循證護(hù)理實(shí)踐（evidence-based nursing practice,EBNP）是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎、明確地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程

。 現(xiàn)存的循證護(hù)理實(shí)踐模式中，Stetler 循證實(shí)踐模式強(qiáng)調(diào)基于實(shí)踐中的問(wèn)題應(yīng)用證據(jù)， 關(guān)注提升評(píng)判性思維和臨床護(hù)理能力，促進(jìn)臨床決策

，與護(hù)士核心能力發(fā)展理念不謀而合。 鑒于此，本研究以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)開(kāi)展循證護(hù)理查房，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年12 月—2021 年8 月，選取腫瘤內(nèi)科一科、腫瘤內(nèi)科三科、胸心外科的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)業(yè)護(hù)士；從事臨床工作；知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、產(chǎn)假、進(jìn)修等無(wú)法全程參與者；進(jìn)修生。本研究已通過(guò)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)倫理審批（批號(hào)：202016）。 共納入44 名女護(hù)士，年齡23～49（31.80±6.37）歲；中專(zhuān)7 名，大專(zhuān)18名，本科19 名；護(hù)士5 名，護(hù)師29 名，主管護(hù)師9 名，副主任護(hù)師1 名；工作年限3～29（10.64±6.86）年。

根據(jù)層次分析法的基本原理，依據(jù)專(zhuān)家對(duì)石油安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各具體指標(biāo)重要性的評(píng)估，可獲得R層、X層評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷矩陣，運(yùn)用yaahp層次分析軟件獲得R層基礎(chǔ)指標(biāo)權(quán)重和X層具體指標(biāo)權(quán)重，詳見(jiàn)表3。

高齡孕婦是指分娩年齡大于或等于35歲的孕婦。一般來(lái)講，高齡孕婦容易發(fā)生妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓等，而且胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的可能性較大，先天性畸形率也相對(duì)增加。為了能夠有一個(gè)健康的寶寶，年齡比較大的準(zhǔn)媽媽?xiě)?yīng)該按時(shí)產(chǎn)檢，并注意均衡營(yíng)養(yǎng)、維生素與礦物質(zhì)的補(bǔ)充。

1.2 方法

1.2.3.4 轉(zhuǎn)化/應(yīng)用 若比較評(píng)價(jià)及決策階段做出“應(yīng)用研究結(jié)果”或“考慮應(yīng)用研究結(jié)果”決策，則護(hù)士與其他利益相關(guān)者共同討論證據(jù)應(yīng)用的障礙及促進(jìn)因素，制定行動(dòng)策略，明確證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施方案。然后以查房小組為主導(dǎo)， 共同前往病房進(jìn)行床邊查體、健康宣教、證據(jù)應(yīng)用。證據(jù)充分時(shí)，根據(jù)循證證據(jù)制定或修訂護(hù)理流程、指引等。若比較評(píng)價(jià)及決策階段做出“不應(yīng)用研究結(jié)果”決策，則只進(jìn)行床邊查體、健康宣教等常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)研與分析 2020 年10—11 月對(duì)44名護(hù)士進(jìn)行調(diào)研，包括：（1）核心能力：測(cè)評(píng)采用注冊(cè)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)量表

，包含評(píng)判性思維/科研能力（10 個(gè)條目）、臨床護(hù)理能力（9 個(gè)條目）、領(lǐng)導(dǎo)能力（10 個(gè)條目）、人際關(guān)系能力（8 個(gè)條目）、法律/倫理實(shí)踐能力（8 個(gè)條目）、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力（6 個(gè)條目）、教育/咨詢(xún)能力（7 個(gè)條目）7 個(gè)維度，共58 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分范圍58～290 分，得分越高說(shuō)明核心能力越強(qiáng)。 （2）循證實(shí)踐知信行能力：測(cè)評(píng)采用循證護(hù)理知信行量表

，包含實(shí)踐行為（6個(gè)條目）、態(tài)度（5 個(gè)條目）、知識(shí)技能（14 個(gè)條目）3個(gè)維度，共25 個(gè)條目。 采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，得分范圍25～175 分，得分越高說(shuō)明循證實(shí)踐知信行能力越好。 結(jié)果顯示，護(hù)士專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力（2.36±0.77）分、臨床護(hù)理能力（2.10±0.59）分、評(píng)判性思維/科研能力（1.95±0.52）分較差；護(hù)士循證態(tài)度積極（4.59±1.08）分，但由于缺乏循證知識(shí)技能（3.70±1.08）分，影響了循證實(shí)踐行為（3.96±1.08）分的發(fā)生。

