周開林 董儉 王珊珊 李冠穎 鄭燕飛 王天芳

“癥狀” 簡稱“ 癥”，包括自覺的癥狀與他覺的體征。癥狀是辨病、辨證的依據，癥狀的規(guī)范化是建立病、證診療標準的前提和依據。中醫(yī)癥狀規(guī)范化是中醫(yī)學術發(fā)展的關鍵，是學科成熟的標志，而中醫(yī)癥狀術語的規(guī)范化能促進中醫(yī)藥行業(yè)標準水平提升與行業(yè)規(guī)范化建設，是中醫(yī)藥國際傳播與發(fā)展的戰(zhàn)略舉措。對癥狀術語的名稱、內涵系統(tǒng)分析、整理，也可完善、豐富中醫(yī)癥狀學研究成果，為智能診療等計算機系統(tǒng)研制提供研究思路，具有重要的理論和實用價值。筆者基于中國期刊全文數據庫，檢索了2000年至 2020 年間中醫(yī)癥狀規(guī)范化相關文獻，發(fā)現近二十年該領域的研究主要從語言、方法和技術、臨床意義三個層面、六個方向展開：(1)語言層面：包括對癥狀術語的規(guī)范化、癥狀內涵的規(guī)范化的研究；(2)方法和技術層面：包括癥狀分類、癥狀的分級量化，癥狀信息的規(guī)范化采集(包括量表的研制)；(3)臨床意義層面：包括對臨床特征與辨證意義的探索和研究[1]。

1 癥狀術語的規(guī)范化

1.1 癥狀術語的命名

中醫(yī)癥狀名稱本身具有數量繁多、靈活性強、文學色彩濃厚等特點[2]。中醫(yī)發(fā)展過程中多學科融合,且因地域、歷史時期、醫(yī)生文化水平和語言使用習慣的不同，同一癥狀可有多種描述。通過對歷代名醫(yī)醫(yī)案數據庫的初步統(tǒng)計得出, 關于 “腹瀉 ”就有1864種不同的表述方式。再如“失眠 ”一癥，就有“目不瞑 ”“不寐 ”“無眠”“不眠 ”“少睡 ”“少寐”“不睡”[3]等多種表述； 即使同一出版物中，一癥多名現象也較為多見，如中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的團體標準中同時出現：下利清谷和完谷不化，大便干燥、大便秘結和大便燥結，滑瀉失禁、大便失禁和大便滑脫；便溏和溏泄；小便自遺和小便失禁等。此外，某些癥狀術語還包含診斷性質的用詞，如絕汗、 舌質瘀斑點，其 “絕” “瘀”均屬診斷性質，還有把引起癥狀的病機與癥狀名稱合在一起稱謂的，如陰虛潮熱。命名繁雜混亂的現象從一定程度上阻礙了中醫(yī)學術交流，也限制了中醫(yī)自身的發(fā)展。

鑒于此，部分學者提出同一癥狀的不同稱謂當分正名和別名。但至于如何確定正名和別名，各家看法不一。 劉保延等[4]和馬力等[5]提出術語命名應遵循單義性原則，劉旺華等[6]和張學虹等[7]強調命名的普遍性原則，提議選擇最符合臨床語言習慣的詞語作為正名。朱建平[8]還提出了系統(tǒng)性原則，主張依據邏輯學和哲學構建中醫(yī)術語體系。倪菲等[9]認為術語詞條的確定應參照術語命名的7大原則(科學性、單義性、系統(tǒng)性、準確性、簡潔性、穩(wěn)定性、派生性)，并采用了提取高頻術語詞匯，合并相似癥狀的方法來對中醫(yī)脾胃病癥狀名進行了規(guī)范。而時美伶等[10]處理命名問題不是簡單機械地合并相似術語，而是應以訓詁學為基礎，在臨床概念完全一致的術語中提取正名、 別名。近年來張妮楠等[11]首次提出了中醫(yī)癥狀“首選術語”的概念,建立了癲癇癥狀首選術語與同義術語之間的映射關系，本質上與選取正名和別名的思路是一致的。筆者認為，癥狀命名應建立在中醫(yī)術語命名原則的基礎上，考慮中醫(yī)特色與臨床實際，選擇與其診斷意義相符的名稱。

