熊言順，疏樹華，王 迪，王 勝

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院麻醉科，合肥 230001)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前解決老年患者終末期膝關(guān)節(jié)病唯一有效的途徑，而這類人群中往往伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病。高血壓常導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能改變、血管壁脆性增加、順應(yīng)性降低及心血管自我調(diào)節(jié)功能低下等特點，圍術(shù)期管理不善，可能導(dǎo)致心腦血管意外等風險。膝關(guān)節(jié)周圍特殊解剖伴有豐富血供和神經(jīng)末梢，手術(shù)創(chuàng)傷和止血帶應(yīng)激反應(yīng)會進一步加重高血壓患者血流動力學波動。盡管右美托咪定能在一定程度上減輕這種應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學，但高血壓控制不佳的患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，血流動力學波動依然較為劇烈，需要多次加深麻醉或給予降壓藥來消除嚴重高血壓反應(yīng)[1]。因此，本研究探討右美托咪定復(fù)合尼卡地平對全身麻醉下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年高血壓患者血流動力學和蘇醒效果影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年1月本院關(guān)節(jié)外科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者為研究對象。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)原發(fā)性高血壓病史；(3)術(shù)前不規(guī)則服藥或血壓控制不佳，血壓>150/90 mm Hg，或伴有糖尿病、腦梗死，血壓>140/90 mm Hg。排除標準：(1)患者進入手術(shù)室平靜后血壓≥180/110 mm Hg；(2)明顯心肺功能不全、肝腎功能障礙；(3)傳導(dǎo)阻滯和心動過緩；(4)頸部血管狹窄；(5)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神異常；(6)手術(shù)時間延長，止血帶時間超過90 min。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分成右美托咪定組(D組)和右美托咪定復(fù)合尼卡地平組(DN組)，每組30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，輸注平衡液，常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖、血氧飽和度，并在局部麻醉下行健側(cè)橈動脈穿刺置管測壓，使用Nacotrend監(jiān)測麻醉深度；麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射甲強龍40 mg、咪達唑侖0.03 mg/mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg及羅庫溴銨0.8 mg/kg，待意識消失，面罩加壓給氧去氮3 min后，置入3#(女)或4#(男)喉罩，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/分鐘，新鮮氣體流量2.0 L/min，吸入純氧，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg；麻醉維持：丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1及1%～2%七氟醚維持麻醉；兩組切皮前1 min上止血帶，壓力設(shè)定45～50 kPa，時間90 min，手術(shù)包扎結(jié)束松止血帶；術(shù)中Nacotrend值維持在35～55，依據(jù)Nacotrend值及血流動力學變化調(diào)整麻醉藥物和尼卡地平用量，保證足夠麻醉深度和鎮(zhèn)痛，術(shù)中間斷靜脈滴注順式阿曲庫銨，維持肌松；兩組置入假體前于關(guān)節(jié)周圍行雞尾酒鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。兩組入手術(shù)室后靜脈泵注0.5 μg/kg 右美托咪定10 min，然后0.4 μg·kg-1·h-1維持，DN組上止血帶前5 min泵注0.5～1.5 μg·kg-1·min-1尼卡地平注射液；兩組在置入假體時停止泵注右美托咪定、尼卡地平并停用七氟醚。若出現(xiàn)心動過速(>100次/分鐘)和心動過緩(<50次/分鐘)，給予適量艾司洛爾或阿托品，若出現(xiàn)收縮壓(SBP)>160 mm Hg或<110 mm Hg，給予適量降壓藥或升壓藥。

1.2.2觀察指標

(1)兩組一般資料、Nacotrend值及麻醉藥物用量；(2)入手術(shù)室平靜后(T0)、置入喉罩時(T1)、止血帶充氣加壓后3 min(T2)、去除滑膜時(T3)、截骨時(T4)、安裝假體時(T5)、松止血帶后3 min(T6)和拔除喉罩后5 min(T7)的血流動力學變化；(3)兩組異常血流動力學和血管活性藥使用情況；(4)手術(shù)視野清晰度、蘇醒質(zhì)量及前后不良反應(yīng)；(5)分別采用Richer鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)和視覺模擬評分法(VAS)標準評估躁動和疼痛反應(yīng)；(6)手術(shù)視野質(zhì)量分級標準，Ⅰ級：手術(shù)視野出血較少，不需要吸引；Ⅱ級：手術(shù)視野出血較少，偶爾吸引；Ⅲ級：手術(shù)視野有一定出血，需要經(jīng)常吸引，妨礙視野；Ⅳ級：中度出血，需要經(jīng)常吸引，妨礙手術(shù)視野；Ⅴ級：嚴重出血，需要持續(xù)吸引，妨礙手術(shù)視野。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組蘇醒時間和麻醉藥物使用量比較

兩組蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與D組比較，DN組丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚使用量減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組各時間點血流動力學指標比較

DN組在T2～T5及T7的SBP、舒張壓(DBP)水平低于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T0比較，D組在T1、T5、T6的SBP、DBP水平降低，而DN組在T1～T7時SBP、DBP水平降低，D組在T6、T7的心率增加，DN組在T6增加明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組蘇醒時間和麻醉藥物使用量比較

