1 項最新的系統評價指出： 保持長期規(guī)律的體力活動能夠改善糖尿病患者血糖并控制體質量，增強心肺功能，降低糖尿病發(fā)病率和死亡率，被認為是糖尿病運動管理的重點

。 研究顯示，47.0%～53.5%的糖尿病患者體力活動水平不足

。 既往研究多關注如何促進糖尿病患者提高一定的體力活動和維持該水平的體力活動， 卻忽略了體力活動啟動到維持間的波動性變化

。 波動性被認為是一種在維持體力活動過程中普遍存在卻容易被忽視的不規(guī)律體力活動模式

。 目前國外研究在心力衰竭、肥胖和中風等疾病人群中分別報道了不同程度的體力活動波動性現象

。 但我國對糖尿病患者體力活動波動性的認識和研究均較少，如何減少體力活動波動性，讓患者長期維持一定水平的體力活動或運動， 是我國糖尿病管理領域面臨的嚴峻挑戰(zhàn)

。 筆者對糖尿病患者體力活動波動性的發(fā)生現狀、評估方法、影響因素進行綜述， 并總結其對糖尿病患者運動管理的指導意義，為制定干預措施提供參考，從而促進提高患者長期運動的依從性。

1 體力活動波動性的概述

目前， 針對體力活動波動性的研究還處于起步階段，尚無統一定義。 但可從2 種角度進行概述，一種是將體力活動波動性看作是一種不規(guī)律的階段行為。 Fuchs 將波動性定義為體力活動過程中偶爾可能出現的一個階段， 認為波動性可能與個體的意志和自控力不足有關，但并未對其具體闡述

。 Cohen等

認為體力活動波動性是指個體傾向于找借口來避免定期參加體力活動。 Duan 等

在從無活動到保持活動的四步驟模型 （Four Steps from Inactivity to Activity Model, FIT Model）中，將波動性概念定義為：個體雖然進行體力活動但并不規(guī)律（規(guī)律體力活動是指每周至少進行120 min 中等強度體力活動）。Shang 等

將波動性描繪成：一種介于準備期和維護期之間的體力活動模式， 處在波動模式的個體具有2 種特征： 心理上有充分進行體力活動的意圖但自主性差，且當出現體力活動障礙時不能自我調節(jié)；行為上表現為不規(guī)律、不定期，且游離在標準體力活動水平邊緣的狀態(tài)。

另一方面， 體力活動波動性被看作是由體力活動失誤的和復發(fā)組成的行為現象。 失誤是一種暫時性停止的行為， 而復發(fā)則為完全缺乏繼續(xù)執(zhí)行先前特定行為的一種表現。復發(fā)是一種結果，而失誤是一個過程，可能但不一定最終導致這種結果

。 這一描述最初是為研究成癮性疾病維持階段所出現的復發(fā)現象，但現已逐漸被用來解釋體力活動行為的變化。分階段轉變理論將體力活動波動性定義為個體在長時間（通?！? 個月）體力活動過程中未能經住誘惑而出現的失誤或復發(fā)現象

。 失誤或復發(fā)的不斷出現或消失，形成了體力活動的波動變化過程。 因此，體力活動波動性可以理解為： 當人們打算提高體力活動時，并且體育活動規(guī)律地維持在一定水平后，部分人群會再次變得不那么活躍， 并回落至他們之前的運動量，或者經過一段時間，又重新開始新一輪的運動

。 這類特定人群被稱為“波動者”，多進行不定期的健康活動， 與長期運動者相較更易處在慢性病的風險中

。

2 糖尿病患者體力活動波動性的發(fā)生現狀

體力活動是一個漸進的、分段的、甚至是螺旋式發(fā)展的復雜過程，隨著時間的推移產生波動性變化。有研究顯示， 雖然定期規(guī)律的體力活動能夠有效改善糖尿病患者的血糖水平， 但研究顯示不到40%的患者能夠長期維持體力活動水平

。 West 等

對2型糖尿病高危患者進行12 周的體力活動隨訪，結果顯示：22%的患者出現了體力活動的波動性。 Krug等

研究顯示：70%的糖尿病患者出現體力活動的波動現象， 其中64%的患者報告出現≥2 次的波動現象。Cooke 等

通過步數日志來監(jiān)測2 型糖尿病患者30 d 內的每日平均步數， 結果顯示與基線步數相比，56%的患者在步數上呈現先上升后下降的變化模式， 即超過半數的患者出現了步行活動的波動現象。