1.2 癥狀獨立化

中醫(yī)復合癥狀現象是中醫(yī)術語規(guī)范過程中的另一大問題。復合癥狀大多數是兩種或兩種以上癥狀的組合。如腹痛腹瀉(腹痛、腹瀉)，嘔惡(嘔吐、惡心)，脈弦滑數(脈弦、脈滑、脈數)。有的復合癥狀還涉及到多個病性、病因或病位的判斷[3]，如頭暈目眩 、身目發(fā)黃 、口苦咽干。將多個癥狀隨意組合，無疑給臨床醫(yī)生定位和診療疾病增加了難度。例如:“頭暈目?！薄邦^痛頭暈”中，“頭暈”和“目?！薄邦^痛”和“頭暈”并無臨床共現關系，各自均可獨立存在。即使兩個癥狀同時出現，但嚴重程度不同時，臨床是否應當分開記錄？同樣的問題存在于藥物療效中，若兩個癥狀消退時間先后有別，改善程度不一，藥物療效如何評價？

鑒于上述問題，一些學者提出癥狀獨立化的觀點。張啟明等[12-13]總結了復合癥狀的拆分原則，包括癥狀屬性單一性原則、變量獨立性原則、癥狀具有臨床基礎，可在臨床單獨出現等原則，并提出了“癥狀單元”的假說。癥狀單元即是在部位和性質上內涵最小的獨立癥狀，其內涵單一、數量有限，有利于癥狀術語規(guī)范和分類。鄒瑩等[14]認為癥狀獨立化可以規(guī)避多重關系引起的理解歧義。但并非所有學者都主張拆分癥狀，比如張志強等[15]對癥狀的拆分則持謹慎態(tài)度，他強調了訓詁學知識在拆分術語時的重要性，提出要重視復合癥狀術語被拆分后的完整性和獨特性，指出對于具有并列、關聯(lián)特征和證候屬性的復合癥狀不宜拆分，否則會造成原有臨床信息的丟失與分散?？傊瑸楸苊鈴秃习Y狀內部關系復雜和術語的多種屬性可能帶來的誤判、誤診等問題，多數學者主張應遵循在合理的拆分原則指導下，結合臨床經驗對復合癥狀進行選擇性地拆分。筆者認為，應當成立由中醫(yī)理論專家、臨床醫(yī)生組成的專家小組，考察術語的拆分是否對治則治法選擇、方藥選擇、療效評價產生影響或依據對臨床辨證、辨病是否具有特定的臨床意義，共同協(xié)商是否設立獨立癥狀。

2 癥狀內涵的規(guī)范化

因此，不少學者提出，應當在統(tǒng)一規(guī)范癥名的基礎上對癥名作出明確定義。隨著現代科學技術的發(fā)展，已經有學者利用人工智能的方法，從數據共享的角度提取中醫(yī)醫(yī)案、經典著作和臨床病歷中的癥狀數據元[19-20]，對癥狀術語的名稱、定義、數據類型、值域進行了標準化處理。王晶晶[21]結合機器學習、復雜網絡和統(tǒng)計學等相關方法，對中醫(yī)癥狀的術語、概念和內涵進行了系統(tǒng)而深入的研究。采用機器學習的方法研究中醫(yī)術語是方法上的一大創(chuàng)新，可大大節(jié)省人工成本，其研究成果對中醫(yī)癥狀本體構建、中醫(yī)臨床數據挖掘具有重要意義，同時也為智能臨床決策、技術發(fā)展提供了助力。美中不足的是，目前多數關于內涵規(guī)范方面的文獻缺乏溯源性研究，某些癥狀術語的源流、出處不明確，無法確立癥狀術語內涵的權威性，研究深度還有待挖掘；對于有爭議的術語內涵，未經專家論證，鮮有真正形成文本規(guī)范的術語內涵界定標準。

3 癥狀體征分類

癥狀體征的分類方法很多，按性質、部位、系統(tǒng)、學科、等級、中醫(yī)四診的分類皆有所見?！吨嗅t(yī)診斷學》多按四診分類，一些癥狀學專著如《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》按自覺癥狀、舌脈、言語、聲音、氣味、二便、排泄物、男女生殖癥狀、形體分類。周任材等[22]在此基礎上增加了出血、實驗室檢查和病因等幾大類，嘗試構建中醫(yī)癥狀術語體系數據庫。董燕等[23]提出將中醫(yī)癥狀按照信息來源分為四診類癥狀體征、中醫(yī)儀器診察類癥狀體征、體質診察類體征三大類。駱真[24]從六個角度對癥狀進行了分類，即基于觀察者、信息來源、癥狀部位、疾病類型、患者主訴等進行癥狀的分類。每種分類方法各有優(yōu)劣，按性質分類有利于抓住綱要，按部位分類便于查詢，按系統(tǒng)分類能凸顯系統(tǒng)內部癥狀體征與疾病的關系，按學科分類能體現不同學科的特點，按等級分類使癥狀表現層次化，有利于查詢和提綱挈領[25]。具體如何分類最恰當需根據學科適應性和分類的目的來進行選擇。