表3 兩組各時間點血流動力學指標比較

2.3 兩組血流動力學異常情況比較

D組發(fā)生高血壓比例和降壓藥使用比例明顯高于DN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血流動力學異常情況比較[n=30,n(%)]

2.4 兩組蘇醒和拔管期間不良反應(yīng)及手術(shù)視野清晰度比較

D組SAS為5分的比例高于DN組，手術(shù)視野清晰度低于DN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組蘇醒和拔管期間不良反應(yīng)及手術(shù)視野清晰度比較(n=30)

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前重塑老年患者晚期膝關(guān)節(jié)功能障礙唯一途徑，特別是合并高血壓、糖尿病、腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等1種或多種復(fù)雜基礎(chǔ)疾病患者，圍術(shù)期血流動力學管理尤為重要，因手術(shù)創(chuàng)傷和止血帶雙重應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致嚴重高血壓，甚至心腦血管意外等風險，臨床經(jīng)驗更多則是通過加深麻醉來消除這種應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定是目前臨床應(yīng)用廣泛的α2受體激動劑，具有明顯鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性等藥理特點，以及降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學等優(yōu)勢[2]。研究表明，右美托咪定具有在一定程度上減輕止血帶的缺血再灌注損傷及高血壓反應(yīng)等優(yōu)點[3]，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，右美托咪定并不能完全改善上述雙重應(yīng)激反應(yīng)在該類人群中導(dǎo)致的異常高血壓反應(yīng)，而過度加深麻醉則影響患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量[4]。因此，預(yù)防該類高血壓人群在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中高動力心血管反應(yīng)是麻醉管理關(guān)鍵之一。

尼卡地平是臨床常用的雙氫二吡啶類鈣離子拮抗劑，可擴張外周血管，增加心腦腎等重要臟器的血流灌注和功能保護，具有起效快，降壓平穩(wěn)可控、恢復(fù)快，恢復(fù)后無反跳等特點[5-6]。依據(jù)尼卡地平臨床上有效治療量(1～2 μg·kg—1·min—1)及圍術(shù)期高血壓管理目標[7]，本研究顯示DN組術(shù)中SBP和DBP均低于D組，且術(shù)中血壓基本維持在150/90 mm Hg以下，6例患者術(shù)中發(fā)生短暫SBP≥160 mm Hg，僅4例患者需要再次單次靜脈給予降壓藥處理。兩組松止血帶時均未出現(xiàn)嚴重低血壓，可能與術(shù)畢前5～10 min停止泵注麻醉藥物及安裝假體時停止尼卡地平和右美托咪定泵注，部分疼痛應(yīng)激恢復(fù)，以及交感興奮有關(guān)。尼卡地平可引起反射性心率增快，但兩組心率變化無明顯差異，說明右美托咪定和尼卡地平聯(lián)合使用不僅削弱了術(shù)中強烈應(yīng)激導(dǎo)致的術(shù)中急劇高血壓反應(yīng)，且避免了心率過快或過慢等不良反應(yīng)，維持血流動力學穩(wěn)定，保護心肌和減少氧耗[8]，相關(guān)研究也表明尼卡地平能明顯降低全身麻醉氣管插管或蘇醒拔管時高血壓反應(yīng)[9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DN組和D組蘇醒時間無明顯差異，可能跟右美托咪定和麻醉藥物及時停用有關(guān)，但DN組麻醉藥物用量均低于D組，可能在于尼卡地平具有輔助加深麻醉作用，與阿片類藥物協(xié)同參與降低傷害性刺激反應(yīng)，具體機制尚不清楚[10-11]，同時在Nacotrend 監(jiān)測下，也避免了過度加深麻醉[12]。躁動是麻醉蘇醒期間主要不良反應(yīng)，跟術(shù)后不良刺激、疼痛、麻醉藥物殘留及腦缺血缺氧等有關(guān)[13]，盡管右美托咪定能減少全身麻醉蘇醒期躁動和認知障礙現(xiàn)象[14]，本研究顯示兩組拔管后疼痛評分無明顯差異，但DN組蘇醒期間SAS為5分的比例明顯低于D組，一方面可能在于尼卡地平擴張動脈血管，抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)，增加腦血流，改善腦氧代謝，避免腦灌注不足造成術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)差的狀況[15]，另一方面可能與吸入麻醉藥物使用量減少有關(guān)[16]。止血帶應(yīng)用明顯減少膝關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)面滲血，兩組均未出現(xiàn)手術(shù)視野清晰度Ⅲ～Ⅴ級，而D組有8例出現(xiàn)Ⅱ級，DN組僅1例，但不影響手術(shù)操作，一方面可能與術(shù)中較高血壓波動有關(guān)，另一方面可能與肥胖或超重患者的止血帶壓力設(shè)定有限有關(guān)。因此，適度控制性降壓不僅能減少出血，而且能避免過高止血帶壓力加重缺血再灌注損傷[17]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合尼卡地平能為老年高血壓患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時提供更為穩(wěn)定的血流動力學和清晰的手術(shù)視野，同時也提高了術(shù)后蘇醒質(zhì)量，降低了圍術(shù)期不良反應(yīng)，值得臨床研究和應(yīng)用。