謝永林，李 君

(廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 510500)

基底細(xì)胞樣型乳腺癌(basal-like breast carcinoma,BLBC)是三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)的亞型之一，該類型乳腺癌細(xì)胞侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生癌灶轉(zhuǎn)移，但與此同時(shí)，BLBC對(duì)新輔助化療的敏感性高，治療效果好[1-2]。故有效篩查BLBC，在指導(dǎo)治療、改善患者預(yù)后具有積極作用[3-4]。隨著超聲檢查技術(shù)的不斷提高，其已成為乳腺病變的常見檢查方式。但關(guān)于乳腺病變的超聲特征描述主要依賴于醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，目前依舊缺乏統(tǒng)一性及規(guī)范性[5]。BI-RADS是由美國放射學(xué)會(huì)制訂的乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)，是保障報(bào)道質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的可靠工具，超聲BI-RADS特征與乳腺癌灶病理性質(zhì)間存在著密切聯(lián)系[6]，為探究超聲BI-RADS特征與BLBC的關(guān)系，為臨床BLBC診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌的73例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為女性；(2)術(shù)前未接受放化療；(3)術(shù)前超聲檢查提示乳腺存在明顯的包塊及對(duì)應(yīng)BI-RADS；(4)術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前放化療史者；(2)術(shù)前BI-RADS記錄不全者；(3)超聲圖像質(zhì)量差，不符合要求者。73例患者中BLBC患者33例(34個(gè)腫塊)、非基底細(xì)胞樣型三陰性乳腺癌(non-BLBC TNBC)20例(21個(gè)腫塊)、非三陰性乳腺癌(non-TNBC)20例(20個(gè)腫塊)。

1.2 方法

1.2.1分組

以腫塊病理類型及數(shù)量分組，分為BLBC組(n=34)、non-BLBC TNBC組(n=21)和non-TNBC組(n=20)。記錄3組年齡、絕經(jīng)情況、TNM分期、超聲腫塊大小、BI-RADS超聲特征等一般臨床資料。

1.2.2超聲檢查方法

患者取仰臥位，雙手上舉抱頭，充分暴露乳腺及腋窩，按照常規(guī)順序，掃描乳腺，發(fā)現(xiàn)腫塊后，行多切面掃描，記錄腫塊大小、位置、形態(tài)、方位、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲及鈣化情況。然后開啟CDFI，選擇合適取樣框，多切面檢查腫塊血流狀況。根據(jù)Adler半定量法對(duì)腫塊內(nèi)部血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)，共分為4級(jí)，0～1級(jí)為血供缺乏，2～3級(jí)為血供豐富。觀察乳腺引流區(qū)域腋窩、鎖骨上窩淋巴結(jié)大小、內(nèi)部回聲、血流等信息，考慮是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采集完二維腫塊圖像后，開啟彈性成像模式，手持探頭持續(xù)性輕微加壓、解壓，頻率1～3秒/次，加壓幅度1～2 mm，獲得超聲彈性成像(UE)評(píng)分與超聲彈性應(yīng)變率比值(SR)比值。

1.2.3BI-RADS腫塊描述

邀請(qǐng)兩位臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生共同進(jìn)行超聲BI-RADS描述。按照2013年版BI-RADS詞典[7]進(jìn)行，評(píng)估特征包括腫塊形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、腫塊方位(平行、非平行)、腫塊邊緣特征(光滑、毛刺)、內(nèi)部回聲(均勻、不均勻)、后方回聲(無改變、衰減、增強(qiáng))、鈣化(有鈣化、鈣化類型、無鈣化)、血管供應(yīng)(無血供、血供無改變、血供增強(qiáng))。

1.2.4BI-RADS分類評(píng)估

1類：陰性；2類：良性；3類：可能良性，<2%的惡性可能；4類：考慮活檢，2%～<95%的惡性可能，可分為A(低度)、B(中度)、C(高度)3類；5類：高度惡性，≥95%的惡性可能；6類：活檢證實(shí)的惡性。

