石 磊，何 英，廖貞亮，王長(zhǎng)勝，陳 淼，陳 濤

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州遵義 563003)

膿毒癥是一種復(fù)雜的臟器功能障礙，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。膿毒癥患者的死亡率為25%～30%，而膿毒癥休克的患者則高達(dá)40%～60%[1]。膿毒癥的發(fā)生率繼續(xù)增加，目前占所有住院患者的2%,其中外科患者約占所有膿毒癥病例的1/3[2]。目前，我國(guó)因急診手術(shù)而住院的患者在逐年增加。有研究表明急診手術(shù)已經(jīng)成為患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。急診手術(shù)術(shù)后患者膿毒癥發(fā)生率為4.5%，約為擇期手術(shù)患者的2倍[4]。術(shù)后膿毒癥患者總住院費(fèi)用增加，且伴隨較高的死亡率[5]。因此，為了提高對(duì)術(shù)后膿毒癥高?；颊叩脑缙谧R(shí)別，本研究擬分析急診手術(shù)術(shù)后患者發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月1日至2019年12月31日本院接受急診外科手術(shù)并住院的9 104例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16歲及以上；(2)膿毒癥診斷基于Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料齊全；(4)接受急診膽道、肝臟、胰腺、腸道、食管、闌尾或胃部手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已發(fā)生膿毒癥的患者；(2)創(chuàng)傷或器官移植患者；(3)臨床和檢驗(yàn)資料不齊全者；(4)中途放棄治療者；(5)術(shù)前存在明顯免疫功能低下或長(zhǎng)期服用免疫抑制劑患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生膿毒癥，將患者分為膿毒癥組(324例)和非膿毒癥組(8 780例)。收集并比較兩組術(shù)前臨床特征、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

與非膿毒癥組比較，膿毒癥組年齡更大，男性、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)>3級(jí)、術(shù)前血細(xì)胞比容<30%占比更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平更高，合并病態(tài)肥胖、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和糖尿病比例更高，術(shù)后急性腎衰竭或透析、術(shù)區(qū)感染、凝血功能紊亂及死亡發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析

年齡≥60歲、男性、ASA分級(jí)>3級(jí)、合并病態(tài)肥胖、COPD或糖尿病、術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭或透析、術(shù)區(qū)感染是急診腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。而膽道、胰腺、腸道和闌尾手術(shù)更易發(fā)生膿毒癥，見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1 兩組一般資料比較

表2 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

膿毒癥是一種已知的術(shù)后并發(fā)癥，了解膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，將有助于外科醫(yī)生更好地實(shí)施預(yù)防和治療措施。

本研究發(fā)現(xiàn)老年男性、ASA分級(jí)>3級(jí)是術(shù)后膿毒癥的高危因素?；谥暗奈墨I(xiàn)報(bào)道[3]，筆者以60歲作為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示年齡>60歲是術(shù)后發(fā)生膿毒癥的高危因素。此外，術(shù)前合并病態(tài)肥胖、COPD和糖尿病的患者更易發(fā)生術(shù)后膿毒癥。與食管和胃部手術(shù)相比，膽道、胰腺、腸道和闌尾手術(shù)也是術(shù)后膿毒癥的危險(xiǎn)因素。

本研究膿毒癥的發(fā)生率為3.6%，低于之前報(bào)道的7.3%[4]。這種差異反映了膿毒癥篩查工具的不同，而早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)則減少了膿毒癥的發(fā)生率。本研究證實(shí)，男性患者在接受急診腹部手術(shù)的患者中會(huì)增加膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，阻斷男性的睪丸激素受體與改善免疫功能有關(guān)，而雌二醇則阻止免疫反應(yīng)的抑制[7]。流行病學(xué)研究也表明，女性與術(shù)后膿毒癥的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[8]。高齡增加了術(shù)后膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，這可能與老年患者活動(dòng)性下降，切口愈合不良，以及免疫系統(tǒng)低下等有關(guān)。此外，患有膿毒癥的老年患者通常表現(xiàn)不典型，使診斷復(fù)雜化并延誤了診斷[9]。本研究?jī)山M激素使用率無(wú)差異，考慮原因如下：激素在膿毒癥的使用并無(wú)直接證據(jù)表明可以改善患者預(yù)后，造成臨床醫(yī)生在激素使用方面異質(zhì)性較大且相對(duì)保守。在腹部急診手術(shù)，ASA分級(jí)>3級(jí)是術(shù)后膿毒癥的高危因素。ASA分級(jí)>3級(jí)是整體健康狀況不佳和患者虛弱程度增加的表現(xiàn)，因此，可能導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生率增加[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖是腹部急診術(shù)后膿毒癥的危險(xiǎn)因素。肥胖導(dǎo)致身體的生理、炎癥和免疫變化，影響手術(shù)預(yù)后[11]。肥胖者被發(fā)現(xiàn)具有高水平的循環(huán)促炎細(xì)胞因子，因此，被認(rèn)為處于慢性低度炎癥狀態(tài)[12]。據(jù)報(bào)道，超重和肥胖者腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白和補(bǔ)體因子C3和C4的血清濃度升高[13]。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥組術(shù)前C-反應(yīng)蛋白的水平高于非膿毒癥組。這些促炎性變化可能導(dǎo)致肥胖患者在手術(shù)后經(jīng)歷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，并為目前的發(fā)現(xiàn)提供了解釋。急性腎衰竭或透析患者使急診腹部手術(shù)術(shù)后膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，也可以用類(lèi)似的機(jī)制來(lái)解釋。這些患者還被證明處于促炎狀態(tài)，腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1b和同型半胱氨酸水平呈慢性升高[14]。血液透析通過(guò)激活急性期反應(yīng)物，如C-反應(yīng)蛋白和鐵蛋白，進(jìn)一步加重了炎癥環(huán)境[15-16]。

一項(xiàng)基于650萬(wàn)接受擇期手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，在腹部手術(shù)中，接受胰腺、胃和小腸手術(shù)的患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)最高[4]。本研究也顯示在急診腹部手術(shù)中，胰腺、膽道和腸道手術(shù)患者膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。筆者認(rèn)為在壞死性胰腺炎的緊急胰腺清創(chuàng)術(shù)中，胰腺壞死組織切除術(shù)可能是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的原因之一。本研究非膿毒癥患者的死亡率為1.2%，這一結(jié)果與過(guò)去20年中急診手術(shù)患者死亡率總體下降是一致的[17]。在急診患者管理方面的最新幾項(xiàng)改進(jìn)可能導(dǎo)致如此低的死亡率，其中包括需要急診手術(shù)患者的早期發(fā)現(xiàn)、外科手術(shù)的早期干預(yù)、液體管理、術(shù)后護(hù)理級(jí)別的提高、重癥和麻醉醫(yī)生的持續(xù)參與等[18]。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)膿毒癥組死亡率比非膿毒癥組高近15倍。

綜上所述，急診腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生膿毒癥的患者有不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。年齡≥60歲、男性、ASA分級(jí)>3級(jí)、病態(tài)肥胖、合并COPD或糖尿病、術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭或透析、術(shù)區(qū)感染是急診腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素，而膽道、胰腺、腸道和闌尾手術(shù)更易發(fā)生膿毒癥。鑒于每年進(jìn)行大量的急診腹部術(shù)，本研究可以幫助識(shí)別高?；颊卟⒅笇?dǎo)管理，進(jìn)一步減少術(shù)后膿毒癥的發(fā)生率。