1 項最新的系統(tǒng)評價指出： 保持長期規(guī)律的體力活動能夠改善糖尿病患者血糖并控制體質(zhì)量，增強(qiáng)心肺功能，降低糖尿病發(fā)病率和死亡率，被認(rèn)為是糖尿病運(yùn)動管理的重點(diǎn)

。 研究顯示，47.0%～53.5%的糖尿病患者體力活動水平不足

。 既往研究多關(guān)注如何促進(jìn)糖尿病患者提高一定的體力活動和維持該水平的體力活動， 卻忽略了體力活動啟動到維持間的波動性變化

。 波動性被認(rèn)為是一種在維持體力活動過程中普遍存在卻容易被忽視的不規(guī)律體力活動模式

。 目前國外研究在心力衰竭、肥胖和中風(fēng)等疾病人群中分別報道了不同程度的體力活動波動性現(xiàn)象

。 但我國對糖尿病患者體力活動波動性的認(rèn)識和研究均較少，如何減少體力活動波動性，讓患者長期維持一定水平的體力活動或運(yùn)動， 是我國糖尿病管理領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

。 筆者對糖尿病患者體力活動波動性的發(fā)生現(xiàn)狀、評估方法、影響因素進(jìn)行綜述， 并總結(jié)其對糖尿病患者運(yùn)動管理的指導(dǎo)意義，為制定干預(yù)措施提供參考，從而促進(jìn)提高患者長期運(yùn)動的依從性。

1 體力活動波動性的概述

目前， 針對體力活動波動性的研究還處于起步階段，尚無統(tǒng)一定義。 但可從2 種角度進(jìn)行概述，一種是將體力活動波動性看作是一種不規(guī)律的階段行為。 Fuchs 將波動性定義為體力活動過程中偶爾可能出現(xiàn)的一個階段， 認(rèn)為波動性可能與個體的意志和自控力不足有關(guān)，但并未對其具體闡述

。 Cohen等

認(rèn)為體力活動波動性是指個體傾向于找借口來避免定期參加體力活動。 Duan 等

在從無活動到保持活動的四步驟模型 （Four Steps from Inactivity to Activity Model, FIT Model）中，將波動性概念定義為：個體雖然進(jìn)行體力活動但并不規(guī)律（規(guī)律體力活動是指每周至少進(jìn)行120 min 中等強(qiáng)度體力活動）。Shang 等

將波動性描繪成：一種介于準(zhǔn)備期和維護(hù)期之間的體力活動模式， 處在波動模式的個體具有2 種特征： 心理上有充分進(jìn)行體力活動的意圖但自主性差，且當(dāng)出現(xiàn)體力活動障礙時不能自我調(diào)節(jié)；行為上表現(xiàn)為不規(guī)律、不定期，且游離在標(biāo)準(zhǔn)體力活動水平邊緣的狀態(tài)。

另一方面， 體力活動波動性被看作是由體力活動失誤的和復(fù)發(fā)組成的行為現(xiàn)象。 失誤是一種暫時性停止的行為， 而復(fù)發(fā)則為完全缺乏繼續(xù)執(zhí)行先前特定行為的一種表現(xiàn)。復(fù)發(fā)是一種結(jié)果，而失誤是一個過程，可能但不一定最終導(dǎo)致這種結(jié)果

。 這一描述最初是為研究成癮性疾病維持階段所出現(xiàn)的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但現(xiàn)已逐漸被用來解釋體力活動行為的變化。分階段轉(zhuǎn)變理論將體力活動波動性定義為個體在長時間（通?！? 個月）體力活動過程中未能經(jīng)住誘惑而出現(xiàn)的失誤或復(fù)發(fā)現(xiàn)象

。 失誤或復(fù)發(fā)的不斷出現(xiàn)或消失，形成了體力活動的波動變化過程。 因此，體力活動波動性可以理解為： 當(dāng)人們打算提高體力活動時，并且體育活動規(guī)律地維持在一定水平后，部分人群會再次變得不那么活躍， 并回落至他們之前的運(yùn)動量，或者經(jīng)過一段時間，又重新開始新一輪的運(yùn)動

