早產(chǎn)兒是新生兒死亡和遠(yuǎn)期健康問題的重點(diǎn)和高危人群，全球每年約有1 500 萬名早產(chǎn)兒出生，過去30 年間，我國早產(chǎn)率持續(xù)攀升至7.3%，部分省份高達(dá)16%

。 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新生兒救治水平的提高，早產(chǎn)兒存活率雖有上升，但遠(yuǎn)期發(fā)育不良結(jié)局尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥問題仍亟待解決

。據(jù)估計(jì)，每年全世界約有34.5 萬名早產(chǎn)兒（2.7%）出現(xiàn)中重度神經(jīng)發(fā)育障礙，56.7 萬（4.4%）呈輕度神經(jīng)發(fā)育障礙

。 雖然早產(chǎn)兒各系統(tǒng)先天發(fā)育不良，其神經(jīng)系統(tǒng)卻高度可塑，0～3 歲是早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育最迅速和關(guān)鍵的時(shí)期， 故在此窗口期實(shí)施連續(xù)早期干預(yù)十分重要

。 近年來，發(fā)育支持性護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、家庭參與式護(hù)理模式等已成為早產(chǎn)兒早期發(fā)展干預(yù)的研究熱點(diǎn)與趨勢(shì)

。為支持早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育和提高其生存質(zhì)量，國內(nèi)外新生兒病房（neonatal intensive care unit,NICU）廣泛應(yīng)用了發(fā)育支持性照護(hù)(development supportive care, DSC)模式，即通過模擬胎兒宮內(nèi)環(huán)境，減少有害刺激，實(shí)施有益干預(yù)，鼓勵(lì)家庭參與，提倡行為互動(dòng)，提供多維度的個(gè)性化照護(hù)，以幫助早產(chǎn)兒神經(jīng)體格發(fā)育，提升父母照護(hù)能力

。 發(fā)育支持性照護(hù)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)生存能力，加快出院進(jìn)程具有促進(jìn)作用，同時(shí)也能顯著改善其神經(jīng)、心理、社會(huì)功能發(fā)育的遠(yuǎn)期結(jié)局

。 發(fā)育支持性照護(hù)多在NICU 內(nèi)實(shí)施， 缺乏出院后延續(xù)性和居家隨訪支持，而發(fā)育支持性照護(hù)不應(yīng)局限于住院期間， 應(yīng)持續(xù)至出院前過渡準(zhǔn)備期和出院后。最新研究也表明，出院后實(shí)施發(fā)育支持性照護(hù)亦可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育， 提高生存質(zhì)量，調(diào)節(jié)母親不良情緒

。 相關(guān)研究中，國內(nèi)外僅發(fā)表過1 篇針對(duì)NICU 住院患兒的發(fā)育支持照護(hù)共識(shí)類指南

，暫無出院后可實(shí)施、可推廣的神經(jīng)發(fā)育照護(hù)支持證據(jù)總結(jié)，尚未形成證據(jù)明確、科學(xué)系統(tǒng)、可行性高的標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)方案。 因此，為促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦初級(jí)發(fā)育，緩解父母心理負(fù)擔(dān)，提高家庭照顧能力，方便出院后的隨訪管理，本研究將融合多種照護(hù)模式的理念與優(yōu)勢(shì)，通過問題確立、證據(jù)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、提取分級(jí)等，總結(jié)出促進(jìn)支持我國早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育的最佳證據(jù)，旨在為臨床、社區(qū)及家庭實(shí)施改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的干預(yù)提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 方法