1.2.5標(biāo)本采集及免疫組織化學(xué)染色

(1)雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)、Ki-67、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)、CK5/6測(cè)定結(jié)果由本院病理科提供。檢測(cè)步驟如下：常規(guī)取材，10%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切面，切片脫蠟水化磷酸鹽緩沖液沖洗3次，每次5 min，微波爐92～98 ℃持續(xù)加熱1～2 min，滴加山羊血清封閉非特異性抗原，滴加鼠抗人ERPRHER-2與Ki-67單克隆抗體，4 ℃冰箱過夜，復(fù)溫30 min，滴加二抗試劑，室溫DAB顯色5～10 min，蘇木素染色，蒸餾水充分洗滌10 min，顯微鏡下觀察。(2)結(jié)果判定。①HER-2：HER-2免疫組織化學(xué)染色(—)或(+)判定為陰性，(+++)為陽性，若為(++)則需進(jìn)一步進(jìn)行熒光原位雜交技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。②ER、PR結(jié)果：≥10%腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核染色呈棕色，判定為陽性。③Ki-37：細(xì)胞核內(nèi)著色棕色顆粒，判定為陽性細(xì)胞，以陽性細(xì)胞所占比例作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。④EGFR：陽性染色為細(xì)胞質(zhì)和(或)細(xì)胞膜同時(shí)出現(xiàn)棕黃色或淺黃色顆粒，陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)無著色或<10%為陰性，≥10%為陽性。⑤CK5/6：以正常乳腺癌細(xì)胞作為陽性對(duì)照，脂肪組織作為陰性對(duì)照，在腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)強(qiáng)或弱棕黃色為陽性，標(biāo)本中陽性細(xì)胞占比≥5%為抗體陽性反應(yīng)，反之為陰性。

1.2.6BLBC、non-BLBC TNBC、non-TNBC判斷標(biāo)準(zhǔn)

BLBC與non-BLBC均不表達(dá)ER、PR和HER-2，而表達(dá)Ki-67。non-TNBC的ER、PR和HER-2非同時(shí)陰性。此外，BLBC可檢測(cè)到CK5/6的表達(dá)，在部分BLBC中可檢測(cè)EGFR。

1.2.7研究方法

統(tǒng)計(jì)3組病理指標(biāo)及BI-RADS特征，對(duì)BLBC超聲BI-RADS特征進(jìn)行二分類多因素logistic回歸分析，構(gòu)建BLBC預(yù)測(cè)模型與方程式，并分析BI-RADS在診斷BLBC中的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組病理學(xué)特征比較

BLBC組與non-TNBC組壞死或黏液變及癌細(xì)胞分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組病理學(xué)特征比較(n)

2.2 3組腫塊及超聲BI-RADS特征比較

BLBC組與non-BLBC TNBC組腫塊形態(tài)、方位、邊緣特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BLBC組及non-TNBC組腫塊形態(tài)、直徑、邊緣特征及超聲彈性評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組腫塊及超聲BI-RADS特征比較

2.3 BLBC超聲BI-RADS二分類多因素logistic回歸分析

多因素回歸分析提示，logistic(P)=—3.121+2.345×微小分葉+0.987×腫塊直徑>2 cm+1.733×內(nèi)部無回聲。該回歸模型在預(yù)測(cè)BLBC中的靈敏度為63.4%，特異度為76.5%，陽性預(yù)測(cè)值為68.9%，陰性預(yù)測(cè)值為69.4%，見表3。

2.4 典型患者的超聲圖像

BLBC患者均存在乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻，實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)可見動(dòng)脈血流信號(hào)，部分患者乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，典型病例的超聲圖像見圖1。

表3 BLBC超聲BI-RADS二分類多因素logistic回歸分析

A：乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)邊界尚清，內(nèi)回聲不均勻；B：乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)可見動(dòng)脈血流信號(hào)；C：乳腺低回聲結(jié)節(jié)邊界不清，內(nèi)回聲不均勻；D：乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)邊界不清,內(nèi)回聲不均勻，可見動(dòng)脈血流進(jìn)入；E：乳腺低回聲結(jié)節(jié)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則內(nèi)可見動(dòng)脈血流；F：乳腺低回聲結(jié)節(jié)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見動(dòng)脈血流進(jìn)入。