。 這類特定人群被稱為“波動者”，多進(jìn)行不定期的健康活動， 與長期運(yùn)動者相較更易處在慢性病的風(fēng)險中

。

2 糖尿病患者體力活動波動性的發(fā)生現(xiàn)狀

體力活動是一個漸進(jìn)的、分段的、甚至是螺旋式發(fā)展的復(fù)雜過程，隨著時間的推移產(chǎn)生波動性變化。有研究顯示， 雖然定期規(guī)律的體力活動能夠有效改善糖尿病患者的血糖水平， 但研究顯示不到40%的患者能夠長期維持體力活動水平

。 West 等

對2型糖尿病高?；颊哌M(jìn)行12 周的體力活動隨訪，結(jié)果顯示：22%的患者出現(xiàn)了體力活動的波動性。 Krug等

研究顯示：70%的糖尿病患者出現(xiàn)體力活動的波動現(xiàn)象， 其中64%的患者報告出現(xiàn)≥2 次的波動現(xiàn)象。Cooke 等

通過步數(shù)日志來監(jiān)測2 型糖尿病患者30 d 內(nèi)的每日平均步數(shù)， 結(jié)果顯示與基線步數(shù)相比，56%的患者在步數(shù)上呈現(xiàn)先上升后下降的變化模式， 即超過半數(shù)的患者出現(xiàn)了步行活動的波動現(xiàn)象。

目前， 國內(nèi)外研究多集中于糖尿病患者體力活動的啟動和維持

，體力活動波動性的研究較少，且多為橫斷面調(diào)查。 由于體力活動波動性影響糖尿病患者體力活動的水平和維持， 有必要重視并開展糖尿病患者體力活動波動性的現(xiàn)狀研究， 深入探索糖尿病患者體力活動波動性變化軌跡， 明確其規(guī)律性和異質(zhì)性。

根據(jù)數(shù)據(jù)庫理論，所有的數(shù)據(jù)庫管理技術(shù)都會包含“Insert”，“Select”，“Update”和“Delete”等。但一些組織或個人把數(shù)據(jù)庫所具備的“修改”能力，當(dāng)作可以篡改能力來用了，導(dǎo)致假賬頻發(fā)，于是就有了區(qū)塊鏈。它去除“Update”和“Delete”等數(shù)據(jù)庫的功能，變成只能單向“Insert”和“一次性寫”的數(shù)據(jù)庫技術(shù)。

4.3 社會、心理因素

3 糖尿病患者體力活動波動性的評估方法

4.3.2 鍛煉應(yīng)對方式和動機(jī) 應(yīng)對方式是指個體在高風(fēng)險或復(fù)雜的情景下所采取的認(rèn)知或行為的策略和方法。 研究顯示個體所采取的不同應(yīng)對方法將決定其在高風(fēng)險狀態(tài)下是否會發(fā)生波動現(xiàn)象， 即消極的應(yīng)對方式（如逃避、拖延等）和高體力活動波動性相關(guān)

。 Krug 等

發(fā)現(xiàn)糖尿病患者多在沒有運(yùn)動維持策略的指導(dǎo)下進(jìn)行體力活動， 無法合理的應(yīng)對體力活動過程中出現(xiàn)的各種障礙或誘惑而出現(xiàn)波動現(xiàn)象。 鍛煉動機(jī)包括外部動機(jī)（外界激勵與支持）和內(nèi)部動機(jī)（自身興趣和動力），內(nèi)部動機(jī)相比較外在動機(jī)更能夠促使患者保持長期健康行為習(xí)慣

。Stults-Kolehmainen 等

指出，內(nèi)部動機(jī)是降低體力活動波動性的預(yù)測因素之一， 內(nèi)部動機(jī)得分高的糖尿病患者更能夠維持體力活動水平或僅偶爾出現(xiàn)體力活動波動現(xiàn)象。 提示促使糖尿病患者體力活動由外部動機(jī)轉(zhuǎn)化為內(nèi)部動機(jī)， 改善患者面對高風(fēng)險情境時的應(yīng)對方式， 對于降低糖尿病患者體力活動波動性較為重要。

