周婷

南陽市中心醫(yī)院 河南 南陽 473000

研究顯示，乳腺癌嚴(yán)重威脅婦女生命健康.在全世界及我國，其死亡率均位居女陛惡性腫瘤之前列[1-2]。雖然乳腺癌的治療已進(jìn)入到了一個(gè)以生物學(xué)特征為指導(dǎo)的多學(xué)科綜合治療時(shí)代，但外科手術(shù)一直是治療乳腺癌的的主要手段[3]。同時(shí)，由于乳房在女性體型和性功能中的特殊意義，手術(shù)造成的乳房缺失及治療帶來的軀體不適使乳腺癌患者的情緒發(fā)生率明顯高于其他癌癥[4-5]。

為避免毀形給患者帶來的心理創(chuàng)傷，很多患者都會選擇保乳手術(shù)。但由于多種因素的影響，部分患者仍可能存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒又與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，不利于術(shù)后康復(fù)[6-8]。

循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研的結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的過程[9]。相關(guān)研究顯示，將循證護(hù)理應(yīng)用到乳腺癌手術(shù)中，不僅有利于其術(shù)后功能的恢復(fù)。也能降低患者自卑、恐懼、抗藥及其他不良心理問題[10-11]。本研究旨在探討圍術(shù)期循證護(hù)理在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，均為女陛，均是2011年1月一2014年12月在四川省精神衛(wèi)生中心(以下簡稱“我院”)接受乳腺癌治療的患者，以TNM分期為I、Ⅱ期，均經(jīng)過影像學(xué)檢查或術(shù)后病理檢查確診。腫瘤直徑小于3cm，病灶與乳頭距離在3cm以上.癌變組織未浸乳暈和乳頭，不存在胸肌嚴(yán)重粘連等。術(shù)前未經(jīng)放療及化療。所有人組患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并簽署保乳手術(shù)知情同意書，排除法律糾紛。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和循證護(hù)理組(簡稱常規(guī)組和循證組)，均為36例。常規(guī)組年齡27～54歲，平均(33.5±11.8)歲，未婚7例，小學(xué)及以下文化6例，初中及高中文化27例，大專及以上文化3例，曾有哺乳史25例，其中浸潤性導(dǎo)管癌17例，浸潤性小葉癌12例，黏液腺癌5例，硬癌1例，髓樣癌1例。循證組年齡28～55歲，平均(32.7±12.1)歲，未婚2例，小學(xué)及以下文化5例，初中及高中文化26例，大專及以上文化5例，曾有哺乳史27例：其中浸潤性導(dǎo)管癌18例，浸潤性小葉癌11例，黏液腺癌6例，硬癌1例；兩組患者年齡、文化程度、婚姻、生育及哺乳狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)器械與物品，術(shù)中檢測各生命體征，調(diào)整適合體位，依據(jù)臨床規(guī)范予以積極的手術(shù)配合，術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉。循證組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加人循證護(hù)理：①提出問題?；颊呷嗽汉?。用自制問卷對不同患者的實(shí)際病情進(jìn)行詳細(xì)了解和分析，并成立循證護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長、專業(yè)護(hù)士及質(zhì)控護(hù)士，專業(yè)涉及心理咨詢、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、胃腸營養(yǎng)護(hù)理及整形護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域。②利用最佳證據(jù)。通過查詢醫(yī)學(xué)資料和互聯(lián)網(wǎng)搜索等方式，廣泛收集各種循證資料。并對收集到的資料進(jìn)行分析和篩選，從中得出護(hù)理工作所需證據(jù)。然后結(jié)合臨床實(shí)際隋況，制訂乳腺癌保乳手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方案。③實(shí)施具體的臨床護(hù)理。護(hù)士長制訂出一個(gè)科學(xué)的工作計(jì)劃及日常管理工作，然后由專業(yè)護(hù)士及質(zhì)控人員按相關(guān)規(guī)范實(shí)施，提出保乳手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)問題并給予相應(yīng)的臨床護(hù)理.