吳記梅，吳記紅，楊圖宏，資曉玲，周金艷

[1.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)兒科，長沙 410005；2.湖南省株洲市中心醫(yī)院 呼吸科 421000；3.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)門診部，長沙 410005]

毛細(xì)支氣管炎是一種主要由病毒感染引起的急性下呼吸道疾病，以呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染最為常見[1]，是<6個(gè)月齡的患兒急診就診和住院的主要原因之一[2-3]。臨床表現(xiàn)為咳嗽、憋喘、發(fā)熱及口鼻腔分泌物增多等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭[4]。鼻腔分泌物增多可導(dǎo)致患兒氧合作用減少，易發(fā)生呼吸困難，同時(shí)還會影響患兒的飲食和睡眠[5]。研究顯示，RSV引起的毛細(xì)支氣管炎與哮喘的發(fā)生直接相關(guān)[6-8]。目前，指南建議清除呼吸道分泌物，減輕氣道阻塞，改善氧合作用，從而促進(jìn)患兒飲食和改善睡眠質(zhì)量[9]。鼻負(fù)壓置換是一種無創(chuàng)技術(shù)，具有清除呼吸道分泌物，改善通氣的優(yōu)點(diǎn)[7,10]。研究證明，鼻負(fù)壓置換治療是一種副作用小、方便、安全、有效的輔助治療方法[11-12]，在成人和兒童中取得了一定療效，但在≤12個(gè)月齡患兒中的應(yīng)用效果尚不明確。因此，本研究旨在探討鼻負(fù)壓置換治療對毛細(xì)支氣管炎小月齡患兒血氧飽和度(SpO2)及呼吸窘迫的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省人民醫(yī)院兒科2019年1月至2020年4月收治的60例RSV感染所致毛細(xì)支氣管炎患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RSV毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)年齡1～12個(gè)月；(3)入院時(shí)患兒存在咳嗽、呼吸窘迫癥狀，且經(jīng)皮SpO2為88%～94%；(4)患兒監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行干預(yù)前6 h接受過鼻腔沖洗、霧化藥物治療的患兒；(2)入院前接受過口服類固醇治療的患兒；(3)合并任何慢性疾病的患兒。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。在研究期間，所有受試者均受到嚴(yán)密觀察，病情需要時(shí)將使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)湖南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1成立團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由2名醫(yī)生和4名護(hù)士組成。2名醫(yī)生包括1名兒童呼吸科的副主任醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)治療工作；1名兒童呼吸科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)超過1年的兒科醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)患兒的篩選及呼吸窘迫癥狀評分。4名護(hù)士中1名為副主任護(hù)師，從事兒科護(hù)理工作超過20年，負(fù)責(zé)研究的質(zhì)量控制；1名主管護(hù)師，從事兒童呼吸科工作超過10年，負(fù)責(zé)患兒家屬的日常宣教及鼻負(fù)壓置換治療操作；1名為護(hù)師，從事兒童呼吸科工作超過5年，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；1名為護(hù)師，碩士在讀，負(fù)責(zé)資料整理與分析。

1.2.2治療方式

對照組給予常規(guī)的治療和護(hù)理措施，包括霧化吸入、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min、抗感染、靜脈補(bǔ)充液體等治療，給予患兒家屬病情介紹和心理護(hù)理。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以鼻負(fù)壓置換治療。具體內(nèi)容如下：(1)協(xié)助患兒取仰臥位，將枕墊置于肩下，頭后仰，觀察患兒下頜部和外耳道口呈垂直后協(xié)助保持該體位；(2)使用0.5～1.0 mL 37 ℃的生理鹽水注射液順患兒鼻腔滴入，將吸引連接管連接電動吸引器，鼻塞頭連接患兒鼻孔，進(jìn)行負(fù)壓吸引，設(shè)置壓力為80～150 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)，每次吸引3～5 s，間隔10 s，共操作3～5次，反復(fù)沖洗直至兩側(cè)鼻腔無分泌物吸出為止。在操作過程中，需密切觀察患兒的生命體征變化，及時(shí)調(diào)整負(fù)壓壓力，避免對患兒鼻腔造成損傷，鼻內(nèi)負(fù)壓置換選擇在每天的早上、中午和晚上各實(shí)施1次。

1.2.3評價(jià)方法

(1)SpO2：采用便攜式無創(chuàng)性SpO2監(jiān)測儀(Prince-100D指式脈搏血氧飽和度儀，力康生物醫(yī)療科技控股有限公司)進(jìn)行SpO2的測量。(2)呼吸窘迫評分：評分由包括呼吸頻率(次/分)、哮鳴音、呼吸肌凹陷(三凹征)、一般癥狀4個(gè)部分構(gòu)成，每項(xiàng)分值為0～3分，各項(xiàng)得分相加得到總分。根據(jù)呼吸窘迫評分進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評估，總分<5為輕度，5～<9分為中度，≥9分為重度。由1位經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在患兒入院時(shí)收集一般資料和SpO2，由1位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行呼吸窘迫評分。分別于治療后第1、2、3天進(jìn)行動態(tài)測量SpO2和呼吸窘迫評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間SpO2比較