4.1 人口學(xué)因素 年齡低、女性是糖尿病患者體力活動波動性的負(fù)性影響因素。Krug 等

對60 例中老年糖尿病患者進(jìn)行體力活動規(guī)律的調(diào)查研究， 結(jié)果顯示：體力活動波動性與年齡有顯著相關(guān)性，老年糖尿病患者比中年糖尿病患者更能夠維持長期的體力活動， 即年齡越低越容易出現(xiàn)體力活動波動性。Mclaughlin 等

對1 857 例糖尿病患者進(jìn)行6 年的體力活動軌跡調(diào)查， 通過自我報告的形式進(jìn)行4 次體力活動水平的數(shù)據(jù)收集。在基線時，報告正在進(jìn)行中等或劇烈體力活動的男女性別比為5:4，隨著時間的推移糖尿病患者體力活動水平開始波動， 但男性維持規(guī)律體力活動水平的數(shù)量仍高于女性， 表明女性糖尿病患者體力活動波動頻率高于男性患者。

4 糖尿病患者體力活動波動性的影響因素

設(shè)數(shù)據(jù)對象In經(jīng)過n個處理步驟Pr1,Pr2,,Prn，演變?yōu)閿?shù)據(jù)對象Out，則Out從In開始的數(shù)據(jù)世系可表示為

在工業(yè)化發(fā)展的進(jìn)程中，三次產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值在GDP中的占比呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性：在前工業(yè)化階段，農(nóng)業(yè)作為經(jīng)濟(jì)的主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，GDP主要來自于農(nóng)業(yè)產(chǎn)值；在工業(yè)化初期，農(nóng)業(yè)產(chǎn)值在GDP中的占比仍大幅高于工業(yè)產(chǎn)值；在工業(yè)化中期，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工業(yè)化的推進(jìn)，農(nóng)業(yè)產(chǎn)值在GDP中的比重有所下降，工業(yè)產(chǎn)值占比大幅上升，第三產(chǎn)業(yè)不斷涌現(xiàn)；在工業(yè)化后期，第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值在GDP中的占比將會高于第二產(chǎn)業(yè)；進(jìn)入發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)初級期和發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)高級期，依然是第三產(chǎn)業(yè)為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，其產(chǎn)值在三次產(chǎn)業(yè)中的占比最大。根據(jù)庫茲涅茨對于三次產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和工業(yè)化發(fā)展階段關(guān)系的研究結(jié)果，得出三次產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)衡量工業(yè)化發(fā)展水平的標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。

4.2 疾病因素 病程、并發(fā)癥和合并癥等疾病因素與患者體力活動波動性相關(guān)聯(lián)。 1 項大數(shù)據(jù)隊列研究表明，當(dāng)患者被診斷糖尿病后，其短時間內(nèi)容易出現(xiàn)體力活動波動性， 可能與疾病診斷帶來的短暫沖擊性有關(guān)

。 提醒護(hù)理人員積極關(guān)注新診斷或病程短的糖尿病患者體力活動水平變化并加以正確引導(dǎo)。 Shen 等

發(fā)現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥較少的青年糖尿病患者表現(xiàn)出不規(guī)律的體力活動水平， 而合并癥或并發(fā)癥較多的糖尿病患者則表現(xiàn)出相反的水平。 這可能是因為合并癥和并發(fā)癥較少的患者認(rèn)為自己不太可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果從而忽略堅持規(guī)律體力活動水平的重要性。 而Li 等

調(diào)查了250 例合并骨質(zhì)疏松癥的2 型糖尿病患者， 結(jié)果顯示46.8%的患者表現(xiàn)出較差的身體狀況， 無法維持規(guī)律穩(wěn)定的體力活動水平，體力活動波動性較大。提醒護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的不同身體狀況及時地調(diào)整體力活動方案并給予建議和指導(dǎo)。 此外有研究發(fā)現(xiàn)男性青少年體力活動的波動性與身體脂肪相關(guān)指標(biāo)呈正相關(guān)，雖尚未在糖尿病患者中進(jìn)行研究， 但肥胖對糖尿病的高風(fēng)險影響提示未來可進(jìn)一步探究肥胖與糖尿病患者體力活動波動性的關(guān)聯(lián)性。

