劉曉輝，謝開斌，楊榮松，羅 峰，盧順安

(臨滄市第二人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科，云南 臨滄 677000)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率在逐年上升，手術是食管癌的重要治療手段[1]。傳統(tǒng)的三切口開放手術創(chuàng)傷大、恢復慢、術后并發(fā)癥發(fā)生率高。自2000年Luketich等[2]開展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術以來，經(jīng)過多年的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術已逐步取代傳統(tǒng)三切口開放手術[3-5]。我們對30例食管癌患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月-2021 年6月在本院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術治療的患者30例，男25例，女5例，年齡39～72歲，平均55歲。所有患者為進食不適或消瘦就診，經(jīng)病史采集、體格檢查和鋇餐、CT檢查，以及三大常規(guī)、凝血功能、腫瘤標志物、肝腎功能等檢測，最終經(jīng)胃鏡病理檢查確診為食管鱗狀細胞癌。其中胸上段2例，胸中段24例，胸下段4例。納入標準：(1)術前經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為胸段食管鱗狀細胞癌；(2)心、肺功能可，能耐受全麻；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)術前CT檢查示食管管壁外侵明顯、腫大融合的淋巴結包繞重要血管；(2)術中腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵嚴重終止手術者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

采用雙腔氣管插管全麻，左側(cè)單肺通氣?；颊呷∽髠?cè)前傾15～30°斜臥位。術者及扶鏡手位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)。右腋中線第7肋間做10 mm戳卡作為觀察孔并建立氣胸，壓力設置6 mmHg，右腋前線第3肋間12 mm戳卡為主操作孔，右腋后第5、第8肋間5 mm戳卡為輔助操作孔。探查腫瘤位置、大小、外侵程度、胸腔無轉(zhuǎn)移確定腫瘤能切除。于奇靜脈弓上方，以電鉤或超聲刀打開縱膈胸膜，清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結組織；游離奇靜脈弓，雙夾結扎切斷；游離胸段食管，上至胸頂，下至食管裂孔處，清掃食管旁、左主支氣管旁、下肺韌帶及隆突下淋巴結；將食管牽向內(nèi)側(cè)，清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結組織。清洗胸腔止血，放置引流管。取分腿平臥位，臍下做10 mm戳卡作為觀察孔并建立氣腹，壓力為12～14 mmHg，左側(cè)腋前線肋緣下做10 mm戳卡為主操作孔、左側(cè)腋中線臍左上方做5 mm戳卡為輔助操作孔，右側(cè)肋緣下、右側(cè)腋前線臍右上方做5 mm、5 mm戳卡為助手操作孔。超聲刀游離胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓外網(wǎng)膜組織，離斷胃結腸韌帶、胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管至賁門左側(cè)，向右游離至幽門處，離斷胃左血管，胃后血管，于胃小彎側(cè)離斷肝胃韌帶向上至賁門右側(cè)，向下至幽門部，注意保護胃右血管，游離胃后壁及胃底部，切開膈食管筋膜與胸腔相連通，完成賁門旁、胃小彎旁、胃左動脈旁、腹腔動脈干旁、肝總動脈旁及脾動脈干旁淋巴結清掃。于左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離切斷頸段食管，近端置入管狀吻合器蘑菇頭，遠端縫合固定于牽引帶備牽引使用。上腹正中行長約5～8 cm切口，將胃牽出于切口外，用切割閉合器離斷胃賁門及小彎部位，制作寬3～4 cm管狀胃，通過牽引帶將管狀胃經(jīng)食管床牽至頸部，采用管狀吻合器行胃-食管吻合，吻合口旁留置負壓引流管，縫合頸部切口，放置腹腔引流管，關閉腹腔。術前30 min及術后常規(guī)使用抗菌素預防感染。

2 結果

30例患者均順利完成胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治性切除，無中轉(zhuǎn)開放病例。手術時間8.5～11.4(9.2±0.4)h；術中失血量60～214(153±41.6)mL；淋巴結清掃數(shù)目為12～27(17±3.5)枚；術后拔出胸腔引流管時間5～9(6±2.2)d；術后住院時間14～23(15±5.6)d。術后吻合口漏2例，經(jīng)營養(yǎng)支持、引流后治愈；術后吻合口漏再致氣管食管漏1例，外院支架植入治愈；聲音嘶啞2例，于術后3～5月恢復；乳糜漏1例，予禁食、使用生長抑素、腸外營養(yǎng)2周治愈。總體并發(fā)癥發(fā)生率為20%(6/30)。圍手術期無患者死亡。術后25例患者獲得隨訪，隨訪時間6～23個月，4例死于胸腔廣泛種植、多處轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展和設備器械的更新改進，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術已逐漸成為可切除性食管癌的一線術式，其既能保證手術的根治性切除，又能體現(xiàn)微創(chuàng)腔鏡技術的優(yōu)勢，且腫瘤治療學效果與開放手術相當[6]。