1.2.3.1 準(zhǔn)備 每月由護(hù)士共同推薦科室當(dāng)前疑難或危重病例1 例，交由查房小組準(zhǔn)備。準(zhǔn)備內(nèi)容包括患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過(guò)及方案、護(hù)理診斷及措施；查房小組分析病例，按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)等級(jí)將現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行先后排序。 針對(duì)一個(gè)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)PICO 原則（即研究對(duì)象population，干預(yù)措施intervention， 對(duì)照組comparison， 結(jié)局指標(biāo)outcome）構(gòu)建循證問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)檢索查找循證證據(jù)。 查房小組根據(jù)證據(jù)類(lèi)型選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，再進(jìn)行證據(jù)匯總，挑選1～2 篇高質(zhì)量文獻(xiàn)在查房當(dāng)日進(jìn)行分享。

1.2.3 實(shí)施以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)的循證護(hù)理查房 2020 年12 月—2021 年8 月， 根據(jù)調(diào)研結(jié)果制定并實(shí)施以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)的循證護(hù)理查房。合理搭配不同層級(jí)、工作年限、職稱(chēng)、學(xué)歷，將44 名護(hù)士分為7 個(gè)小組（6～7 人/組）。以科室為單位，采用理論授課與工作坊的方法，由臨床循證護(hù)理師對(duì)護(hù)士進(jìn)行“文獻(xiàn)檢索” 主題培訓(xùn)，確保護(hù)士掌握文獻(xiàn)檢索基本知識(shí)與技能。實(shí)施以Stetler 研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)的循證護(hù)理查房，具體見(jiàn)圖1。

1.2.3.2 證實(shí) 查房日，由查房小組根據(jù)循證問(wèn)題，邀請(qǐng)其他利益相關(guān)者（如營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士、疼痛專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)治療師等）共同參與查房。 以查房小組為主導(dǎo)， 由1 名成員匯報(bào)病情、 文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果、證據(jù)匯總內(nèi)容。再?gòu)难芯吭O(shè)計(jì)、倫理審查、論文寫(xiě)作等維度， 分享選好的1～2 篇高質(zhì)量文獻(xiàn)或文獻(xiàn)檢索、閱讀的心得體會(huì)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）護(hù)士核心能力：測(cè)評(píng)采用注冊(cè)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)量表

。 （2）護(hù)士循證實(shí)踐知信行能力：測(cè)評(píng)采用循證護(hù)理知信行量表

。

1.2.1 組建師資隊(duì)伍 2020 年9 月組建師資隊(duì)伍，包括護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)1 名、科室護(hù)士長(zhǎng)3 名、南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心臨床循證護(hù)理師2 名、醫(yī)生2名、藥師1 名，共9 人。 其中，初級(jí)職稱(chēng)1 名，中級(jí)職稱(chēng)4 名，高級(jí)職稱(chēng)4 名；工作年限5～29（15.11±8.23）年；本科5 名，研究生4 名。 護(hù)理部和科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，臨床循證護(hù)理師負(fù)責(zé)循證方法學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)生與藥師負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)的答疑解惑。

2.3 5組患者惡心嘔吐發(fā)生率較低，只有A組1例出現(xiàn)惡心嘔吐。檢查時(shí)間、清醒時(shí)間（從操作停止至患者睜眼，能控制語(yǔ)言和行為）、蘇醒時(shí)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）五組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；丙泊酚用量、術(shù)中體動(dòng) （包括干嘔吞咽和四肢活動(dòng)等）發(fā)生率 B 組高于 A、C、D、E 組(P＜0.05)；A 組丙泊酚用量多于 C、D、E 組(P＜0.05)；呼吸抑制(檢查中需麻醉醫(yī)師雙手托下頜或輔助呼吸)A組大于B、C、D、E 組(P＜0.01)。 見(jiàn)表 3。

高鐵發(fā)展至今，早已有一套完整的評(píng)判體系，如今大多數(shù)國(guó)家采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，高鐵標(biāo)準(zhǔn)被國(guó)外壟斷，這是中國(guó)高鐵走出國(guó)門(mén)的最大障礙。采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，所有的高鐵設(shè)備都必須經(jīng)過(guò)歐洲檢測(cè)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后才被允許進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)，不僅延長(zhǎng)了建設(shè)周期，增大了項(xiàng)目費(fèi)用，而且極大程度上限制了我國(guó)高鐵的自主研發(fā)。另外，由于國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與歐洲有著差異，為了保護(hù)國(guó)內(nèi)企業(yè)的發(fā)展，有些國(guó)家利用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不同而設(shè)置了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)壁壘，阻攔國(guó)外企業(yè)進(jìn)入。中國(guó)高鐵在合作國(guó)家設(shè)計(jì)和建設(shè)時(shí)，難度必然會(huì)增加，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。所以，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不被國(guó)際普遍接受成為中國(guó)高鐵國(guó)際化的一大瓶頸。

