張崇健，李曉峰，陳妙云，李柳苑，羅丹東

(廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學科學院心外科重癥監(jiān)護二科,廣州 510000)

先天性心臟病是最常見的發(fā)育異常疾病，外科手術矯治異常的心臟結構，有利于患兒長期的生長發(fā)育[1-3]。隨著外科技術、麻醉、重癥醫(yī)學的進步，兒童心臟手術的死亡率有了明顯的下降。 但其手術后容易出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥，例如肺高壓危象、低心排血量綜合征、急性腎功能不全、院內感染、膈肌麻痹等，術后住院時間較長[4-5]。營養(yǎng)不良是先天性心臟病患兒十分常見的問題，營養(yǎng)不良會影響臟器和組織修復，導致切口愈合延遲、 自主呼吸無力、免疫力低下等并發(fā)癥[6-7]。

營養(yǎng)狀況是1個潛在的可改變的危險因素，優(yōu)化兒童術前營養(yǎng)狀況，有可能改善短期和長期結果。術前營養(yǎng)狀況對兒童心臟手術后預后影響的研究較少，本研究根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)生長曲線計算患兒術前年齡別體重z值(weight-for-age z score，WAZ)，以WAZ≤-2定義為營養(yǎng)不良，探討兒童心臟手術前營養(yǎng)不良對住院預后的影響[8-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1-4月因行心臟外科手術入住廣東省人民醫(yī)院心外重癥監(jiān)護二科的患兒資料。納入標準：(1)確診先天性心臟??；(2)年齡≤5歲。排除標準：(1)手術方式無對應先天性心臟病手術風險調整評分-1(RSCHS-1)；(2)缺少術前身高、體重、年齡等資料的患兒。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，批準號GDREC2019338H(R2)。

1.2 方法

通過電子醫(yī)療和護理記錄系統(tǒng)，收集患兒的人口學資料，如身高、體重、性別、年齡等；術前檢驗資料；手術資料，如手術方式、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間；術后24 h血管活性藥物使用及其他術后預后資料等。通過手術方式計算對應的RACHS-1評分。采用WHO兒童成長測評軟件(WHO Anthro software，https://worldhealthorg.shinyapps.io/anthro/)計算WAZ值，因為軟件只能計算0～5歲齡兒童的發(fā)育評估WAZ值,因此本研究排除年齡>5歲齡的患兒。本研究采用WAZ值評估患兒的營養(yǎng)不良情況，WAZ>-2定義為無營養(yǎng)不良，WAZ≤-2為營養(yǎng)不良。本研究觀察的主要結局指標是住院時間(90%分位數(shù)，即≥21 d)，次要結局指標有術后24 h內聯(lián)用血管活性藥物、呼吸機輔助時間、重癥監(jiān)護時間、術后住院時間、院內感染、住院期間死亡情況等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 術前主要診斷

共有430例患兒符合本研究的納入排除標準，進入統(tǒng)計分析。術前診斷最常見的是室間隔缺損(54.4%)，房間隔缺損(8.1%)和法樂氏四聯(lián)癥(7.4%)，見表1?；純浩骄正g398 d，其中小于1歲的患兒282例(65.6%)，平均身高68.5 cm，平均體重7.5 kg。

2.2 兩組患兒臨床資料的比較

以是否WAZ≤-2將患兒劃分營養(yǎng)不良組和非營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)不良組有155例(36.0%)，非營養(yǎng)不良組275例(64.0%)。與非營養(yǎng)不良組比較，營養(yǎng)不良組男性患兒比例更高，年齡更小，身高更矮，體重更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術前檢驗方面，營養(yǎng)不良組患兒術前血紅蛋白、肌酐水平較非營養(yǎng)不良組更低，谷氨酸-丙酮氨酸氨基轉移酶水平較非營養(yǎng)不良組更高。兩組的手術相關因素，如RACHS-1評分、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非營養(yǎng)不良組比較，營養(yǎng)不良組術后24 h內聯(lián)用血管活性藥物的比例更高，呼吸機輔助時間、重癥監(jiān)護時間和術后住院時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在術后院內感染率、院內死亡率等預后方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對兩組性別、年齡、身高、體重、術前血紅蛋白、術前肌酐、術前谷氨酸-丙酮酸氨基轉移酶等變量進行1∶1 PSM。PSM后，兩組各70例患兒，營養(yǎng)不良組術后重癥監(jiān)護時間和術后住院時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。Kaplan-Meier生存曲線顯示兩組術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義(Log rank testχ2=16.76，P<0.001)。見圖1。

