石尚恩，賈晨曦，徐廣怡，梁燮清，趙孟怡，陳容容，冀來(lái)喜

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，山西 太原 030024；2山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024)

冀來(lái)喜，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，享有國(guó)務(wù)院特殊津貼，全國(guó)名中醫(yī)，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事, 山西省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。從事臨床及科研工作30 a余，冀教授首次提出針灸優(yōu)勢(shì)技術(shù)組合思想治療各種疼痛性疾病和內(nèi)科病證，形成了以“新九針”為主的針灸治療體系，提倡“以效為宗”, 尤其對(duì)于腰大肌綜合征的治療具有豐富經(jīng)驗(yàn),對(duì)本病的臨床特點(diǎn)、病因病機(jī)、治療方案及針刺操作均有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí), 現(xiàn)將其治療腰大肌綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)腰大肌綜合征的認(rèn)識(shí)

腰大肌綜合征最早特指由惡性腫瘤引起的腰大肌頑固性疼痛，隨后演變成一種因腰大肌損傷而產(chǎn)生的急慢性腰痛，且伴隨相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域疼痛，多由于體位突然變更或腰部反復(fù)勞損引發(fā)。臨床以腰部疼痛、活動(dòng)困難、伸髖受限為主要表現(xiàn)，伴腰叢神經(jīng)某分支相應(yīng)支配區(qū)域的放射疼痛，如臀部，大腿前外側(cè)，且不過(guò)膝[1]。單側(cè)腰大肌的充血、水腫、攣縮會(huì)導(dǎo)致其椎體附著處的剪切力及椎體旋轉(zhuǎn)負(fù)重壓力增大，進(jìn)而纖維環(huán)疲勞性分離、撕裂，腰椎間盤(pán)突出[2～4]。其診斷主要依靠癥狀體征，部分患者腰部MRI也可見(jiàn)單側(cè)腰大肌萎縮[5]。

腰大肌作為人體最重要的屈髖肌，向上附著于十二胸椎、所有腰椎椎體及椎間盤(pán)，位于椎間盤(pán)矢狀面的中垂線前方，沿身體縱軸骨盆內(nèi)側(cè)面在深部向下穿行，經(jīng)過(guò)腹股溝韌帶與髂肌形成肌腱穿出骨盆，向下附著于股骨小轉(zhuǎn)子，位于股骨的中后部，腰大肌緊貼腰椎椎體兩側(cè)，對(duì)脊柱起穩(wěn)定作用[6]。腰叢神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后穿入腰大肌，并從其外緣穿出，在腰大肌與髂肌的肌間隙中有股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)相伴穿行，經(jīng)過(guò)骨盆，腹股溝韌帶及髂恥弓形成的狹窄通道，而在腰大肌與腰方肌之間還伴行髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，當(dāng)腰大肌損傷時(shí)極易卡壓上述神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰大肌損傷屬于“腰痹”范疇?！端貑?wèn)·刺腰痛論》言:“衡絡(luò)之脈令人腰痛,不可以俯仰……惡血?dú)w之?！弊钤缑枋隽损鲅鸬难窗Y?！兜は姆ā分杏涊d腰痛病因有“腎虛、瘀血、濕熱、痰積、閃挫”，首次提出濕熱、痰飲留滯，氣血不通，引起腰痛，將腰痹與病理因素相結(jié)合[8]。冀師認(rèn)為，臨床多數(shù)患者病程較長(zhǎng)，夜間痛甚，舌質(zhì)暗，脈沉澀，屬瘀血作痛。

2 治療方案

冀師治療腰大肌綜合征先后采用針刀、火針、毫針、放血療法與特定電磁波譜 (TDP) 的針灸優(yōu)勢(shì)技術(shù)組合方案, 療效顯著。①針刀：取穴：腰大肌出口處(位于髂骨與恥骨交界隆起處，約腹股溝上三分之一)，及腰3、4棘突下旁開(kāi)約1.5 cm處。操作：選用0.5 cm×15 cm師氏鍉針，于施術(shù)點(diǎn)按壓定位，常規(guī)消毒后，用0.6 mm×75 mm針刀迅速破皮，緩慢進(jìn)針抵達(dá)腰大肌肌腹，先縱向剝離2次～3次，再旋轉(zhuǎn)刀口橫向切割松解2次～3次，直至感覺(jué)針下肌肉組織張力降低，出針后用無(wú)菌紗布按壓。②拔罐放血：在針刀施術(shù)部位拔罐5 min，令針孔微微出血。如腘窩或小腿上段可見(jiàn)青紫血絡(luò)，用注射器針頭刺破，并拔罐放血。③火針：取腰骶部，大腿前外側(cè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，如壓痛、條索、結(jié)節(jié)等。常規(guī)消毒，選取師氏0.6 mm×40 mm細(xì)火針，將火針針身下方近針尖處置于酒精燈外焰中，燒至白亮后快速點(diǎn)刺局部，速刺不留針，并用棉簽按壓針孔，以減少痛感。④毫針/TDP：取穴：腎俞、大腸俞、秩邊、居髎、陽(yáng)陵泉。瘀象明顯者，加血海、懸鐘。操作：選用0.35 mm×75 mm毫針，穴區(qū)常規(guī)消毒，腎俞、大腸俞、秩邊進(jìn)針深度2寸～2.5寸，居髎、陽(yáng)陵泉、血海、懸鐘進(jìn)針深度1.0寸～1.5寸，可小幅度捻轉(zhuǎn)以加強(qiáng)針感，留針30 min。瘀象明顯者，血海、懸鐘可持續(xù)捻轉(zhuǎn)3 min～5 min。同時(shí)在針刺的腧穴部位予以特定電磁波譜治療儀(TDP)以溫?zé)岽碳ぁ?/p>