1.1 確立問題 采用PIPOST 模式構(gòu)建循證問題

，即P(population)：適用人群為早產(chǎn)兒；I(intervention)：干預(yù)措施為支持神經(jīng)發(fā)育的照護(hù)措施；P(professional)：應(yīng)用人員為臨床醫(yī)護(hù)、 管理者及出院后照護(hù)者；O(outcome)： 結(jié)局為神經(jīng)系統(tǒng)行為/認(rèn)知/運(yùn)動(dòng)/心理功能水平、神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率；S(setting)：應(yīng)用場(chǎng)所為居家、社區(qū)、門診或特殊診療機(jī)構(gòu)；T(type of evidence)：證據(jù)類型為臨床決策、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2 檢索策略 以“Preterm infants/premature infants/Low birth weight infants”AND “Development* care/Development* support* care/ Development* support/NIDCAP/Early intervention” AND“Brain development/Neuro* development/Neuro -development/Behavior*development/Motor development/Cognitive development”為英文關(guān)鍵詞，以“早產(chǎn)兒/低出生體重兒”和“發(fā)展性照護(hù)/發(fā)展性照顧/發(fā)育照護(hù)/發(fā)育支持性照護(hù)/發(fā)育支持/早期干預(yù)”和“大腦發(fā)育/神經(jīng)發(fā)育/行為發(fā)育/運(yùn)動(dòng)發(fā)育/認(rèn)知發(fā)育” 為中文關(guān)鍵詞。 按照“6S”證據(jù)模型

，依次檢索Up To Date、BMJ、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、 新生兒服務(wù)指南網(wǎng)（Newborn Services Clinical Guidelines）、 英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫 (National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、國際指南圖書館(Guidelines International Network，GIN)、 美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、中國醫(yī)脈通、Cochrane Library、 PubMed、 Embase、 Web of Science、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，以及美國兒科學(xué)會(huì)網(wǎng)站中所有關(guān)于早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育照護(hù)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限自建庫至2021 年6 月8 日。 文獻(xiàn)檢索的納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量?jī)?；干預(yù)措施為促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育的支持性措施， 包括養(yǎng)育環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、神經(jīng)功能訓(xùn)練、睡眠管理、隨訪管理、家庭支持等，且可在院外實(shí)施；結(jié)局指標(biāo)為神經(jīng)發(fā)育相關(guān)結(jié)局，如認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、腦癱發(fā)生率等；發(fā)表語言為中文、英文；文獻(xiàn)類型：指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究計(jì)劃書類、無法獲取全文、質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)等。

比較而言，統(tǒng)一登記前后，房屋定著物單元?jiǎng)澐值囊?guī)則基本一致，歸納起來即：按照界線固定且具有獨(dú)立使用價(jià)值的幢、層、套、間等封閉空間進(jìn)行劃分。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國2012 年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)的AGREE Ⅱ

。該量表共包含23 個(gè)領(lǐng)域條目、2 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目，從范圍和目的、參與人員、制定、編輯等6 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)。條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用為7 分制，分值越高則越符合標(biāo)準(zhǔn)，各領(lǐng)域計(jì)算公式：（獲得分?jǐn)?shù)-最小可能得分）/（可能得分-最小可能得分）×100%（獲得分?jǐn)?shù)=領(lǐng)域內(nèi)所含條目的實(shí)際得分之和）。若所有領(lǐng)域得分均≥60%，評(píng)為A 級(jí)，推薦；3 個(gè)及以上≥30%，評(píng)為B 級(jí)，推薦；3 個(gè)及以上＜30%，評(píng)為C 級(jí)，則不推薦。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與專家共識(shí)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（最新版）進(jìn)行評(píng)價(jià)

。

2.3 證據(jù)匯總 本研究依據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）將提取出的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分Level 1～5 級(jí)

，推薦強(qiáng)度分為A 級(jí)和B 級(jí)推薦，從居家養(yǎng)育環(huán)境、早期干預(yù)訓(xùn)練、日常照護(hù)管理、出院后隨訪管理、父母參與管理5 個(gè)方面總結(jié)出24條最佳證據(jù)，見表4。

We thank Yanhui Dong and Jing Li from the Centre of Processing and the Center of material characterization for their help. We also thanks Jian Wang.

2 結(jié)果

3.2 早期干預(yù)訓(xùn)練 證據(jù)3～4 針對(duì)感知覺刺激，具體涉及觸、聽、覺、味、嗅、運(yùn)動(dòng)覺等不同感官刺激，其中證據(jù)4 強(qiáng)調(diào)基于親子皮膚護(hù)理的觸覺刺激，便于居家操作，其實(shí)施人員不局限于母親，應(yīng)鼓勵(lì)父親參與，并建議同時(shí)聯(lián)合回應(yīng)性照護(hù)