目前， 國內外研究多集中于糖尿病患者體力活動的啟動和維持

，體力活動波動性的研究較少，且多為橫斷面調查。 由于體力活動波動性影響糖尿病患者體力活動的水平和維持， 有必要重視并開展糖尿病患者體力活動波動性的現狀研究， 深入探索糖尿病患者體力活動波動性變化軌跡， 明確其規(guī)律性和異質性。

根據數據庫理論，所有的數據庫管理技術都會包含“Insert”，“Select”，“Update”和“Delete”等。但一些組織或個人把數據庫所具備的“修改”能力，當作可以篡改能力來用了，導致假賬頻發(fā)，于是就有了區(qū)塊鏈。它去除“Update”和“Delete”等數據庫的功能，變成只能單向“Insert”和“一次性寫”的數據庫技術。

4.3 社會、心理因素

3 糖尿病患者體力活動波動性的評估方法

4.3.2 鍛煉應對方式和動機 應對方式是指個體在高風險或復雜的情景下所采取的認知或行為的策略和方法。 研究顯示個體所采取的不同應對方法將決定其在高風險狀態(tài)下是否會發(fā)生波動現象， 即消極的應對方式（如逃避、拖延等）和高體力活動波動性相關

。 Krug 等

發(fā)現糖尿病患者多在沒有運動維持策略的指導下進行體力活動， 無法合理的應對體力活動過程中出現的各種障礙或誘惑而出現波動現象。 鍛煉動機包括外部動機（外界激勵與支持）和內部動機（自身興趣和動力），內部動機相比較外在動機更能夠促使患者保持長期健康行為習慣

。Stults-Kolehmainen 等

指出，內部動機是降低體力活動波動性的預測因素之一， 內部動機得分高的糖尿病患者更能夠維持體力活動水平或僅偶爾出現體力活動波動現象。 提示促使糖尿病患者體力活動由外部動機轉化為內部動機， 改善患者面對高風險情境時的應對方式， 對于降低糖尿病患者體力活動波動性較為重要。

4.1 人口學因素 年齡低、女性是糖尿病患者體力活動波動性的負性影響因素。Krug 等

對60 例中老年糖尿病患者進行體力活動規(guī)律的調查研究， 結果顯示：體力活動波動性與年齡有顯著相關性，老年糖尿病患者比中年糖尿病患者更能夠維持長期的體力活動， 即年齡越低越容易出現體力活動波動性。Mclaughlin 等

對1 857 例糖尿病患者進行6 年的體力活動軌跡調查， 通過自我報告的形式進行4 次體力活動水平的數據收集。在基線時，報告正在進行中等或劇烈體力活動的男女性別比為5:4，隨著時間的推移糖尿病患者體力活動水平開始波動， 但男性維持規(guī)律體力活動水平的數量仍高于女性， 表明女性糖尿病患者體力活動波動頻率高于男性患者。

4 糖尿病患者體力活動波動性的影響因素

設數據對象In經過n個處理步驟Pr1,Pr2,,Prn，演變?yōu)閿祿ο驩ut，則Out從In開始的數據世系可表示為

在工業(yè)化發(fā)展的進程中，三次產業(yè)產值在GDP中的占比呈現出一定的規(guī)律性：在前工業(yè)化階段，農業(yè)作為經濟的主導產業(yè)，GDP主要來自于農業(yè)產值；在工業(yè)化初期，農業(yè)產值在GDP中的占比仍大幅高于工業(yè)產值；在工業(yè)化中期，隨著經濟的發(fā)展和工業(yè)化的推進，農業(yè)產值在GDP中的比重有所下降，工業(yè)產值占比大幅上升，第三產業(yè)不斷涌現；在工業(yè)化后期，第三產業(yè)產值在GDP中的占比將會高于第二產業(yè)；進入發(fā)達經濟初級期和發(fā)達經濟高級期，依然是第三產業(yè)為主導產業(yè)，其產值在三次產業(yè)中的占比最大。根據庫茲涅茨對于三次產業(yè)結構和工業(yè)化發(fā)展階段關系的研究結果，得出三次產業(yè)結構指標衡量工業(yè)化發(fā)展水平的標準（見表2）。

