周堰 李衛(wèi)國 唐海峰

血管性癡呆是指由于腦血管病變或循環(huán)障礙引起腦組織低灌注、缺血、缺氧損傷，以認知功能障礙為主要特征的慢性神經(jīng)內科病變[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療血管性癡呆以抗腦血管病變治療為主，尚缺乏針對血管性癡呆的特異性藥物[2]。因此本病的治療逐漸轉向中西醫(yī)結合治療方案，中醫(yī)藥具有療效明顯、辨證論治、副作用小、經(jīng)濟等優(yōu)勢，逐漸受到廣大醫(yī)患的認可[3]。血管性癡呆發(fā)病的根本在于腎陽虧虛、寒濕內生，陽虛則腎不藏納，痰瘀等邪實壅積于腦絡，上擾神明，髓海失榮，發(fā)為此病。中醫(yī)當以溫陽、化痰、活血、降濁為主要治療原則[4]。本文對陽虛痰瘀型血管性癡呆患者進行常規(guī)治療后，分析臨床治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取重慶市銅梁區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科在2019年6月～2021年6月收治的81例血管性癡呆陽虛痰瘀證患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為2組。對照組41例中脫落2例，剩余39例，其中男女比為25/14；年齡為43～70歲，平均(56.83±9.74)歲；病程2～9個月，平均(5.38±1.40)個月；其中輕度23例、中度16例。治療組40例中脫落1例，剩余39例，其中男女比為28/11；年齡為44～69歲，平均(56.11±9.89)歲；病程2～8個月，平均(5.10±1.73)個月；其中輕度25例、中度14例。兩組的臨床資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過重慶市銅梁區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準。

1.2 納入標準

(1)滿足血管性癡呆的診斷標準[5]；(2)符合陽虛痰瘀證的診斷標準[6]，主癥包括遺忘、形寒肢冷、胸悶頭昏、口吐痰涎，次癥為表情呆鈍、喜怒無常、食欲不振、倦怠思臥、脘腹冷痛、舌淡苔白膩、脈沉；(3)同意配合完成本研究；(4)簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)患者抑郁、精神分裂癥、阿爾茨海默病等其他精神障礙病變；(2)伴有視聽障礙、言語障礙；(3)患者近1個月內進行相關藥物治療，影響療效判斷者；(4)循環(huán)、呼吸、血液等其他嚴重原發(fā)性病變；(5)對本文藥物過敏；(6)參與其他臨床試驗；(7)胃腸功能障礙；(8)患者短暫性腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜出血等病變。

1.4 脫落標準

(1)失訪者；(2)無論各種原因退出者；(3)病情惡化，需改變治療方案。

1.5 治療方法

對照組：給予常規(guī)治療，包括降壓、降糖、降脂、擴張血管、抗血小板聚集。研究組：在對照組治療基礎上，運用溫陽化痰祛瘀法治療，自擬方組成：炮附子30 g、川芎15 g、陳皮15 g、三七15 g、紅花6 g、干姜10 g、郁金10 g、膽南星10 g、淫羊藿15 g、石菖蒲20 g、黃芪30 g、甘草6 g；隨癥加減：脘腹脹痛者加神曲15 g，肢麻不遂者加桑枝15 g、伸筋草10 g，水腫甚者加桂枝10 g、茯苓皮15 g，失眠不寐者加百合15 g、酸棗仁10 g，頭暈者加天麻6 g、刺蒺藜15 g。每日1劑，由重慶市銅梁區(qū)精神衛(wèi)生中心中藥藥劑科煎制，每劑取汁300 mL，分為早晚兩次口服。兩組連續(xù)治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 治療效果 對陽虛痰瘀證的癥狀進行量化評分[6]，各癥狀的總和為癥候總評分，擬定：(1)基本控制，癥狀基本消退，癥候總評分減少≥85%；(2)顯著進步，癥狀明顯減輕，80%>癥候總評分減少≥50%；(3)進步，癥狀減輕，50%>癥候總評分減少≥30%；(4)無效，癥狀我改變，癥候總評分減少<30%。

總有效率=(進步+顯著進步+基本控制)/每組的總病例數(shù)×100%。

1.6.2 血流動力學 運用經(jīng)顱超聲診斷儀(藍鷗醫(yī)療EMS-9A型)檢測患者的腦中動脈的血流動力學水平的水平，包括平均血流速度(mean velocity,Vm)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)及最大血流速度(maximum blood flow velocity,Vmax)的水平。

1.6.3 血清指標 獲取患者治療前后患者空腹時的肘靜脈血4～6 mL，在酶標儀(德朗DR-200Bn型)運用酶聯(lián)免疫法測定血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic facter,BDNF)、抗凋亡因子(inhibitor of apoptosis,Livin)的水平，運用免疫比濁法測定D-二聚體的水平。

1.6.4 癡呆程度 對患者的癡呆程度運用癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)[7]進行評估，分為定向力、判斷力、記憶力、家庭、社會、自理等項目，按照4個等級記為0～3分，分值越低則癡呆情況越輕。

1.6.5 認知功能 對患者的認知功能運用蒙特利爾量表(montreal cognitive assessment,MoCA)評估[8]，包括定向、延遲回憶、抽象、語言、記憶、注意、視空間、命名等，分值0～30分，分值越大則認知功能越好。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較

研究組總有效率顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組陽虛痰瘀型血管性癡呆患者效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者的血流動力學水平對比