4 癥狀信息采集規(guī)范化

受知識水平、思維能力、診斷技能和外部環(huán)境條件的影響，不同醫(yī)生對同一位患者的癥狀信息采集存在較大差異。自古以來，傳統(tǒng)中醫(yī)關于癥狀信息的采集方法也論述不一。如關于舌象觀察的流程及內容，《察舌辨證新法 ·看舌八法》中提出“看舌八法”，從苔色、舌質、舌尖、舌心、舌邊、舌根、舌潤燥、舌態(tài)變換進行觀察；《望診遵經》則強調從形容、氣色、苔垢、津液和部位五個方面進行綜合判定。但事實上，采集時間、觀察環(huán)境的光線、醫(yī)生對色調的認識、醫(yī)生觀察舌象全面與否都會影響癥狀信息的正確采集[26]。趙燕等[1]還進一步指出中醫(yī)癥狀采集存在信息收集缺乏統(tǒng)一性、質量控制不夠理想、主觀因素太多、調查表結構不合理等諸多問題。此外，調查問卷缺乏科學性，臨床可操作性低也將直接影響采集信息的可靠性[27]，有必要加以規(guī)范。各類教材雖已明確了相關采集方法及注意事項，但各教材之間仍有表述不一之處。

癥狀信息的采集缺乏客觀性，必然影響癥狀的診斷。研究者們也提出了一系列舉措，如根據中醫(yī)診法的特點和臨床實際，詳細界定四診信息的采集方法、采集步驟和注意事項，實現規(guī)范化、程序化[27]。如望診時對光線、觀察距離的要求; 聞診時對醫(yī)生嗅覺及聽覺、是否配備相應的儀器設備的要求; 問診時對醫(yī)生態(tài)度、患者合作程度及醫(yī)患雙方交流是否通暢的要求; 切診時對醫(yī)生手法、受檢部位定位的規(guī)范。趙燕等[1]建議癥狀采集表的設計要體現中醫(yī)問診特色，采取縱、 橫向聯(lián)想思維問診的方法，建立一套完整的、具有可操作性的工作流程，搭建科學、合理的四診信息整體框架；對信息采集表進行信度、效度、反應度的檢測；張學虹等[7]提出在癥狀信息采集規(guī)范中利用現代網絡信息和多媒體技術，如借助電子病歷來收集和整理臨床病情資料，包含所有經過規(guī)范處理的四診信息和西醫(yī)學的各項實驗室和物理檢查指標，以克服臨床醫(yī)生主觀因素的影響，使獲取的信息完整、準確和客觀。

5 癥狀量化分級問題

傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷多側重于定性診斷，忽略對“病”或“證”嚴重程度的定量診斷[29]。由于癥狀是診病的依據，不同程度的癥狀提示的“證”也不同，開展癥狀的量化分級研究，有利于更加有針對性地辨證施治，也符合現代臨床研究的需求。目前癥狀術語中少數癥狀雖已有程度的描述，如“發(fā)熱”可描述為微熱、壯熱，“口渴”可分為口微渴、口大渴，但這類量化描述比較簡樸、模糊,也常因不同醫(yī)者而異,在實際臨床研究中的把握與操作方面存在一定困難[29]。為滿足臨床、科研的需要，癥狀量化分級逐漸被重視，其研究方法也在不斷深入，目前主要有 100 mm標尺法[30]、賦權值法[31]、視覺模擬法[32]等，這些方法提高了癥狀描述的客觀性，促進了癥狀的規(guī)范化，但仍存在量化標準不統(tǒng)一的問題[27]。王天芳等[29]和焦宏官等[33]對癥狀的變化進行量化，將癥狀的嚴重程度分為輕、中、重 3 級，并賦予一定的分值。劉國萍等[34]則在此基礎上增加了四級賦分法(將輕度、中度、重度和嚴重四級)和兩級賦分法。王天芳等[29]指出，癥狀嚴重程度分級，不僅與癥狀的嚴重程度，還與癥狀出現頻率、持續(xù)的時間、癥狀與外界刺激的關系等密切相關。且應考慮臨床實際，在多中心、大樣本的基礎之上開展研究，建立統(tǒng)一的癥狀量化分級標準。同時，一些量化方法并不具有普適性，如針對一些自覺癥狀如失眠、健忘以及心理、情緒和精神狀態(tài)類癥狀，量化時要把握癥狀自身的特點和規(guī)律，考慮患者的主觀影響。針對此類癥狀，中醫(yī)界近年來也借鑒了國外標準化調查問卷及量表的方法。量表具有數量化、規(guī)范化、細致化等特點,較好解決了中醫(yī)問診癥狀軟指標存在的主觀性強、比較模糊和復雜多維等問題,為問診的規(guī)范化提供了新的思路和方法[17]。但劉國萍等[34]認為這種方法屬于主觀賦權法，由于完全依賴專家的主觀判斷，少有嚴密的數學處理，故科學性和可信度往往有限。為獲得較為準確的癥狀量化值，王明三[35]提議可從醫(yī)籍文獻資料、臨床醫(yī)師實踐經驗、對病例回歸分析、臨床驗證四個方面入手。這種方法結合了統(tǒng)計學的分析方法和臨床檢驗，降低了專家意見法的主觀性，具有較強的參考性。