1.2.3.5 評(píng)價(jià) 查房結(jié)束后，護(hù)士們共同討論、分析查房效果及存在問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。最后由科室護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)總結(jié)，查房小組成員將查房?jī)?nèi)容記錄于《循證護(hù)理查房登記表》（見(jiàn)文末表1）。 證據(jù)應(yīng)用后，責(zé)任護(hù)士需持續(xù)評(píng)估證據(jù)應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出，與科室護(hù)士共同探討，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)證據(jù)持續(xù)應(yīng)用。 證據(jù)應(yīng)用后1 周或患者出院時(shí)，查房小組需再次評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果，完善《循證護(hù)理查房登記表》。

1.2.3.3 比較評(píng)價(jià)及決策 在臨床循證護(hù)理師指導(dǎo)下， 全體護(hù)士與其他利益相關(guān)者共同討論現(xiàn)有證據(jù)是否適用于臨床實(shí)踐。 討論從以下4 個(gè)方面進(jìn)行：（1）證據(jù)可證實(shí)性：包括證據(jù)質(zhì)量、不同證據(jù)結(jié)論或推薦意見(jiàn)一致性等。 （2）情景適用性：從人群、文化、政策、倫理等綜合考慮證據(jù)適用性。（3）證據(jù)可行性：評(píng)估證據(jù)應(yīng)用潛在風(fēng)險(xiǎn)、所需資源、利益相關(guān)者準(zhǔn)備程度。 （4）實(shí)踐現(xiàn)狀：從組織文化、領(lǐng)導(dǎo)力、需要變革的程度等評(píng)估臨床實(shí)踐現(xiàn)狀。 討論后，最終做出“應(yīng)用研究結(jié)果”、“考慮應(yīng)用研究結(jié)果”、“不應(yīng)用研究結(jié)果”的決策。

2 結(jié)果

2.1 循證護(hù)理查房實(shí)施前后護(hù)士核心能力比較實(shí)施后，除法律/倫理實(shí)踐能力維度外，護(hù)士核心能力其余6 個(gè)維度及總分均高于實(shí)施前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 循證護(hù)理查房實(shí)施前后護(hù)士循證實(shí)踐知信行能力比較 實(shí)施后，護(hù)士循證實(shí)踐知信行各維度得分及總分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 實(shí)施循證護(hù)理查房能提高護(hù)士核心能力 傳統(tǒng)護(hù)理查房是由責(zé)任護(hù)士選取病例，匯報(bào)患者病情、護(hù)理診斷及措施， 提出護(hù)理難點(diǎn)， 存在查房流于形式、缺乏循證依據(jù)等問(wèn)題，未能體現(xiàn)系統(tǒng)化、科學(xué)性和可操作性

。 研究表明，超過(guò)50%低年資護(hù)士不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并做出正確的臨床決策； 和低年資護(hù)士相比，高年資護(hù)士隨著工作經(jīng)驗(yàn)的積累，雖然其臨床護(hù)理能力在不斷提升，但高年資護(hù)士更傾向于通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累或書(shū)本知識(shí)做出臨床決策，獲取的知識(shí)存在經(jīng)驗(yàn)性、滯后性等問(wèn)題

。 本研究開(kāi)展的循證護(hù)理查房以Stetler 循證實(shí)踐模式為理論指導(dǎo)，由高年資與低年資護(hù)士組成的查房小組為主導(dǎo)，通過(guò)確定循證護(hù)理問(wèn)題、文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)，再結(jié)合政策、當(dāng)?shù)匚幕?、患者的社?huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等因素做出臨床決策，不僅能讓護(hù)士運(yùn)用科學(xué)的方法解決臨床實(shí)踐問(wèn)題，還能促使護(hù)士在查房過(guò)程中學(xué)習(xí)、更新某個(gè)循證護(hù)理問(wèn)題新的研究成果，以評(píng)判性思維和科學(xué)的方法分析循證證據(jù)，促進(jìn)其專(zhuān)業(yè)知識(shí)與能力的提升。 因此，循證護(hù)理查房實(shí)施后，護(hù)士評(píng)判性思維/科研能力、臨床護(hù)理能力、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力均得到提升，與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致

。 以Stetler 循證實(shí)踐模式為理論框架的循證護(hù)理查房，為護(hù)士和查房小組的臨床決策提供了科學(xué)規(guī)范的指引，而護(hù)士作為實(shí)踐者，需要與查房小組成員、患者及其家屬進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，以判斷最佳證據(jù)是否適合在當(dāng)前環(huán)境中推廣應(yīng)用，間接提升了護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系能力和教育/咨詢(xún)能力。