3 討 論

乳腺癌是目前發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤，隨著對(duì)乳腺癌發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入和醫(yī)療水平的提高，乳腺癌治療的手段越來越豐富，包括手術(shù)、放化療、激素治療、靶向治療及免疫治療等。明確患者的乳腺癌分子類型在治療方案選擇中具有指導(dǎo)性意義，腫瘤早期如何有效區(qū)分乳腺癌病理類型對(duì)于指導(dǎo)治療及改善患者預(yù)后更是具有重要作用[8]。

由于TNBC型乳腺癌具有侵襲性腫瘤生物特性，以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者生存期短、死亡率高、腫瘤異質(zhì)性強(qiáng)為特點(diǎn)[9]。而BLBC是TNBC型乳腺癌4個(gè)亞型之一，其對(duì)乳腺癌新輔助化療的治療敏感性較高，但同時(shí)轉(zhuǎn)移率高、獨(dú)特性強(qiáng)。早期有效篩選BLBC，在及時(shí)治療、預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移中極為重要。

病理檢查發(fā)現(xiàn)，BLBC與non-TNBC壞死或黏液變及癌細(xì)胞分布情況存在明顯差異。BLBC細(xì)胞常常呈團(tuán)塊狀或巢狀排列，缺乏腺管結(jié)構(gòu)，多呈浸潤性生長(zhǎng)，邊界不清，提示BLBC細(xì)胞具有較強(qiáng)的侵襲性[10]。

比較BLBC、non-BLBC TNBC的超聲BI-RADS特征發(fā)現(xiàn)，二者腫塊形態(tài)、方位的超聲特征存在明顯差異(P<0.05)。BLBC細(xì)胞中Ki-67表達(dá)水平多，細(xì)胞各方向上增殖速度不一致，故在超聲上顯示為平行生長(zhǎng)，而non-BLBC TNBC細(xì)胞增殖慢，細(xì)胞縱橫生長(zhǎng)周期差異不大，故在超聲上顯示為非平行方位[11-12]。利用腫塊在超聲BI-RADS中方位差異，可有效辨別BLBC與non-BLBC TNBC。而BLBC及non-TNBC的腫塊大小、邊緣特征及彈性評(píng)分存在明顯差異。建立二分類logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，邊緣非毛刺、非成角、腫瘤直徑超過2 cm、腫瘤內(nèi)部無回聲可有效提示BLBC。

腫瘤邊緣狀態(tài)是反映腫瘤浸潤與否的重要標(biāo)志。本研究中，BLBC、non-BLBC TNBC及non-TNBC 腫塊邊緣均不光整，但其不光整分類占比差異明顯，BLBC腫塊邊緣大部分為微小分葉，而non-TNBC腫塊邊緣主要呈毛刺狀，logistic回歸分析提示，微小分葉OR為10.433。有研究表示，邊緣呈毛刺或成角表現(xiàn)提示細(xì)胞增殖率低，而微小分葉表現(xiàn)提示細(xì)胞增殖率高，侵襲性強(qiáng)[13]。此外，腫塊直徑>2 cm及腫塊內(nèi)部無回聲也是BLBC的超聲BI-RADS特征其OR分別為2.683與5.654，BLBC的組織分級(jí)一般較高，而組織分級(jí)較高的腫塊一般直徑較大，而腫瘤內(nèi)部回聲與癌細(xì)胞密度、纖維含量及壞死等內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征相關(guān)，內(nèi)部無回聲可有效提示腫瘤壞死及黏液變，與BLBC病理性質(zhì)相吻合[14-15]。

綜上所述，超聲BI-RADS提示邊緣微小分葉、腫瘤直徑>2 cm、腫瘤內(nèi)部無回聲與BLBC腫塊關(guān)系密切。