6 癥狀臨床診斷意義的規(guī)范化

臨床上各個醫(yī)家通常以自身的學術體系、臨床經驗來闡釋癥狀的診斷意義[35]，導致同一癥狀的診斷意義在程度和范圍上有所不同。而且，關于臨床意義的表述，有以病名表述的，有以病因病機表述的，有以病性或病程表述的，還有多種表述混雜一起的，沒有統(tǒng)一的標準。

中醫(yī)講求“司外揣內”，通過觀察疾病外在呈現出的癥狀，可以幫助推知疾病內在的病理性質，認清癥狀與病機、證之間的關系。但癥狀與證之間也并非是簡單的一一對應關系，一個癥狀往往與多個證有關。相同病機可表現出不同的癥狀，不同的癥狀，又可導源出不同的病機[3]。關于癥狀臨床意義的描述，有的描述過于絕對，如自汗主氣虛，盜汗主陰虛，可能與臨床實踐不符。尤其是一些非特異性癥狀，如發(fā)熱、頭痛，其涵義范圍廣，提示的病機涉及面也廣，即可以出現在多個病證中，因此有必要對病機和癥狀之間的多元關系進行梳理，以便于臨床準確辨證。近幾年學界開始關注癥狀與證診斷之間計量關系的研究，如朱文鋒等[36]通過加權賦值的方法，根據病的輕重與復雜程度對癥狀的貢獻度作為確定各辨證要素是否成立的依據。劉保延等[4]強調，中醫(yī)證候的辨識與癥狀的部位、性質和加重緩解因素有關，而非癥狀的疊加。后來一些學者開始嘗試采用量表，如李愛玲[37]以不寐病為例，制定了中醫(yī)證候要素辨證量表；林逸軒等[38]基于多維度統(tǒng)計學研制除了糖尿病周圍神經病變中醫(yī)癥狀量表，提高了臨床的可操作性，增強了辨證的準確性和客觀性，也為中醫(yī)臨床療效評價提供了客觀、可量化的依據。

隨著信息技術的發(fā)展，近年來一些學者嘗試結合計算機技術的數據挖掘算法[39](如樸素貝葉斯算法、支持向量機算法、人工神經網絡算法、關聯(lián)規(guī)則算法、隨機森林算法)預測癥狀和證候的關系。但由于中醫(yī)數據由來源眾多，數據挖掘前的數據統(tǒng)一與規(guī)范的過程較為繁雜，因此除了數據專家外，還需要中醫(yī)專家參與，系統(tǒng)、全面地研究各種癥狀的性質、特點、相互關系。必要時進行專家論證和臨床調研來規(guī)范癥狀的臨床意義。

7 小結和展望

癥狀術語的規(guī)范化，是中醫(yī)病、證名規(guī)范化的前提，是建立規(guī)范化中醫(yī)術語體系的基礎。近二十年來中醫(yī)癥狀規(guī)范化工作已取得顯著進展，主要圍繞癥狀術語和內涵的規(guī)范化、癥狀的分類、癥狀的分級量化、癥狀信息的規(guī)范化采集、癥狀臨床診斷意義等方向展開，研究主題和范圍變化不大，但就研究方法看，術語規(guī)范化工作已從傳統(tǒng)的人力檢索文獻、分類歸納總結向數據挖掘與共享、機器學習等人工智能和數據化方向發(fā)展，標志著時代的進步。鑒于前文闡述的問題，筆者建議還可在以下方面努力：(1)開展溯源性研究。明確癥狀術語源流、為術語命名和內涵規(guī)范提供依據。(2)加強組織協(xié)調。由于各機構組織之間缺乏溝通與協(xié)調，產生了一些重復性工作，如果各組織間能有機會充分交流和協(xié)調，則能避免該現象，事半功倍。(3)充分調研和論證。術語內涵界定和癥狀量化分級的標準需經專家論證，對有爭議的癥狀的臨床辨證意義，應通過訪談臨床專家加以明確，最后形成專家公認的并向值得向國際推廣的中醫(yī)癥狀術語標準。