走廊里，蔣大偉一邊走一邊打手機(jī)：五哥，我是大偉。手機(jī)里的聲音：大偉，啥事？蔣大偉神色嚴(yán)峻：有件事想求五哥幫忙，我今天拉了一位女顧客，是個(gè)大學(xué)生，她想到蘭江大橋跳橋自殺，我想讓她放棄自殺，可好說(shuō)歹說(shuō)她也不聽(tīng)，現(xiàn)在我就要去蘭江大橋了，想求五哥和哥們幫個(gè)忙，在蘭江大橋下面救下這位女大學(xué)生。手機(jī)里沉默著，五哥好像在靜靜地聽(tīng)著，蔣大偉急了：五哥，你在聽(tīng)嗎？五哥的聲音：救人一命勝造七級(jí)浮屠，咱老百姓沒(méi)錢(qián)沒(méi)權(quán)，就剩一條命金貴了！還能見(jiàn)死不救？大偉，說(shuō)吧，想讓五哥怎么做？蔣大偉說(shuō)：五哥你聽(tīng)著！一小時(shí)后叫哥們把車(chē)都開(kāi)到蘭江大橋下面。

循證護(hù)理查房能引導(dǎo)護(hù)士在臨床決策中考慮我國(guó)法律/倫理的臨床情境和患者、家屬意愿，形成良好的倫理氛圍，使護(hù)士法律/倫理實(shí)踐能力得分從（24.82±5.35）分提高到（25.57±5.44）分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.516）。 這是因?yàn)樽o(hù)士法律/倫理實(shí)踐能力的提高不僅需要臨床倫理環(huán)境的熏陶，還需要醫(yī)院提供能滿足護(hù)士培訓(xùn)需求的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

。雖然大部分臨床護(hù)士希望通過(guò)情景模擬等繼續(xù)教育方式學(xué)習(xí)法律/倫理知識(shí)，但超過(guò)65%護(hù)士沒(méi)有機(jī)會(huì)參與相關(guān)培訓(xùn)或無(wú)法及時(shí)獲悉培訓(xùn)通知，學(xué)校教育仍是其獲取法律/倫理知識(shí)的主要途徑

。 這表明現(xiàn)在醫(yī)院仍缺乏滿足護(hù)士培訓(xùn)需求的法律/倫理知識(shí)繼續(xù)教育體系。 鑒于此，建議護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)護(hù)士培訓(xùn)需求，開(kāi)設(shè)多形式的法律/倫理知識(shí)繼續(xù)教育課程，用真實(shí)案例將臨床工作與理論知識(shí)相結(jié)合，持續(xù)提高護(hù)士法律/倫理知識(shí)與能力。

3.2 實(shí)施循證護(hù)理查房能提高護(hù)士循證實(shí)踐知信行能力 隨著循證護(hù)理概念的普及， 循證護(hù)理培訓(xùn)在我國(guó)已越來(lái)越普及。然而，單純的循證培訓(xùn)雖能提高循證知識(shí)技能， 卻不能顯著提高護(hù)士的循證實(shí)踐行為和態(tài)度

。 這是因?yàn)殚_(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐，不僅要求個(gè)人具備循證護(hù)理知識(shí)與技能、循證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還需要有組織支持，如護(hù)理管理者的支持、臨床循證護(hù)理師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)、循證實(shí)踐文化的熏陶等

。因此，本研究通過(guò)建立循證護(hù)理查房師資隊(duì)伍， 強(qiáng)調(diào)護(hù)理管理者、臨床循證護(hù)理師、醫(yī)師和藥師的多學(xué)科人員共同參與，為護(hù)士提供醫(yī)院政策、循證方法學(xué)等組織支持。 規(guī)范的循證護(hù)理實(shí)踐不僅需要上述個(gè)人及組織層面的支持，還需要循證護(hù)理實(shí)踐模式的指引

。Stetler 循證實(shí)踐模式作為經(jīng)典的循證護(hù)理實(shí)踐模式，能從個(gè)體或組織層面推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用，其證據(jù)應(yīng)用類(lèi)型也具有較大包容性， 包括通過(guò)培訓(xùn)提升知識(shí)技能、通過(guò)修訂流程或引入評(píng)估工具優(yōu)化護(hù)理流程、通過(guò)營(yíng)造文化氛圍改變他人的態(tài)度及行為等

。 所以，基于Stetler 循證實(shí)踐模式的循證護(hù)理查房不僅能讓護(hù)士通過(guò)從臨床實(shí)踐挖掘循證問(wèn)題、文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)等方法提高循證知識(shí)技能，為開(kāi)展循證護(hù)理查房提供清晰的指引，還能在過(guò)程中營(yíng)造良好的循證文化氛圍，從而改變護(hù)士的循證態(tài)度、促進(jìn)循證實(shí)踐行為的發(fā)生。

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