治療結(jié)束，囑患者保持針孔處干燥，忌辛辣刺激飲食，臥床休息。

3 典型病例

楊×，女，61歲。主因“持續(xù)性左側(cè)腰骶部困痛伴左大腿前外側(cè)牽扯痛2 a，加重1個(gè)月”就診。現(xiàn)病史：患者自述2 a前因勞累出現(xiàn)左側(cè)腰骶部疼痛，進(jìn)行性加重，伴左大腿外側(cè)直至膝關(guān)節(jié)上方牽扯痛，患者自訴為“條帶狀疼痛”。腰椎核磁示：腰3～骶1椎間盤(pán)突出，腰椎骨質(zhì)增生。醫(yī)生建議手術(shù)，患者懼怕，欲保守治療，以常規(guī)腰椎間盤(pán)突出治療思路行毫針針刺，推拿及電磁波治療半個(gè)月，無(wú)明顯效果，遂來(lái)就診?？滔拢鹤髠?cè)腰骶部酸困疼痛，左大腿前外側(cè)牽扯痛，屈髖及抬腿動(dòng)作無(wú)力且誘發(fā)疼痛，翻身困難，活動(dòng)及勞累加重，夜間痛甚，難寐，休息后或健側(cè)臥可略緩解，飲食及二便正常，舌質(zhì)暗，脈沉澀。查體：患者可見(jiàn)左側(cè)彎腰屈髖體態(tài)，腰大肌抗阻力試驗(yàn)(+)，左腰大肌出口壓痛(+++)，左髂脛束緊張并壓痛(++)，腰3、4、5棘突壓痛(+)，左側(cè)腰方肌壓痛(+)，左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(-)，伸髖受限。西醫(yī)診斷：腰大肌綜合征；中醫(yī)診斷：痹證(瘀血阻絡(luò)證)。治則：活血通痹。治療方案：①鍉針定位：選用0.5 cm×15 cm師氏鍉針，右手持針于施術(shù)點(diǎn)按壓，至施術(shù)點(diǎn)皮膚凹陷，常規(guī)消毒，定位施術(shù)點(diǎn)，腰大肌出口處(位于髂骨與恥骨交界隆起處，約腹股溝上三分之一)，及腰3、4棘突下旁開(kāi)約1.5 cm 處。②針刀松解：用0.6 mm×75 mm針刀迅速破皮，緩慢進(jìn)針抵達(dá)腰大肌肌腹，分別縱向、橫向剝離2次～3次，直至感覺(jué)針下肌肉組織張力降低，出針后用無(wú)菌紗布按壓。③拔罐：出針后在上述部位拔罐5 min，令針孔輕微出血。④火針：火針取左側(cè)髂脛束痛點(diǎn)，約風(fēng)市穴處，局部常規(guī)消毒，選取師氏0.6 mm×40 mm細(xì)火針，以酒精燈外焰將針身的前中段燒至白亮, 疾進(jìn)疾出, 深約1 cm～1.5 cm，并用棉簽按壓針孔，以減少痛感。⑤毫針/TDP：取患側(cè)腎俞、大腸俞、秩邊、陽(yáng)陵泉以毫針刺入，捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30 min，并進(jìn)行TDP照射。

患者于1周后第2次復(fù)診，自述癥狀明顯減輕，治療當(dāng)晚即可安然入睡，大腿外側(cè)“條帶狀疼痛”感消失，翻身好轉(zhuǎn)，腰骶酸痛減緩，左側(cè)屈髖、抬腿有力。查體見(jiàn): 左側(cè)彎腰屈髖體態(tài)改善， 腰3、4、5棘突壓痛(+-)，左側(cè)腰方肌壓痛(+-)，左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+-)，腰大肌抗阻力試驗(yàn)(+)，左腰大肌出口壓痛(-) ，左髂脛束壓痛(-)。繼續(xù)原方案治療，第2次治療后，自訴痛感完全消失，活動(dòng)已無(wú)影響。2個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本患者經(jīng)前醫(yī)診為腰椎間盤(pán)突出癥，并按此思路治療，效果不佳。冀師在查體時(shí)，尤其注意到患者膝關(guān)節(jié)及以下神經(jīng)癥狀不明顯，單一影像學(xué)檢查不足以診斷腰椎間盤(pán)突出癥，患者可見(jiàn)左側(cè)彎腰屈髖體態(tài)，左腰大肌抗阻力試驗(yàn)(+)，左腰大肌出口壓痛(+++)。遂診斷為左側(cè)腰大肌損傷卡壓股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，伴大腿外側(cè)神經(jīng)痛，即腰大肌綜合征。運(yùn)用優(yōu)勢(shì)技術(shù)組合方案，二診而愈。

