周洪彬 黃煥森 許陽(yáng)英 劉浩 吳鈿生

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（廣州510260）

胰腎聯(lián)合移植是糖尿病合并腎衰竭患者最有效的治療手段。由于胰腎聯(lián)合移植為開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)肌松要求高，且終末期腎病患者腎臟清除能力下降，因此肌松藥作用時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、肌松殘留風(fēng)險(xiǎn)高［1］。隨著快速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的推廣應(yīng)用，快速、安全逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯作用、促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)、減少術(shù)后肺部并發(fā)癥成為胰腎聯(lián)合移植圍術(shù)期麻醉管理的重要內(nèi)容。舒更葡糖鈉是一種新型的肌松拮抗劑，能夠快速有效逆轉(zhuǎn)甾體類(lèi)肌松藥引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用［2］。與傳統(tǒng)的肌松拮抗劑新斯的明相比，舒更葡糖鈉在胰腎聯(lián)合移植術(shù)中應(yīng)用的效果如何，目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)相關(guān)研究。本研究通過(guò)回顧性分析2017年1月至2021年5月我院152 例胰腎聯(lián)合移植患者資料，比較舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗胰腎聯(lián)合移植術(shù)后殘余肌松的效果，評(píng)價(jià)舒更葡糖鈉在胰腎聯(lián)合移植術(shù)后應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院臨床研究與應(yīng)用倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（受理號(hào)：2021-hg-ks-09）?；仡櫺苑治?017年1月至2021年5月我院進(jìn)行DCD（donation after cardiac death，心臟死亡器官捐獻(xiàn)）移植麻醉標(biāo)準(zhǔn)化操作流移植術(shù)患者，ASA Ⅲ-Ⅳ級(jí)，年齡18～60 歲，性別不限，BMI 18～30 kg∕m2，術(shù)前均診斷為糖尿病合并腎功能衰竭尿毒癥期。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并心肺功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)性疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、困難氣道。所有患者采用我科胰腎聯(lián)合移植麻醉統(tǒng)一方案，術(shù)畢常規(guī)使用肌松拮抗劑。根據(jù)術(shù)畢拮抗劑使用情況分為：舒更葡糖鈉組（S 組）和新斯的明組（N 組）。共152 例患者納入研究，S 組82 例，N 組70 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

年齡（歲）性別（男∕女）BMI（kg∕m2）手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）羅庫(kù)溴銨總用量（mg）右美托咪定用量（μg）瑞芬太尼用量（μg）丙泊酚用量（mg）住院時(shí)間［M（P25，P75），d］S 組（n=82）49.3±11.2 64∕18 23.5±3.7 417.7±47.5 501.9±53.8 148.3±11.1 125.1±13.7 1 532.5±33.2 1 612.2±27.3 33（23，42）N 組（n=70）48.2±10.5 56∕14 22.8±3.3 432.5±59.4 506.5±50.3 140.2±17.5 129.3±12.5 1 602.2±29.8 1 631.4±30.5 34（26，42）P 值0.48 0.52 0.29 0.17 0.66 0.58 0.11 0.15 0.17 0.75