。 證據(jù)5 針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，應(yīng)該根據(jù)不同矯正月齡實(shí)施適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)和游戲化活動(dòng)，前期以粗大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，后期以精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，并注意加強(qiáng)親子互動(dòng)；隨訪時(shí)詢問干預(yù)訓(xùn)練實(shí)施情況，結(jié)合神經(jīng)發(fā)育篩查或評(píng)估結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整早期發(fā)展指導(dǎo)內(nèi)容

。 證據(jù)6 遵循“避免過度刺激和干預(yù)”的原則，優(yōu)化環(huán)境的聲、光等不良刺激，集中安排干預(yù)訓(xùn)練時(shí)間。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3.1 居家養(yǎng)育環(huán)境 早產(chǎn)兒的個(gè)體化特征與家庭照護(hù)是發(fā)育支持照護(hù)的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容

。 證據(jù)1 針對(duì)居家物理環(huán)境， 證據(jù)主要來源于美國新生兒病房設(shè)計(jì)推薦標(biāo)準(zhǔn)（第8 版），家中的其他區(qū)域持續(xù)性聲音應(yīng)<50 dB，瞬時(shí)噪音≤70 dB，而英國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)推薦嬰兒房間的持續(xù)噪音應(yīng)控制在40 dB 以下；其次， 嬰兒附近空間內(nèi)至少有一個(gè)自然日光光源，外窗應(yīng)距離嬰兒床至少0.6 m（英國為61 cm），并裝有遮陽裝置，不得直視電光源或太陽光源，電光源應(yīng)由60 Hz 交流電供電，白熾光源不應(yīng)超過40 W

。證據(jù)2 針對(duì)家庭養(yǎng)育環(huán)境，WHO 提出的養(yǎng)育照護(hù)框架也強(qiáng)調(diào)了回應(yīng)性照護(hù)在兒童早期發(fā)育的重要性， 包括回應(yīng)性喂養(yǎng)、情緒安撫、認(rèn)知刺激等，照護(hù)者可觀察、識(shí)別早產(chǎn)兒動(dòng)作、聲音和表情等信息,并根據(jù)信號(hào)做出積極的回應(yīng)，如擁抱、眼神交流、手勢(shì)、發(fā)聲等

；同時(shí)， 指南提倡為照護(hù)者提供嬰幼兒行為識(shí)別和積極回應(yīng)的知識(shí)宣教與技能培訓(xùn)

，并根據(jù)發(fā)育水平給予玩耍與交流的建議咨詢

。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入專家共識(shí)2 篇

，前者來源于中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)學(xué)分會(huì)兒童神經(jīng)修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

，后者來源于中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童健康專業(yè)委員會(huì)

，2 篇專家共識(shí)6 個(gè)評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高，推薦納入。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)12 篇

，質(zhì)量較高，推薦納入，其評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入指南4篇

，其評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)與證據(jù)整合 由2 名接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究員獨(dú)自閱讀全文，提取文獻(xiàn)內(nèi)容（作者、性質(zhì)、主題、來源等）和相關(guān)證據(jù)；由2 名研究員獨(dú)立按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)判，交叉核對(duì)，共同討論形成評(píng)價(jià)結(jié)果等級(jí)， 將同一主題的證據(jù)合并成一個(gè)證據(jù)條目，保留質(zhì)量高、可行、有效的證據(jù)；若存在分歧， 邀請(qǐng)第3 方研究員介入或由研究小組商議裁決；建立專家循證小組（7 名來自新生兒科、隨訪門診、社區(qū)的護(hù)理專家），針對(duì)證據(jù)等級(jí)開展專家循證會(huì)議；當(dāng)來源不同且結(jié)論沖突時(shí)，遵循“循證優(yōu)先，高質(zhì)量?jī)?yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威優(yōu)先”的原則。

3 證據(jù)描述

2013年7月國務(wù)院印發(fā)《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，明確要求逐步將基本公共服務(wù)領(lǐng)域各項(xiàng)法律法規(guī)和政策與戶口性質(zhì)相脫離。2014年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃(2014—2020年)》，進(jìn)一步提出全面推行流動(dòng)人口居住證制度。2014 年12 月，國務(wù)院法制辦就《居住證管理辦法 (征求意見稿)》向社會(huì)公開征求意見。2015年10月21日，國務(wù)院正式頒布《居住證暫行條例》，該條例于2016年1月1日起施行。