表1 術前主要診斷

表2 兩組患兒臨床資料比較

2.3 影響術后住院時間的logistic回歸分析

單因素logistic回歸分析提示，營養(yǎng)狀況、年齡、RACHS-1評分、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間是住院時間的影響因素。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況、年齡、RACHS-1評分是住院時間的獨立影響因素，其中營養(yǎng)狀況的OR=2.18，95%CI:1.08～4.42，P=0.03，見表3。

表3 術后住院時間延長的多因素logistic回歸分析

圖1 營養(yǎng)不良對術后住院時間影響的Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

先天性心臟病可能導致營養(yǎng)不良，本研究發(fā)現(xiàn)，實施先天性心臟病外科手術治療的≤5歲齡的患兒，術前營養(yǎng)不良發(fā)生率較高(36.0%)。營養(yǎng)不良的患兒術后重癥監(jiān)護時間和術后住院時間較非營養(yǎng)不良組更長。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況、年齡、RACHS-1評分是術后住院時間的影響因素。

先天性心臟病患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率與所在國家的經(jīng)濟水平有關，發(fā)展中國家的發(fā)生率較高，來自埃及的研究報道先天性心臟病患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高達84%[10],印度59%[11]，烏干達42.5%[12]。而發(fā)達國家的先天性心臟病患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率相對較低，法國為15%[6]，澳大利亞為23%[13]。營養(yǎng)不良的先天性心臟病患兒，年齡、身高、體重均較低[14]。先天性心臟病患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率與年齡有關，年齡越小，營養(yǎng)不良發(fā)生率越高。上海兒童醫(yī)學中心的研究發(fā)現(xiàn)，在先天性心臟病患兒中，<1歲的患兒WAZ <-2發(fā)生率為73.4%，1～3歲的患兒發(fā)生率為18.9%，>3～6歲的患兒發(fā)生率為5.3%，>6歲的患兒發(fā)生率為2.5%，總人群WAZ<-2的發(fā)生率為23.0%[15]。本研究術前營養(yǎng)不良發(fā)生率36.0%，與新加坡的研究相似(33.4%)[16]，而明顯高于上海兒童醫(yī)學中心的研究，這可能與本研究中的患兒年齡更低有關，本研究<1歲齡的患兒占比65.6%，而上海兒童醫(yī)學中心的研究<1歲齡的患兒占比23.3%[15-16]。營養(yǎng)不良在中度至重度貧血兒童中更為常見，研究發(fā)現(xiàn)術前血紅蛋白≤1.0×104g/L ，發(fā)生營養(yǎng)不良的OR=6.51[12,17]。這與本研究結果相似，營養(yǎng)不良的患兒術前血紅蛋白水平更低。

兒童營養(yǎng)狀態(tài)的評估方法很多，比較公認的評估方法是使用WHO建立的兒童生長曲線，它是使用三次樣條函數(shù)對曲線進行平滑處理后建立的0～60個月男女嬰幼兒年齡別身長/身高、年齡別體重、身長/身高別體重及年齡別BMI的百分位數(shù)曲線和z評分曲線。不論種族、社會經(jīng)濟狀況和喂養(yǎng)形式，可以對5歲以下兒童的生理發(fā)育做出最佳描述。一項包含2 747例Fontan患者的多中心研究發(fā)現(xiàn),年齡和體重并不明顯影響術后預后，但較低的WAZ與術后高死亡率、高Fontan衰竭率及術后住院時間延長有關[18]。一項英國的新生兒心臟外科手術的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，10.9%的患兒存在嚴重營養(yǎng)不良(WAZ<-2)，低WAZ與術后1年患兒高死亡率明顯相關(OR=2.36，95%CI:1.36～4.28，P=0.002)[19]。新加坡的研究發(fā)現(xiàn)WAZ與住院死亡率有關，但卻與術后重癥監(jiān)護時間、呼吸機時間和住院時間無關[16]。WAZ作為營養(yǎng)狀況指標有一定的局限性,首先，WAZ測量的是體重，缺乏區(qū)分身體脂肪和肌肉的能力。其次，在單一的時間點上測量的體重數(shù)值，必然受輸注補液，毛細血管滲漏和水腫等的影響，很難獲得“干體重”準確數(shù)據(jù)。單一指標很難全面評估患兒的營養(yǎng)狀況。其他的營養(yǎng)評估指標，例如肱三頭肌皮褶厚度有助于評估外科術后預后。一項包含41例0～5歲兒童的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，較低的手術前肱三頭肌皮褶 z 評分與術后血管活性藥物使用率、機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間有關[20]。

綜上所述，先天性心臟病患兒術前營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，營養(yǎng)不良影響心臟外科術后患兒的住院預后。WAZ ≤-2是術后住院時間延長的獨立危險因素。