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本組患者手術(shù)時間65～120 min，平均90 min；術(shù)中出血60～100 ml，平均80 ml。其中，3例患者骨折粉碎、塌陷較嚴(yán)重，術(shù)中植入同種異體骨。16例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3～10個月，平均6個月。切口經(jīng)清創(chuàng)換藥后涂抹新型創(chuàng)面敷料治療一段時間后均逐漸愈合，愈合周期3周至2個月。本組患者AOFAS評分優(yōu)9例、良5例、可2例，優(yōu)良率為87.5%(14/16)。典型病例見圖1。

夠維持體力活動水平并且預(yù)防失誤或復(fù)發(fā)行為，然而缺乏自我效能感的患者當(dāng)遇到高風(fēng)險情境時便會出現(xiàn)體力活動水平的波動。 Mladenovic 等

研究表明自我效能是體力活動波動性的重要預(yù)測因素，自我效能較低的情況下出現(xiàn)波動的可能性更大。 因此護(hù)理人員在對患者進(jìn)行糖尿病教育時， 要通過不同途徑增強(qiáng)患者的自我效能，減低體力活動的波動性。

階段算法（Stage Algorithm, SA）和生態(tài)瞬時評估法（Ecological Momentary Assessment, EMA）常被用來評估糖尿病患者的體力活動波動性。 階段算法是基于研究者自行制定的行為標(biāo)準(zhǔn)將個體的體力活動分類為不同階段的算法。 例如FIT 中將規(guī)律體力活動定義為行為標(biāo)準(zhǔn)， 體力活動過程劃分為6 個階段， 其中波動階段是指參加體力活動但活動頻率并不規(guī)律

。 但階段算法通過自我報告的形式來評估糖尿病患者體力活動波動性，主觀性和回憶性較強(qiáng)，存在一定程度的偏差， 且不同研究中體力活動的行為標(biāo)準(zhǔn)不同，因此該評估方法具有一定的局限性。生態(tài)瞬時評估法是指通過在自然情景中對參與者的情緒、 感受或行為進(jìn)行多次測量以最大程度反映真實(shí)性的數(shù)據(jù)采集方法

。 在體力活動波動性的研究中，生態(tài)瞬時評估法通過加速度計等測量工具在多個時間點(diǎn)重復(fù)監(jiān)測體力活動水平， 以此來記錄糖尿病患者體力活動的波動變化軌跡。 但生態(tài)瞬時評估法多在短期內(nèi)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測， 無法揭示長期體力活動的動態(tài)波動變化。在實(shí)際工作中，評估糖尿病患者體力活動水平，判斷其是否存在體力活動波動性，有利于護(hù)理人員了解患者體力活動波動性表現(xiàn)及根源，可為進(jìn)一步干預(yù)提供參考。因此，未來急需探索或開發(fā)一種客觀、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一且可長期有效監(jiān)測的評估方法。

4.3.1 自我效能 自我效能是指個體有能力執(zhí)行某一特定行為的信念， 不僅決定了個體對活動目標(biāo)的選擇， 還決定了個體在體力活動中所投入的精力程度以及在高風(fēng)險情況下是否會出現(xiàn)波動現(xiàn)象。 自我效能被認(rèn)為是影響體力活動波動性的關(guān)鍵因素之一。Aleksandra 等

發(fā)現(xiàn)自我效能高的糖尿病患者能

4.3.3 負(fù)性情緒 情緒的波動影響糖尿病患者體力活動水平的波動變化。 研究顯示焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重的個體越可能出現(xiàn)體力活動失誤， 并且在失誤后很難再重新開始運(yùn)動

。 針對1 型糖尿病患者，低血糖恐懼已經(jīng)成為阻礙其進(jìn)行體力活動并維持的最大因素之一

。 早期研究發(fā)現(xiàn)存在體力活動波動性的糖尿病患者更易出現(xiàn)負(fù)罪感， 在出現(xiàn)體力活動波動性后消極的負(fù)罪情緒會使他們難以恢復(fù)定期的鍛煉行為

。 Stults-Kolehmainen 等

的研究顯示壓力與體力活動波動性之間存在聯(lián)系， 認(rèn)為不良的壓力源會阻礙體力活動的維持， 使個體處在體力活動波動性的風(fēng)險中。

4.4 其他因素 不良生活習(xí)慣、時間限制、惡劣天氣、 重大社會和生活事件等因素也與糖尿病患者體力活動波動性相關(guān)聯(lián)。 有吸煙習(xí)慣的糖尿病患者表現(xiàn)出了低體力活動堅持率， 這種不健康的生活方式加重糖尿病患者的健康狀況， 使得患者出現(xiàn)體力活動波動變化