包括：營養(yǎng)支持：患者在突然罹患上乳腺癌后，在復(fù)雜的心理機(jī)制基礎(chǔ)上，其總體食欲會受到影響，表現(xiàn)為食欲下降、厭食、消化不良等。其機(jī)體抵抗力也會低下，通過前期循證分析，需要給予其足夠的營養(yǎng)支持。以增強(qiáng)其抵抗力，減少感染的出現(xiàn)，其一般為高熱量、高蛋白、高維生素和易消化類食物，同時(shí)給予足量的新鮮蔬菜、水果，促進(jìn)食欲；心理護(hù)理：接受保乳手術(shù)的女性大多會對手術(shù)及手術(shù)效果、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等存在顧慮，對手術(shù)后的綜合治療產(chǎn)生恐怖，針對患者可能存在的失眠、焦慮、抑郁等負(fù)面心理，由專業(yè)護(hù)士和具有心理學(xué)背景的護(hù)理人員對其進(jìn)行詳細(xì)的介紹，并給予顧慮和安慰，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，引導(dǎo)其更好地配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)工作[12]。同時(shí)充分取得患者家屬尤其是其丈夫?qū)颊呤中g(shù)的理解和支持。術(shù)后由于傷口的影響，患者肢體擺放位置的變化、疼痛等均可能影響組織的康復(fù)，應(yīng)充分給予足夠的鎮(zhèn)痛及支持性心理治療；呼吸道護(hù)理：保乳手術(shù)涉及到胸部組織的損傷，術(shù)后傷口疼痛、加壓包扎對其呼吸功能有一定的影響。鼓勵(lì)患者深呼吸及充分咳痰，必要時(shí)給予霧化吸人等對癥處理：引流管和并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后傷口的護(hù)理由專業(yè)科護(hù)士和整形美容科護(hù)士共同執(zhí)行，對皮瓣下妥善固定，保持通暢，并及時(shí)進(jìn)行更換，避免因?yàn)橐鞑粫硨?dǎo)致皮下積液的出現(xiàn)。操作時(shí)動作輕巧嫻熟，并叮囑患者及其家人妥善保護(hù)導(dǎo)管，避免過分牽拉等。合理進(jìn)行傷口護(hù)理，妥善固定皮瓣。適度進(jìn)行包扎避免過緊影響皮瓣的血運(yùn)情況導(dǎo)致皮瓣壞死等的出現(xiàn)；制訂康復(fù)計(jì)劃，患者術(shù)后第3天，既在專業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下逐漸鍛煉其手術(shù)側(cè)肢體功能，如肩關(guān)節(jié)及上肢的運(yùn)動。防止血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。④科學(xué)評價(jià)。護(hù)理工作結(jié)束后，及時(shí)對護(hù)理過程和效果進(jìn)行評價(jià).總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)護(hù)理人員對保乳術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理綜合水平的提高。⑤做好定期隨訪工作?；颊叱鲈汉?，定期進(jìn)行隨訪，可采用電話隨訪結(jié)合入戶隨訪的方式。對患者的生活和服藥情況等進(jìn)行指導(dǎo).及時(shí)收集患者的反饋信息，以更好地促進(jìn)護(hù)理工作水平的提高。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理前后負(fù)性情緒：患者人院當(dāng)天、術(shù)后l周及1個(gè)月.分別用Zung焦慮自評量表(SAS)及Zung抑郁自評量表(SDS)[13-14]對患者情緒及社會功能進(jìn)行調(diào)查，如患者系文盲則由工作人員逐字逐句代為敘述SAS及SDS量表?xiàng)l目及評分標(biāo)準(zhǔn)，使其盡量忠實(shí)于量表本身內(nèi)容。量表均為20個(gè)條目，l～4分評分制，計(jì)算總得分后轉(zhuǎn)化為百分制，分?jǐn)?shù)越高則焦慮(抑郁)程度越嚴(yán)重。②用MOS生活質(zhì)量評價(jià)量表(SF一36)[15]在患者入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月對其生存質(zhì)量進(jìn)行評定，其內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康以及自我對過去1年內(nèi)健康狀況總體變化情況的評定，各維度滿分均為100分，評分越高，表明其健康狀況越好。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液和皮瓣壞死兩項(xiàng)主要內(nèi)容。④住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用x檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒

術(shù)前兩組患者的SAS、SDS評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月的SAS、SDS評分均較治療前有所下降，且循證組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月下降程度較常規(guī)組更顯著。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒

2.2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量

兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量量表除軀體疼痛外，其他各維度評分均明顯低于國內(nèi)正常人群[16]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者量表各維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，循證組患者各維度評分均高于常規(guī)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。循證組患者各維度評分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而常規(guī)組各項(xiàng)維度評分均無明顯改善。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后循證組發(fā)生皮下積液1例(2.78%)，常規(guī)組8例(22.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=5.325，P<0.05)。

2.4 兩組住院時(shí)間比較

循證組平均住院時(shí)間為(6.9～2.5)d，而常規(guī)組為(7.8+2.9)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.342，P<0.05)。

3 討論

循證護(hù)理構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，它強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理實(shí)踐中特定的、具體的問題為出發(fā)點(diǎn)，將來自科學(xué)研究的結(jié)論與其臨床知識和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求進(jìn)行結(jié)合.促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用.以提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。近年來該理念在臨床各護(hù)理專業(yè)得到了充分的應(yīng)用與發(fā)展。乳腺癌主要的治療方法是手術(shù)治療，傳統(tǒng)的根治術(shù)不保留乳房，術(shù)后患側(cè)乳房缺失，創(chuàng)傷大，造成肉體及精神上深層次的沉重心理負(fù)擔(dān)和自卑感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。保乳手術(shù)又稱保留乳房手術(shù)，是在保證治療效果的前提下。充分切除腫瘤的同時(shí)兼顧微創(chuàng)和美容效果。既保留了乳房，損傷又小，并發(fā)癥也相對少，提高了生活質(zhì)量，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率均與傳統(tǒng)乳房全切術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.故逐漸受到臨床部分醫(yī)生及患者的認(rèn)同。但由于我國在這方面工作上起步較晚，患者的經(jīng)濟(jì)水平、傳統(tǒng)觀念和臨床醫(yī)生技術(shù)能力等因素，即使在三甲醫(yī)院，保乳手術(shù)僅占不到20%[17]。

本研究中兩組患者人院時(shí)均有較明顯的焦慮、抑郁情緒，其主要表現(xiàn)為對癌癥的否認(rèn)、憤怒、自責(zé)、擔(dān)心是否轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到身體其他部位以及對麻醉、手術(shù)對胸部外形的破壞擔(dān)心.部分患者尤其關(guān)注丈夫的態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)后會影響夫妻生活等；個(gè)別患者存在一定的疑病觀念，甚至感覺腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了身體某些部位并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。SDS量表以想哭泣、失眠、進(jìn)食少、心跳快、疲乏、腦子不清晰、對未來悲觀失望、自我否認(rèn)甚至自殺觀念等因子分值較高。SAS量表以緊張、不能平靜、擔(dān)心害怕、擔(dān)心失控、四肢震顫、心跳加快、尿頻、噩夢等因子分值較高，個(gè)別患者達(dá)到急性焦慮發(fā)作癥狀。循證組患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒較護(hù)理前有明顯改善，且改善程度優(yōu)于常規(guī)組，但其分值仍高于國內(nèi)常模平均值。對其個(gè)別圍術(shù)期焦慮、抑郁情緒程度嚴(yán)重患者建議由精神?？漆t(yī)師處理。

本研究表2結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者SF一36量表除軀體疼痛維度評分與國內(nèi)正常水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余維度評分均低于國內(nèi)正常水平(P<0.05)。軀體疼痛癥狀不明顯，考慮和入組患者均為早期乳腺癌、浸潤組織神經(jīng)組織不嚴(yán)重有關(guān)；同時(shí)也提示乳腺癌患者在術(shù)前其生活質(zhì)量已受到明顯影響。術(shù)后1個(gè)月.兩組患者軀體疼痛維度評分較術(shù)前均有所降低，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)部位特殊，系女性身份重要的性別標(biāo)志物.患者有較強(qiáng)的自我不良心理暗示有關(guān)。循證組患者除軀體疼痛維度評分較術(shù)前有所惡化加重外。其他維度評分較術(shù)前均有明顯的改善。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。循證組術(shù)后各項(xiàng)維度評分改善程度均高于常規(guī)組.提示圍術(shù)期循證護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能有效改善乳腺癌保乳手術(shù)患者的生活質(zhì)量.但部分因子分，如生理功能、生理職能、軀體疼痛及情感職能等評分仍低于國內(nèi)常模水平(P<0.05)]。提示早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)，即使是給予充分的護(hù)理，也會對患者的生活質(zhì)量造成明顯的影響。同時(shí)本研究對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比分析顯示，循證組皮下出血及皮瓣壞死8例(12.5%)，循證組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.78%，低于常規(guī)組(P<0.05)，提示循證護(hù)理能有效地降低保乳術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。且循證組的住院時(shí)間也短于對照組[(6.9±2.5)d vs(7.8±2.9)d，P<0.05]，但均低于宋云駿等[l8]的報(bào)道。

本研究中在對循證組患者病情充分了解的基礎(chǔ)上提出保乳手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)問題，廣泛收集各種循證資料。經(jīng)檢索和查詢，找到大量相關(guān)文獻(xiàn)資料.并通過對資料的分析和篩選，制訂護(hù)理方案。實(shí)施臨床護(hù)理的過程中，按照護(hù)理方案，對患者進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)支持以增強(qiáng)其抵抗力.加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，增強(qiáng)其治療信心，使其可以更好地配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)工作：并通過引流管等高危因素的護(hù)理，減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日康復(fù)[19-29]。

綜上所述，對乳腺癌保乳手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期循證護(hù)理可以有效改善患者的抑郁、焦慮情緒、提高其生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時(shí)間，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。