4.2 疾病因素 病程、并發(fā)癥和合并癥等疾病因素與患者體力活動波動性相關聯。 1 項大數據隊列研究表明，當患者被診斷糖尿病后，其短時間內容易出現體力活動波動性， 可能與疾病診斷帶來的短暫沖擊性有關

。 提醒護理人員積極關注新診斷或病程短的糖尿病患者體力活動水平變化并加以正確引導。 Shen 等

發(fā)現合并癥或并發(fā)癥較少的青年糖尿病患者表現出不規(guī)律的體力活動水平， 而合并癥或并發(fā)癥較多的糖尿病患者則表現出相反的水平。 這可能是因為合并癥和并發(fā)癥較少的患者認為自己不太可能出現嚴重后果從而忽略堅持規(guī)律體力活動水平的重要性。 而Li 等

調查了250 例合并骨質疏松癥的2 型糖尿病患者， 結果顯示46.8%的患者表現出較差的身體狀況， 無法維持規(guī)律穩(wěn)定的體力活動水平，體力活動波動性較大。提醒護理人員應根據糖尿病患者的不同身體狀況及時地調整體力活動方案并給予建議和指導。 此外有研究發(fā)現男性青少年體力活動的波動性與身體脂肪相關指標呈正相關，雖尚未在糖尿病患者中進行研究， 但肥胖對糖尿病的高風險影響提示未來可進一步探究肥胖與糖尿病患者體力活動波動性的關聯性。

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本組患者手術時間65～120 min，平均90 min；術中出血60～100 ml，平均80 ml。其中，3例患者骨折粉碎、塌陷較嚴重，術中植入同種異體骨。16例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間3～10個月，平均6個月。切口經清創(chuàng)換藥后涂抹新型創(chuàng)面敷料治療一段時間后均逐漸愈合，愈合周期3周至2個月。本組患者AOFAS評分優(yōu)9例、良5例、可2例，優(yōu)良率為87.5%(14/16)。典型病例見圖1。

夠維持體力活動水平并且預防失誤或復發(fā)行為，然而缺乏自我效能感的患者當遇到高風險情境時便會出現體力活動水平的波動。 Mladenovic 等

研究表明自我效能是體力活動波動性的重要預測因素，自我效能較低的情況下出現波動的可能性更大。 因此護理人員在對患者進行糖尿病教育時， 要通過不同途徑增強患者的自我效能，減低體力活動的波動性。

階段算法（Stage Algorithm, SA）和生態(tài)瞬時評估法（Ecological Momentary Assessment, EMA）常被用來評估糖尿病患者的體力活動波動性。 階段算法是基于研究者自行制定的行為標準將個體的體力活動分類為不同階段的算法。 例如FIT 中將規(guī)律體力活動定義為行為標準， 體力活動過程劃分為6 個階段， 其中波動階段是指參加體力活動但活動頻率并不規(guī)律

。 但階段算法通過自我報告的形式來評估糖尿病患者體力活動波動性，主觀性和回憶性較強，存在一定程度的偏差， 且不同研究中體力活動的行為標準不同，因此該評估方法具有一定的局限性。生態(tài)瞬時評估法是指通過在自然情景中對參與者的情緒、 感受或行為進行多次測量以最大程度反映真實性的數據采集方法

。 在體力活動波動性的研究中，生態(tài)瞬時評估法通過加速度計等測量工具在多個時間點重復監(jiān)測體力活動水平， 以此來記錄糖尿病患者體力活動的波動變化軌跡。 但生態(tài)瞬時評估法多在短期內進行持續(xù)監(jiān)測， 無法揭示長期體力活動的動態(tài)波動變化。在實際工作中，評估糖尿病患者體力活動水平，判斷其是否存在體力活動波動性，有利于護理人員了解患者體力活動波動性表現及根源，可為進一步干預提供參考。因此，未來急需探索或開發(fā)一種客觀、標準統一且可長期有效監(jiān)測的評估方法。

4.3.1 自我效能 自我效能是指個體有能力執(zhí)行某一特定行為的信念， 不僅決定了個體對活動目標的選擇， 還決定了個體在體力活動中所投入的精力程度以及在高風險情況下是否會出現波動現象。 自我效能被認為是影響體力活動波動性的關鍵因素之一。Aleksandra 等

