔時(shí)間短于未用激素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組抗感染天數(shù)、住院時(shí)間、真菌感染無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 激素組與未用激素組治療各指標(biāo)情況比較

2.2 ICS 組和全身用激素組的治療療程、再次加重住院、真菌感染發(fā)生率比較

2.2.1 吸入激素和全身用激素的比較 ICS 組和全身用激素組抗感染天數(shù)、住院時(shí)間、再次加重住院間隔時(shí)間、真菌感染發(fā)生率均無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 ICS 組和全身用激素組的治療各指標(biāo)情況比較

2.2.2 全身用激素、吸入+全身用激素的比較 全身用激素組和ICS+全身用激素組抗感染天數(shù)、住院時(shí)間、再次加重住院間隔時(shí)間、真菌感染無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 全身用激素組及ICS+全身用激素組的治療各指標(biāo)比較

2.2.3 吸入激素、吸入+全身用激素的比較 ICS 組抗感染天數(shù)及住院時(shí)間短于ICS+全身用激素組，有顯著差異（P＜0.05），兩組間再次加重住院間隔時(shí)間、真菌感染無顯著差異（P＞0.05），見表5。

表5 ICS 組、ICS+全身用激素組的治療各指標(biāo)情況比較

3.討論

3.1 短期使用激素不增加真菌感染發(fā)生率

激素組使用激素療程未超過2 周，其發(fā)生真菌感染的概率較未用激素組無顯著差異（P＞0.05）。由此推斷短期使用激素不增加真菌感染發(fā)生率。目前關(guān)于激素的最佳療程尚待進(jìn)一步探討，多項(xiàng)研究證實(shí)，激素使用時(shí)間延長會(huì)增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，短期使用激素不增加不良反應(yīng)[5]，因此我們提倡短期使用激素控制病情，以減少激素的不良反應(yīng)。

3.2 使用激素可能導(dǎo)致慢阻肺患者再次感染時(shí)間縮短

本結(jié)果顯示，激素組患者再次加重住院間隔時(shí)間較未用激素組短，目前未見相關(guān)或類似報(bào)道。分析原因如下：①激素導(dǎo)致免疫抑制；②使用激素的患者本身病情較重。下一步需考慮慢阻肺嚴(yán)重程度、激素使用時(shí)間、劑量等因素和再次加重住院間隔的關(guān)系。

3.3 同時(shí)使用ICS 及全身激素可能延長抗感染療程及住院時(shí)間

本結(jié)果顯示，聯(lián)合使用ICS 及全身激素患者住院及抗感染時(shí)間較僅用ICS 者長，提示增加激素劑量可能延長抗感染療程及住院日。有文獻(xiàn)[6]顯示激素序貫治療（靜脈用激素3 ～5 d 后序貫口服激素后吸入激素3 ～5 d）可減少平均住院天數(shù)，另有文獻(xiàn)[7]顯示激素序貫治療可減少藥物不良反應(yīng)。為縮短治療療程，需考慮激素序貫治療而非聯(lián)合吸入及全身激素。AECOPD 按痰誘導(dǎo)、炎癥細(xì)胞分類可分為嗜酸性粒細(xì)胞型、中性粒細(xì)胞型、粒細(xì)胞缺乏型、混合細(xì)胞型[8]，不同類型對治療的反應(yīng)不同，混合細(xì)胞型和中性粒細(xì)胞型對常規(guī)治療（抗生素+激素+支持療法）反應(yīng)差，需要更長的住院日及恢復(fù)時(shí)間[9]，臨床中若能對AECOPD 患者細(xì)胞分型，則能更好指導(dǎo)激素使用。本次納入患者未能分型，下一步需考慮細(xì)胞分型。多項(xiàng)研究[10-12]顯示霧化與靜脈激素效果類似，且前者副作用少，而聯(lián)合應(yīng)用未觀察到額外獲益。

綜上，糖皮質(zhì)激素對AECOPD 的治療至關(guān)重要，臨床使用常見，若能以細(xì)胞分型來指導(dǎo)其應(yīng)用則更科學(xué)。短期使用激素不增加真菌感染發(fā)生率，因此提倡短期使用。聯(lián)合使用ICS及全身激素可能延長抗感染療程及住院日，需考慮激素序貫治療。使用激素可能導(dǎo)致COPD 患者再次急性加重時(shí)間縮短，這一點(diǎn)還需大樣本、多中心的研究來探討。