與對照組比較，治療后第1、2、3天試驗(yàn)組SpO2水平和SpO2>94%比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間SpO2比較(n=30)

2.2 兩組不同時(shí)間呼吸窘迫評分、疾病嚴(yán)重程度比較

與對照組比較，第2、3天試驗(yàn)組呼吸窘迫評分和疾病嚴(yán)重的患兒比例更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間呼吸窘迫評分、疾病嚴(yán)重程度比較(n=30)

3 討 論

鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療可明顯改善患兒的SpO2。兒童上呼吸道感染后，由于其解剖特點(diǎn)、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，鼻腔黏膜充血水腫致分泌物增加，患兒無法自行有效清理，尤其是對于小月齡的患兒更為明顯，當(dāng)鼻腔分泌的黏液蓄積，患兒逐漸出現(xiàn)鼻塞、流涕，甚至發(fā)生吸吮困難、張口呼吸等癥狀。及時(shí)清理鼻腔內(nèi)的分泌物可保持呼吸道通暢，可采用鼻腔吸痰的方法，但鼻腔吸痰易導(dǎo)致患兒長時(shí)間哭鬧，容易引起鼻出血，甚至引起嚴(yán)重的刺激和嘔吐等[13-14]。近年來，鼻內(nèi)負(fù)壓置換逐漸被用于治療兒童鼻竇炎和呼吸系統(tǒng)疾病，已取得較好效果。而鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療是否適用于≤12個(gè)月齡的患兒是未知的，本研究結(jié)果顯示，治療后第1、2、3天試驗(yàn)組SpO2明顯高于對照組(P<0.05)，這表明鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療可同樣可改善小月齡患兒的SpO2。鼻內(nèi)負(fù)壓置換可將沖洗液滴入鼻腔，利用負(fù)壓原理清除鼻腔內(nèi)的鼻涕、炎性分泌物或病菌，達(dá)到減輕鼻腔黏膜水腫、恢復(fù)鼻腔自身的排毒功能、協(xié)助鼻腔纖毛運(yùn)動的作用。且鼻內(nèi)負(fù)壓置換為無創(chuàng)、刺激性小的操作，在一定程度上，可減輕患兒因操作帶來的痛苦和不適，更易讓患兒家屬理解、接受，并配合治療。

鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療可明顯減輕患兒呼吸窘迫癥狀。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療后第2天開始，呼吸窘迫癥狀和疾病嚴(yán)重程度分級較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。童科珍等[15]探討了鼻腔霧化沖洗在嬰幼兒喘息性支氣管肺炎治療中的療效觀察，其結(jié)果表明鼻腔霧化沖洗后有助于改善患兒臨床癥狀，與本研究結(jié)果類似。毛細(xì)支氣管炎早期與持續(xù)癥狀的臨床表現(xiàn)是分泌物多引起鼻塞，患兒在無外界幫助的情況下無法清除鼻腔分泌物，常導(dǎo)致呼吸窘迫，而鼻內(nèi)負(fù)壓置換有利于緩解急性上呼吸道的癥狀。這是由于鼻內(nèi)負(fù)壓置換可將呼吸道分泌物進(jìn)行置換，并減少局部水腫和液化干燥分泌物，從而改善黏膜纖毛清除率，達(dá)到徹底清潔氣道的目的，進(jìn)而改善呼吸功能。本研究結(jié)果顯示，在鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療后第2天，患兒的呼吸窘迫評分較對照組降低，而第1天兩組呼吸窘迫評分和疾病嚴(yán)重程度比較無差異，這表明鼻內(nèi)負(fù)壓置換可能需要多次重復(fù)的治療后才會改善患兒呼吸窘迫的癥狀，然而，多次重復(fù)的鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療可能會給患兒帶來不適，本研究并未觀察多次重復(fù)的鼻內(nèi)負(fù)壓置換治療對患兒可能產(chǎn)生的影響，這是本研究的不足之處，未來可進(jìn)一步探索。

綜上所述，鼻負(fù)壓置換治療有利于改善患兒SpO2，有效減輕呼吸窘迫的癥狀及疾病嚴(yán)重程度，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究也存在一定的局限性，僅納入SpO2在88%～94%的患兒，研究結(jié)果的外推受到一定限制。此外，未探討鼻負(fù)壓置換引起的不適癥狀及多次鼻負(fù)壓置換治療對患兒喂養(yǎng)的影響，今后將進(jìn)一步探索。