1.2 麻醉方案 所有患者術(shù)前1 d 行血液透析、常規(guī)禁食禁飲、無(wú)術(shù)前給藥。進(jìn)入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度。TOF 肌松監(jiān)測(cè)（BeneVision N12 病人監(jiān)護(hù)儀，邁瑞）上肢拇內(nèi)收肌肌松程度（電流40～60 mA，刺激間隔12 s），保持監(jiān)測(cè)部位皮溫＞32 ℃。開(kāi)放上肢靜脈補(bǔ)液通路，持續(xù)滴注乳酸鈉林格液。面罩給氧，氧流量為2 L∕min。所有患者均接受相同的麻醉方案：舒芬太尼0.3 μg∕kg、羅庫(kù)溴銨0.9 mg∕kg、異丙酚2 ～2.5 mg∕kg 行靜脈誘導(dǎo)后行氣管插管。機(jī)械通氣參數(shù)為：潮氣量8 ～10 mL∕kg，呼吸頻率12 ～14次∕min，PETCO2維持在35 ～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪啶0.05 ～0.1 μg∕（kg·h）、靶控輸注瑞芬太尼3～5 μg∕mL、丙泊酚3～5 ng∕mL 以維持BIS 指數(shù)在40 ～60。當(dāng)T1＞25%時(shí)追加羅庫(kù)溴銨0.2～0.3 mg∕kg。術(shù)中維持鼻咽溫度＞36 ℃。麻醉后、腎動(dòng)脈開(kāi)放前后、胰血管開(kāi)放前后、術(shù)畢、拔管后均監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（pH 7.35～7.45，K+3.5 ～5.5 mmol∕L，血糖5.6 ～11.1 mmol∕L）。關(guān)腹膜時(shí)靜脈推注50～100 mg 氟比洛芬酯及5～10 μg 舒芬太尼行期前鎮(zhèn)痛。術(shù)畢停用所有麻醉藥。S組在術(shù)畢時(shí)靜脈推注舒更葡糖鈉（批號(hào)R020153，N.V.Organon，荷蘭）200 mg。N組在T4∕T1 ＞25%時(shí)靜脈給予新斯的明（批號(hào)：2010601，上海信誼金朱藥業(yè)）0.02 mg∕kg復(fù)合阿托品0.01 mg∕kg。兩組患者術(shù)后均在麻醉復(fù)蘇室（PACU）復(fù)蘇，待Steward 蘇醒評(píng)分6 分、TOF恢復(fù)＞90%時(shí)，予吸盡分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后觀察15 min無(wú)特殊送回移植監(jiān)護(hù)病房。

1.3 觀察指標(biāo) 從電子病歷系統(tǒng)及麻醉信息數(shù)據(jù)庫(kù)提取數(shù)據(jù)：（1）兩組患者年齡、性別、BMI、麻醉手術(shù)時(shí)間、麻醉藥用量、肌松拮抗劑起效時(shí)間（給藥至T4∕T1＞90%）、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間和PACU 停留時(shí)間。（2）術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14 d 的血清肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault 公式計(jì)算）、血淀粉酶值及空腹血糖值。（3）術(shù)后一般并發(fā)癥（惡心嘔吐、寒戰(zhàn)）、術(shù)后24 h 內(nèi)心血管并發(fā)癥［嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次∕min，需阿托品處理）、心動(dòng)過(guò)速（心率＞100 次∕min，需使用β1拮抗劑）、高血壓（平均動(dòng)脈壓高于基礎(chǔ)值20%，需藥物降壓）、低血壓（平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值20%，需血管活性藥物升壓）、心肌缺血（胸悶、心絞痛發(fā)作，舌下含服硝酸甘油可緩解）］、術(shù)后早期肺部并發(fā)癥［術(shù)后24 h 內(nèi)低氧血癥（動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2＜60 mmHg、SaO2＜90%）、術(shù)后1 周內(nèi)新發(fā)肺部感染、肺不張、胸腔積液］、急性排斥反應(yīng)（發(fā)熱、移植物功能不全）及移植腎功能恢復(fù)延遲（術(shù)后1 周內(nèi)需透析1 次以上）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌松拮抗劑效能的比較 與N 組比較，S組患者肌松拮抗劑起效時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間和PACU 停留時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肌松拮抗劑效能的比較Tab.2 Efficacy of neuromuscular blockade reversal between groups M（P25，P75）

2.2 兩組圍術(shù)期移植物功能的比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14 d 的肌酐清除率、血淀粉酶、空腹血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期移植物功能的比較Tab.3 Comparison of early graft functions between groups M（P25，P75）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 S 組患者術(shù)后24 h低氧血癥及術(shù)后1 周內(nèi)新發(fā)肺部感染發(fā)生率分別為2.4%和4.9%，明顯低于新斯的明組的12.9%和17.1%（P＜0.05）。兩組其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between groups 例（%）

