史關(guān)麗

摘要：目的：調(diào)查老年心臟手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率，解析其危險(xiǎn)因素且探討血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：老年患者心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率約為28%。多因素解析篩選出術(shù)前合并慢性腎病、術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)、圍術(shù)期輸注人工膠體量多、術(shù)后次日急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ評(píng)分高和術(shù)后機(jī)械通氣>24h是術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：老年患者心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率偏高;術(shù)后早期血清NGAL預(yù)測(cè)AKI的作用有限;術(shù)前合并慢性腎病、術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)、圍術(shù)期輸注人工膠體多、術(shù)后APAcHEⅡ評(píng)分高與長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣伴隨術(shù)后AKI風(fēng)險(xiǎn)提升。

關(guān)鍵詞：老年;心臟手術(shù);急性腎損傷;發(fā)生率;預(yù)測(cè)因素

1老年心臟手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率與預(yù)測(cè)因素

急性腎損傷（AKI）是心臟手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為9%～39%。AKI的發(fā)生增加了并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率，即便輕微的。腎功能損傷也與不良結(jié)局相關(guān)系。目前AKI的診斷主要依賴于血肌酐的變化，但這有一定的局限性：血肌酐反映的是腎小球清除率，當(dāng)腎小球損失>50%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯變化;血肌酐升高也可能是腎外原因所致;血肌酐上升多出現(xiàn)于腎損傷后的48～72h。故采用血肌酐作為AKI早期診斷指標(biāo)并不理想。老年人常存在合并癥如：慢性心臟衰竭、腎血管疾病等，其合并癥的治療（如：腎毒性藥物、手術(shù)）可能加速腎臟損傷，另外隨著年齡的遞增，腎臟本身發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的變化（如：總腎單位的減少，腎小球?yàn)V過率在年齡大于45歲后，每年約下降lml。因此，高齡是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)數(shù)據(jù)1056例心臟手術(shù)患者的臨床研究顯示：年齡每增加10歲，術(shù)后AKI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)上升1.35倍，院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1.32倍。大量的臨床研究顯示AKI患者的住院時(shí)間、死亡率、費(fèi)用均高于非AKI患者，即使AKI恢復(fù)后也與慢性腎臟病、終末期腎臟疾病、遠(yuǎn)期心臟疾病密切相關(guān)，由此給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，尤其是老年患者。盡管AKI的治療在技術(shù)和理論方面取得了很大進(jìn)步，但在過去的二十年AKI患者的死亡率仍然居高不下。因此，糾正AKI的危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率可能是改善預(yù)后的措施之一。先前有大量心臟術(shù)后AKI的研究，但關(guān)注的焦點(diǎn)是其預(yù)后和嚴(yán)重程度分層，而我國(guó)老年患者心臟術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素尚不清楚。因此，本研究探討老年心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素。急性腎損傷（AKI）是指由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)迅速下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少的臨床綜合征。醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷是目前急危重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。在住院患者發(fā)生的AKI中，心臟手術(shù)是僅次于膿毒血癥的第二位常見病斟到。根據(jù)不同的研究人群及AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，大量的臨床研究顯示AKI患者的住院時(shí)間、死亡率、費(fèi)用均高于非AKI患者，即使AKI恢復(fù)后也與慢性腎臟病、終末期腎臟疾病、遠(yuǎn)期心臟疾病密切相關(guān)，由此給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

2心臟手術(shù)后AKI的機(jī)制

心臟手術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)進(jìn)步，這主要得益于體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展。任何技術(shù)均有其負(fù)面影響，AKI是體外循環(huán)心臟手術(shù)的常見并發(fā)癥。體外循環(huán)可顯著減少腎臟的灌注，這可能與體外循環(huán)使腎臟關(guān)注由生理情況下的搏動(dòng)灌注調(diào)整為平流灌注，同時(shí)，平流關(guān)注可引起兒茶酚胺的釋放增加，致腎血管如：腎小動(dòng)脈收縮;體外循環(huán)過程本身可激活血小板形成微血栓。另外，體外循環(huán)過程中血紅細(xì)胞可能會(huì)由于泵管擠壓、心內(nèi)吸引及心內(nèi)異物如人工瓣膜等被破壞進(jìn)而釋放血紅蛋白、脂質(zhì)等，從而形成微栓阻塞腎毛細(xì)血管致。腎缺血;體外循環(huán)可致血液稀釋，有研究提示體外循環(huán)過程中血液稀釋將增加術(shù)后AKI的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與血液稀釋后單位體積內(nèi)紅細(xì)胞攜帶氧量下降，加重腎臟的缺血;體外循環(huán)可致全身炎癥反應(yīng)。另外，心臟手術(shù)可以激活凝血纖溶系統(tǒng)及補(bǔ)體系統(tǒng)，合成并釋放各種細(xì)胞因子，激活中性粒細(xì)胞引起酶類的釋放，產(chǎn)生氧自由基也可能是心臟術(shù)后AKI發(fā)生的原因之一。心臟病和腎臟損害都是常見臨床疾病，兩者經(jīng)常合并存在，即心腎綜合征。心腎綜合征進(jìn)行了分類，I型心腎綜合征是一種常見的重要心腎綜合征亞型，指繼發(fā)于心臟急性疾病或手術(shù)的AKI。多種因素（如：缺血再灌注、氧化應(yīng)激、外源性或內(nèi)源性毒素等）參與心臟術(shù)后AKI的發(fā)生是以腎小球?yàn)V過率（GFR）在短時(shí)間內(nèi)持續(xù)下降為特征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍有爭(zhēng)議，較有影響力的定義標(biāo)準(zhǔn)有RIFLE標(biāo)準(zhǔn)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究報(bào)道，31，5%的住院患者發(fā)生AKI，在危重患者AKI的發(fā)病率>15%，且AKI患者的死亡率為25%。因此，AKI是患者院內(nèi)死亡的主要因素之一。隨著AKI病理生理學(xué)的發(fā)展，臨床上建議早期診斷，及時(shí)評(píng)估病情以改善預(yù)后。目前，臨床醫(yī)生主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和自身經(jīng)驗(yàn)評(píng)估病情，這勢(shì)必對(duì)年輕醫(yī)生提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，且主觀性較強(qiáng)。在這種情況下，病請(qǐng)?jiān)u分系統(tǒng)的建立將有助于及時(shí)、有效的評(píng)估病情。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，老年患者心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率偏高，但并不明顯，這可能是可能與本探究中取自的對(duì)應(yīng)病例數(shù)偏少相關(guān)。本探究也存有相對(duì)一定局限性。我們選自的是年齡大約60歲的老年患者，也未包含其余手術(shù)類型比如大血管、先心病矯治等，由此本探究結(jié)論的外推性受約束?？偠灾咎骄匡@示針對(duì)接受心臟手術(shù)的老年患者，術(shù)后AKI具備偏高的發(fā)生率。術(shù)后早期血清濃度對(duì)AKI的預(yù)測(cè)能力有限制。術(shù)前合并慢性腎病、術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)、圍術(shù)期輸注膠體量多、術(shù)后第l天全PAcHEⅡ評(píng)分高與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間>24h是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后發(fā)生AKI的患者重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)后30天內(nèi)死亡率也更高。

參考文獻(xiàn)：

[1]許佳瑞.心臟術(shù)后急性腎損傷的流行病學(xué)研究及目標(biāo)導(dǎo)向腎臟替代治療的初步臨床研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2012.

[2]曾妮.5100例體外循環(huán)心臟手術(shù)后急性腎損傷的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素分析[D].中南大學(xué)，2008.