發(fā)現自我效能高的糖尿病患者能

4.3.3 負性情緒 情緒的波動影響糖尿病患者體力活動水平的波動變化。 研究顯示焦慮和抑郁情緒越嚴重的個體越可能出現體力活動失誤， 并且在失誤后很難再重新開始運動

。 針對1 型糖尿病患者，低血糖恐懼已經成為阻礙其進行體力活動并維持的最大因素之一

。 早期研究發(fā)現存在體力活動波動性的糖尿病患者更易出現負罪感， 在出現體力活動波動性后消極的負罪情緒會使他們難以恢復定期的鍛煉行為

。 Stults-Kolehmainen 等

的研究顯示壓力與體力活動波動性之間存在聯系， 認為不良的壓力源會阻礙體力活動的維持， 使個體處在體力活動波動性的風險中。

4.4 其他因素 不良生活習慣、時間限制、惡劣天氣、 重大社會和生活事件等因素也與糖尿病患者體力活動波動性相關聯。 有吸煙習慣的糖尿病患者表現出了低體力活動堅持率， 這種不健康的生活方式加重糖尿病患者的健康狀況， 使得患者出現體力活動波動變化

。 1 項質性研究顯示缺乏鍛煉基礎設施、 缺少時間或惡劣天氣等是糖尿病患者出現體力活動短期中斷的主要障礙

。1 項范圍綜述發(fā)現重要的生活事件能夠影響體力活動的變化，其中退休事件是糖尿病患者出現體力活動波動性的重要因素

。Ruiz-Roso 等

發(fā)現新型冠狀病毒的爆發(fā)減少了糖尿病患者每周花費在適度體力活動上的時間， 長期的封鎖措施改變了他們的生活方式， 被動的產生了體力活動水平的波動性。

5 體力活動波動性對糖尿病患者運動管理的指導意義

5.1 有利于豐富糖尿病運動管理的相關理論知識體力活動波動性概念的提出在一定程度上解釋并明確了糖尿病患者運動軌跡的變化， 為糖尿病患者運動管理提供更為細化的理論依據。 但這一概念尚未統一， 有必要在臨床實踐中收集更多糖尿病患者體力活動波動性的相關特征和表現形式， 在未來與多學科團隊聯合制定科學且統一的定義， 并深入探究糖尿病患者體力活動的行為變化機制， 為臨床實踐中構建長期合理的運動方案提供精準指導。

5.2 有利于促進糖尿病患者的運動依從性 體力活動波動性被視為堅持長期健康行為計劃中的關鍵特征之一, 為體力活動行為變化提供了一種早期預警識別信號， 通常處于此階段的糖尿病患者會因各種運動阻礙和誘惑而降低體力活動水平， 但這一階段也是樹立糖尿病患者長期規(guī)律運動價值觀的最佳時機。為幫助糖尿病患者培養(yǎng)長期的運動意識，改善不良的運動習慣， 臨床護理人員應對糖尿病患者實行跟蹤隨訪管理， 定期檢查患者的體力活動水平及血糖控制情況， 幫助糖尿病患者早期識別體力活動過程中容易出現波動性的高危因素， 采用相應的應對方式來減少體力活動的失誤或復發(fā)， 提高患者堅持長期運動的依從性。

5.3 有利于構建糖尿病患者運動管理的干預新方案 圍繞糖尿病患者體力活動波動性來開展相關研究符合當前“醫(yī)體融合”政策所提出的新要求

，基于該特征構建糖尿病患者運動管理的有效干預方案，促進糖尿病患者維持長期穩(wěn)定的體力活動水平，可從以下幾個步驟來開展：（1）開發(fā)客觀且可長期監(jiān)測體力活動波動性的評估方法并調查我國糖尿病患者體力活動波動性的發(fā)生現狀；（2）通過縱向研究調查我國糖尿病患者長期體力活動水平的軌跡變化，確定波動變化的特征；（3）由于上述綜述所提及的相關影響因素并沒有得到足夠充分的探究和驗證，為提供更多有說服力的結論， 應進一步對糖尿病患者體力活動波動性的影響因素進行更多高質量的研究；（4） 針對以上因素構建相應的長期干預方案，如結合已得到研究驗證的行為改變技術（behavior change technique, BCT）等，將所獲得的結果充分、有效的轉化并指導開展臨床實踐，探討干預效果。

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