3 討論

1966年LILLEHEI 和KELLY 實(shí)施第一例胰腎聯(lián)合移植術(shù)，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展目前已成為糖尿病合并腎功能不全最有效的治療手段，胰腎聯(lián)合移植圍術(shù)期病死率為8.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)58.7%［3］。隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，如何加快胰腎聯(lián)合移植患者術(shù)后康復(fù)、減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥、改善手術(shù)預(yù)后成為胰腎聯(lián)合移植圍術(shù)期管理的重要議題。本研究是國(guó)內(nèi)外首個(gè)回顧性比較舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗胰腎聯(lián)合移植術(shù)后殘余肌松的研究，研究結(jié)果表明：與新斯的明相比，舒更葡糖鈉加快術(shù)后早期拔管和呼吸功能恢復(fù)，降低術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善胰腎聯(lián)合移植預(yù)后，符合快速康復(fù)外科理念。

由于終末期腎病患者腎臟清除能力下降，肌松藥作用時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，術(shù)后肌松恢復(fù)慢，常常需要使用肌松拮抗劑。舒更葡糖鈉是一種新型的肌松拮抗劑，2008年首次在歐盟批準(zhǔn)上市，2017年正式在中國(guó)上市。與傳統(tǒng)肌松拮抗劑新斯的明相比，舒更葡糖鈉起效快，能快速逆轉(zhuǎn)中度到深度神經(jīng)肌肉阻滯作用且副作用?。?］。本研究中，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉明顯縮短自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU 停留時(shí)間，表明舒更葡糖鈉更有利于肌松恢復(fù)，促進(jìn)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后早期拔管及呼吸功能恢復(fù)。

胰腎聯(lián)合移植術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)26.03%［5］，一旦出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，不僅增加治療費(fèi)用及住院時(shí)間，甚至可能導(dǎo)致患者死亡。肌松殘留與術(shù)后肺部并發(fā)癥密切相關(guān)：肌松殘留導(dǎo)致咽喉部肌群、呼吸肌無(wú)力，無(wú)法有效咳嗽及排出氣道分泌物，大大增加了術(shù)后低氧血癥、肺不張和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)涉及58 個(gè)研究、25 277 位患者的調(diào)查報(bào)告［6］顯示：全麻術(shù)后肌松殘留發(fā)生率為15%～89%，肌松拮抗劑有助于降低肌松殘留風(fēng)險(xiǎn)，且舒更葡糖鈉優(yōu)于新斯的明。一項(xiàng)涉及45 712 例非心臟手術(shù)全麻患者的多中心研究［7］指出：與新斯的明相比，舒更葡糖鈉可使肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低30%，肺炎風(fēng)險(xiǎn)降低47%，呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低55%。在本研究中，舒更葡糖鈉組術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.4%和4.9%，明顯低于新斯的明組的12.9%和17.1%，表明舒更葡糖鈉比新斯的明更有利于降低術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。

舒更葡糖鈉在體內(nèi)很少代謝，90%以上以原形或復(fù)合物形式從尿液中排出，因此肌酐清除率＜30 mL∕min 或透析患者不推薦使用。然而越來(lái)越多的研究［8-11］指出舒更葡糖鈉可安全應(yīng)用于腎功能不全或腎移植患者。本研究中兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肌酐清除率、血淀粉酶及空腹血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明舒更葡糖鈉對(duì)胰腎功能無(wú)不良影響。

本院移植中心于2016年開(kāi)展第一例胰腎聯(lián)合移植，迄今已完成胰腎聯(lián)合移植180余例，納入本研究的病例數(shù)為152 例，樣本量不大。本研究為回顧性研究，隨訪時(shí)間短，缺乏對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)估，研究結(jié)果仍需后續(xù)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉加快術(shù)后早期拔管和呼吸功能恢復(fù)，降低術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善胰腎聯(lián)合移植預(yù)后，符合快速康復(fù)外科理念。

（感謝中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科羅晨芳教授對(duì)本文的審閱及提出的寶貴意見(jiàn)。）