。 1 項質(zhì)性研究顯示缺乏鍛煉基礎(chǔ)設(shè)施、 缺少時間或惡劣天氣等是糖尿病患者出現(xiàn)體力活動短期中斷的主要障礙

。1 項范圍綜述發(fā)現(xiàn)重要的生活事件能夠影響體力活動的變化，其中退休事件是糖尿病患者出現(xiàn)體力活動波動性的重要因素

。Ruiz-Roso 等

發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒的爆發(fā)減少了糖尿病患者每周花費(fèi)在適度體力活動上的時間， 長期的封鎖措施改變了他們的生活方式， 被動的產(chǎn)生了體力活動水平的波動性。

5 體力活動波動性對糖尿病患者運(yùn)動管理的指導(dǎo)意義

5.1 有利于豐富糖尿病運(yùn)動管理的相關(guān)理論知識體力活動波動性概念的提出在一定程度上解釋并明確了糖尿病患者運(yùn)動軌跡的變化， 為糖尿病患者運(yùn)動管理提供更為細(xì)化的理論依據(jù)。 但這一概念尚未統(tǒng)一， 有必要在臨床實(shí)踐中收集更多糖尿病患者體力活動波動性的相關(guān)特征和表現(xiàn)形式， 在未來與多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合制定科學(xué)且統(tǒng)一的定義， 并深入探究糖尿病患者體力活動的行為變化機(jī)制， 為臨床實(shí)踐中構(gòu)建長期合理的運(yùn)動方案提供精準(zhǔn)指導(dǎo)。

5.2 有利于促進(jìn)糖尿病患者的運(yùn)動依從性 體力活動波動性被視為堅持長期健康行為計劃中的關(guān)鍵特征之一, 為體力活動行為變化提供了一種早期預(yù)警識別信號， 通常處于此階段的糖尿病患者會因各種運(yùn)動阻礙和誘惑而降低體力活動水平， 但這一階段也是樹立糖尿病患者長期規(guī)律運(yùn)動價值觀的最佳時機(jī)。為幫助糖尿病患者培養(yǎng)長期的運(yùn)動意識，改善不良的運(yùn)動習(xí)慣， 臨床護(hù)理人員應(yīng)對糖尿病患者實(shí)行跟蹤隨訪管理， 定期檢查患者的體力活動水平及血糖控制情況， 幫助糖尿病患者早期識別體力活動過程中容易出現(xiàn)波動性的高危因素， 采用相應(yīng)的應(yīng)對方式來減少體力活動的失誤或復(fù)發(fā)， 提高患者堅持長期運(yùn)動的依從性。

5.3 有利于構(gòu)建糖尿病患者運(yùn)動管理的干預(yù)新方案 圍繞糖尿病患者體力活動波動性來開展相關(guān)研究符合當(dāng)前“醫(yī)體融合”政策所提出的新要求

，基于該特征構(gòu)建糖尿病患者運(yùn)動管理的有效干預(yù)方案，促進(jìn)糖尿病患者維持長期穩(wěn)定的體力活動水平，可從以下幾個步驟來開展：（1）開發(fā)客觀且可長期監(jiān)測體力活動波動性的評估方法并調(diào)查我國糖尿病患者體力活動波動性的發(fā)生現(xiàn)狀；（2）通過縱向研究調(diào)查我國糖尿病患者長期體力活動水平的軌跡變化，確定波動變化的特征；（3）由于上述綜述所提及的相關(guān)影響因素并沒有得到足夠充分的探究和驗證，為提供更多有說服力的結(jié)論， 應(yīng)進(jìn)一步對糖尿病患者體力活動波動性的影響因素進(jìn)行更多高質(zhì)量的研究；（4） 針對以上因素構(gòu)建相應(yīng)的長期干預(yù)方案，如結(jié)合已得到研究驗證的行為改變技術(shù)（behavior change technique, BCT）等，將所獲得的結(jié)果充分、有效的轉(zhuǎn)化并指導(dǎo)開展臨床實(shí)踐，探討干預(yù)效果。

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