本組30例食管癌患者均按術前計劃順利完成胸腹腔鏡聯(lián)合根治性切除術，結合文獻總結分析有如下體會。

3.1 建立相對固定的手術團隊

術者要具有嫻熟的腔鏡操作技能及詳實的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術的解剖、理論知識，助手熟悉手術步驟并能及時領會術者意圖。遵循相對固定的手術流程以強化手術的安全性、可重復性，以保障手術的順利實施。本研究手術醫(yī)生在開展前15例手術期間，由于手術人員不固定，配合不熟練，導致手術時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，后15例手術，固定手術人員，通過加強相關知識的學習，遵循相對固定的手術流程，使手術時間較前縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

3.2 淋巴結的清掃

食管癌完全性切除手術應常規(guī)進行完全胸腹二野淋巴結清掃，淋巴結清掃的徹底程度直接影響到患者的預后，胸腹腔鏡聯(lián)合手術對淋巴結的清掃更徹底[7]。為達到根治和進行準確的分期，最少清掃15個淋巴結以上。本組淋巴結清掃數(shù)目為12～27(17±3.5)枚，未完全達到要求。分析原因為在開展手術的初期前15例，手術操作不夠熟練、規(guī)范及未重視淋巴結的分撿所致。后15例手術一方面注重提高手術質(zhì)量，做到規(guī)范徹底的淋巴結清掃，另一方面由手術醫(yī)生分撿淋巴結并同病理科加強溝通聯(lián)系，使淋巴結清掃的數(shù)量和質(zhì)量得到明顯提升。

3.3 并發(fā)癥的預防及處理

本組病例總體并發(fā)癥發(fā)生率為20%(6/30)與文獻報道[7]相當。2例聲音嘶啞病例術后復習回看手術錄像發(fā)現(xiàn)為清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結時電熱傳導灼傷所致，此后，我們改用剪刀銳性冷分離，未再發(fā)生聲音嘶啞病例。對乳糜漏的防范術中要熟悉胸導管的解剖位置防止誤傷，一旦有損傷要及時夾閉。我們在發(fā)生1例乳糜漏后，采用術前6～8 h飲用全脂牛奶300～500 mL的方法[8]協(xié)助術中胸導管辨識，避免術中損傷，較好防止了乳糜漏發(fā)生。本組病例將管胃與食管于頸部吻合，發(fā)生3例吻合口漏。2例吻合口漏經(jīng)行頸部引流，營養(yǎng)支持治愈，相比胸內(nèi)吻合口漏安全，容易處理；1例吻合口漏后再致氣管食管漏，經(jīng)外院支架植入治愈。吻合口漏的發(fā)生同管胃的血供、張力相關。本組3例吻合口漏均發(fā)生在初期前15例手術，同術者手術不夠熟練、管胃制作不規(guī)范、未重視血供及吻合口張力相關。此后15例手術，在游離胃時注重保留大彎側(cè)血管弓，避免損傷胃網(wǎng)膜右動脈；管胃制作為3～4 cm直徑；行Kocher切口，以降低吻合口張力；胃食管器械吻合后常規(guī)漿肌層包埋降低吻合口張力，保證吻合質(zhì)量。通過以上措施，未再發(fā)生吻合口漏病例。氣管食管漏是一少見但非常危險的并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因為吻合口漏、清掃淋巴結時對氣管的過度解剖氣管缺血、術中損傷氣道、長時間插管損傷、術后感染等[8]。本組1例氣管食管漏分析原因為清掃淋巴結時有氣道熱灼傷，發(fā)生吻合口漏后，引流不佳，食管內(nèi)容物滲漏至氣管食管間隙感染從而促成氣管食管漏的形成。此例并發(fā)癥發(fā)生后，除了采取預防吻合口漏的措施外，應更加注重了術中對氣管的保護。

綜上所述，建立相對固定的手術團隊，合理選擇適應證，嚴格遵循無瘤原則及操作規(guī)范，重視并發(fā)癥的防治，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術是安全可行的，能達到理想的手術效果。隨著腔鏡技術的提高，臨床研究的不斷深入，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術將更廣泛地應用于食管癌的治療。