治療前，兩組患者的Vm、RI、Vmax無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的Vm、Vmax明顯升高(P<0.05)，RI明顯降低(P<0.05)，且研究組的Vm、Vmax高于對照組(P<0.05),RI低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組陽虛痰瘀型血管性癡患者Vm、RI、Vmax對比

2.3 兩組患者的血清指標對比

治療前，兩組患者的BDNF、Livin、D-二聚體無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的BDNF、Livin顯著升高(P<0.05)，D-二聚體顯著降低(P<0.05)，且研究組的BDNF、Livin高于對照組(P<0.05)，D-二聚體低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組陽虛痰瘀型血管性癡呆患者血清BDNF、Livin、D-二聚體對比(39例，

2.4 兩組患者的癡呆程度、認知功能對比

治療前，兩組患者的CDR評分、MoCA評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的CDR評分顯著降低、MoCA評分顯著升高(P<0.05)，且研究組的CDR評分比對照組低(P<0.05)，MoCA評分比對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組陽虛痰瘀型血管性癡呆患者CDR評分、MoCA評分對比

3 討論

血管性癡呆的主要臨床特征為失語、記憶減退、視空間功能障礙、失用癥等，給患者的生活質量造成極大影響[9]。隨著我國逐步進入老齡化時代，患腦血管病變的人數(shù)不斷增加，血管性癡呆的發(fā)生率也隨之增加，給患者的身心健康造成嚴重危害，也增加了家庭及社會的經(jīng)濟和精神負擔[10]。由于血管性癡呆的發(fā)病機制復雜，缺乏明確的藥物靶點及分子機制，目前尚缺乏特效治療藥物。有研究結果表明，血管性癡呆病變具有可逆性，早發(fā)現(xiàn)、早診治能夠延緩病情發(fā)展，改善患者認知功能，提高患者預后[11]。

血管性癡呆的根本病機為元陽虧虛，精氣無法化生，臟腑失養(yǎng)，精不養(yǎng)神。陽虛則溫熙無力，三陰經(jīng)虛寒，氣血凝滯，逐漸形成痰、瘀等病理產物，導致中焦臟腑阻滯，腦竅蒙蔽，形成癡呆[12]。本文選用溫陽化痰祛瘀法治療，方中附子、干姜用作君藥，附子能助陽補火、回陽救逆，干姜能溫中散寒、通脈回陽；與附子合用，一行一守，增強溫陽補腎之效。淫羊藿、川芎作臣藥，淫羊藿能補腎助陽、除濕祛風，外通毛發(fā)之陽、內通薄膜之纖維；川芎能活血行氣、引藥上行。黃芪、陳皮、紅花、三七、膽南星、郁金、石菖蒲作佐藥，黃芪能健脾益氣、升陽固表，陳皮能解郁行氣、燥濕祛痰，紅花、三七能活血祛瘀、通經(jīng)活絡，膽南星能通絡行氣、祛痰，郁金能行氣止痛、清心解郁，石菖蒲能入腎水、通心竅。甘草作使藥以調和諸藥、補中益氣、緩急止痛。諸藥合用，共同發(fā)揮溫陽補腎、回陽救逆、祛痰除濕、活血化瘀、清心通竅的作用，全方通過溫陽補腎，陽氣得振，持續(xù)溫熙髓海中的痰瘀病理產物，三焦得通，髓海得補。本次研究結果表明，研究組的療效、MoCA評分比對照組高(P<0.05)，CDR評分比對照組低(P<0.05)，提示溫陽化痰祛瘀法治療陽虛痰瘀型血管性癡呆陽的療效確切，有助于減輕癡呆程度、改善患者的認知功能。

血管性癡呆的發(fā)生與腦組織血流灌注程度密切相關，提高腦組織血流灌注程度，改善腦血流動力學水平，對保護神經(jīng)功能具有積極意義[13]。本次研究結果表明，研究組的Vm、Vmax高于對照組(P<0.05)，RI低于對照組(P<0.05)。提示溫陽化痰祛瘀法能有效改善血管性癡呆患者腦組織的血流動力學水平，對恢復神經(jīng)功能具有積極意義。

血管性癡呆的發(fā)生與腦組織長期缺血缺氧有關，大量的神經(jīng)細胞損傷及凋亡是導致認知功能障礙的重要原因[14]。促使腦組織神經(jīng)修復，改善腦組織的血流灌注量，挽救受損的神經(jīng)細胞，是治療血管性癡呆的關鍵[15]。BDNF屬于腦源神經(jīng)營養(yǎng)因子，能調節(jié)和激活神經(jīng)祖細胞的活性，促使受損神經(jīng)細胞修復，保護患者神經(jīng)功能[16]。D-二聚體是反映機體纖溶功能的敏感指標，在血管性癡呆患者呈高表達，顯著增加腦部發(fā)生血栓及蛋白質受損的風險[17]。Livin能抑制神經(jīng)細胞凋亡，減輕神經(jīng)元損傷，對神經(jīng)功能具有一定的保護作用[18]。本次研究結果表明，研究組的BDNF、Livin高于對照組(P<0.05)，D-二聚體低于對照組(P<0.05)。提示溫陽化痰祛瘀法有助于促使血管性癡呆患者的神經(jīng)細胞的修復，保護神經(jīng)功能。

綜上所述，溫陽化痰祛瘀法治療虛痰瘀型血管性癡呆陽的療效確切，能改善腦血流動力學水平，進一步調節(jié)BDNF、Livin、D-二聚體的水平，改善認知功能和減輕癡呆程度。