4 討 論

①關(guān)于針刀的運(yùn)用：因腰大肌整體穿行位置較深，使得常規(guī)治療方式難以達(dá)到病灶，所以選擇75 mm長(zhǎng)針刀進(jìn)行治療，冀師臨床多年，總結(jié)出針刀松解腰大肌的兩個(gè)部位，一在腹股溝區(qū)，臨近腰大肌止點(diǎn)，髂骨與恥骨交界隆起處，約腹股溝中上三分之一，是腰大肌距體表最淺處，因腰大肌從此處穿出骨盆，冀師稱之為“腰大肌出口”；二在腰部，臨近腰大肌起點(diǎn)，腰3、4棘突下旁開(kāi)約1.5 cm的橫突間，可以避開(kāi)腰方肌附著處，減少針刀的切割阻力，并減少損傷，因腰大肌的血管神經(jīng)較為豐富，所以使用針刀時(shí)要快速刺入皮下，緩慢進(jìn)針，避開(kāi)神經(jīng)血管，探尋病灶，當(dāng)針下有異常張力的抵觸感時(shí)，再進(jìn)行切割、松解[9～10]，要使針刀在病變組織中穿行，不能有落空感。②關(guān)于放血療法的運(yùn)用：《素問(wèn)·針解》記載“菀陳則除之者，去惡血也”?！端貑?wèn)·血?dú)庑钨|(zhì)論》記載“凡治病，必先去其血”。瘀血既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素，不通則痛，通過(guò)放血療法使瘀血祛除，則經(jīng)絡(luò)通。放血療法歷史悠久，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就被廣泛應(yīng)用與各種痛癥[11～12]，針刀松解腰大肌出針后，于針孔處拔罐，令局部少量出血，可調(diào)節(jié)小血管壁舒縮功能，減輕肌肉組織的滲出、水腫，釋放大量炎性致痛物質(zhì)，減輕局部病理產(chǎn)物造成的壓力，改善末梢神經(jīng)微循環(huán)[13]，恢復(fù)神經(jīng)生理功能，對(duì)于瘀血作痛的腰痹，效果極佳[14]。《丹溪心法》論治瘀血腰痛：“血滯于下，委中穴刺出血，妙”[15]。冀師根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，腰痛患者多在委中穴或小腿上段可見(jiàn)青紫細(xì)小血絡(luò)，予以放血療法，可以快速緩解疼痛。③關(guān)于火針的運(yùn)用：古代醫(yī)家常用火針治療筋骨痛癥，《靈樞·經(jīng)筋》對(duì)十二經(jīng)筋的病癥有詳細(xì)論述，并指出“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”[16]，可見(jiàn)火針對(duì)于筋經(jīng)病具有良好的療效。以火針點(diǎn)刺病灶區(qū)或反射點(diǎn)，可使局部組織的病理變化如水腫、滲出、粘連、鈣化等得到改善或消除，從而加快局部粘連組織的血液循環(huán)，重新修復(fù)受損的組織與神經(jīng)[17]。并通過(guò)火針的高溫使針身周圍小范圍的病變瘢痕組織被灼至炭化,通過(guò)針刺后的一段時(shí)間修復(fù)，機(jī)體對(duì)灼傷組織新陳代謝、充分吸收，以此改善腰大肌綜合征的伴隨疼痛。腰大肌綜合征為腰大肌原發(fā)損傷后產(chǎn)生腰痛、活動(dòng)不利的癥狀，伴臀部及大腿前外側(cè)因神經(jīng)卡壓產(chǎn)生的神經(jīng)痛，以及導(dǎo)致臨近的肌肉軟組織，如腰段豎脊肌，腰方肌、髂外三肌、闊筋膜張肌、股四頭肌等產(chǎn)生勞損?；疳橂m然不能直接刺激到腰大肌本身，但通過(guò)點(diǎn)刺相應(yīng)的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)可以有效緩解本病的伴隨疼痛癥狀[6]。④療程安排：針刀及火針針眼愈合較慢，故每周治療2次，3周為1療程，治療后3 d內(nèi)針眼保持干燥。⑤關(guān)于針灸優(yōu)勢(shì)技術(shù)組合：針灸優(yōu)勢(shì)技術(shù)組合的思路是由冀師早年率先提出，針灸優(yōu)勢(shì)技術(shù)是在技術(shù)原理、認(rèn)知方法、應(yīng)用途徑等方面具有顯著特色，對(duì)特定病種具有可靠臨床療效的針灸手段。而各類優(yōu)勢(shì)技術(shù)的合理組合可以最大限度地增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)、縮短病程，冀師在臨床的不斷探索中對(duì)痛癥、內(nèi)科疾病、婦科病、免疫性疾病等都探索出可靠的針灸治療方案，對(duì)于腰大肌綜合征以針刀、火針、毫針/TDP為優(yōu)勢(shì)組合，收效甚廣[18～19]。