掌握公司設(shè)備技術(shù)狀況及配置情況，負(fù)責(zé)設(shè)備按拆施工，根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況制定維修計(jì)劃，對(duì)設(shè)備實(shí)施維修，確保生產(chǎn)能力和產(chǎn)品質(zhì)量要求，做好設(shè)備事故分析，做好處理和上報(bào)工作，負(fù)責(zé)建立設(shè)備技術(shù)資料檔案，完善各種設(shè)備資料，定期對(duì)設(shè)備開展大檢查，排查不安全因素和隱患，并提出整改意見，參與設(shè)備更新、改型等工作。

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究初步檢索出3 374篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)查重、篩除無關(guān)、剔除不滿足標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入19 篇文獻(xiàn)，包括指南4 篇

，證據(jù)總結(jié)1 篇

，系統(tǒng)評(píng)價(jià)12 篇

，專家共識(shí)2 篇

，其一般情況見表1。

3.3 日常照護(hù)管理 證據(jù)7～9 針對(duì)睡眠管理， 突出睡眠管理的重要性、基本原則和適宜的睡眠環(huán)境，可運(yùn)用圓周期照明幫助早產(chǎn)兒建立褪黑激素日節(jié)律

，睡眠期間的護(hù)理應(yīng)相應(yīng)推遲， 以減少睡眠中斷的次數(shù)，確保睡眠時(shí)間最大化。 證據(jù)10～12 涉及喂養(yǎng)管理的方式及注意事項(xiàng)， 應(yīng)該創(chuàng)造輕松安全的進(jìn)餐環(huán)境，正確識(shí)別和處理饑飽信號(hào)，建議母乳喂養(yǎng)至6 月齡以上，并根據(jù)母乳量、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇適宜的喂養(yǎng)方案。 母乳充足的高危和中危早產(chǎn)兒，直接哺乳或強(qiáng)化喂養(yǎng)，中危早產(chǎn)兒應(yīng)強(qiáng)化至矯正3 月齡，高危早產(chǎn)兒則強(qiáng)化至矯正6～12 月齡； 母乳不足時(shí)采用補(bǔ)授法，并給予母乳喂養(yǎng)的咨詢指導(dǎo)和同伴支持

。 證據(jù)13 針對(duì)疼痛管理，出院后父母應(yīng)接受嬰兒疼痛的相關(guān)信息教育，并在嬰兒的疼痛護(hù)理中發(fā)揮積極作用

。

3.4 出院后隨訪管理 證據(jù)14～19 分別闡述我國早產(chǎn)兒出院后隨訪對(duì)象、隨訪人員、隨訪頻率、神經(jīng)發(fā)育的隨訪內(nèi)容，以及轉(zhuǎn)診與結(jié)案。 證據(jù)14 強(qiáng)調(diào)建立多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)， 不同學(xué)科和不同層次的專家共同合作能有效提高早產(chǎn)兒隨訪管理系統(tǒng)質(zhì)量， 有助于提高體格智力和改善神經(jīng)精神發(fā)育結(jié)局

。 證據(jù)15～16 推薦根據(jù)早產(chǎn)兒按照不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高危和低危）開展隨訪，定期監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整隨訪內(nèi)容，依據(jù)評(píng)估結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)

。 國內(nèi)外指南的隨訪時(shí)間、頻率大體一致，均推薦早產(chǎn)兒出院后至少隨訪至矯正月齡2 歲，NICE 指南建議第1 年至少進(jìn)行2 次面對(duì)面的隨訪（第3-第5 月1 次，第12 月1次）

。 證據(jù)17 針對(duì)神經(jīng)發(fā)育隨訪內(nèi)容，國外指南推薦重點(diǎn)關(guān)注腦癱、發(fā)展延遲和學(xué)習(xí)障礙、孤獨(dú)癥、視聽覺損傷、喂養(yǎng)、睡眠、運(yùn)動(dòng)、情緒、行為等問題

，建議在矯正2 歲年齡內(nèi)使用年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育疾病的早期篩查。 證據(jù)18 和19 針對(duì)轉(zhuǎn)診與結(jié)案，如發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)發(fā)育障礙，及時(shí)轉(zhuǎn)診并進(jìn)行早期干預(yù)，以盡量減少長(zhǎng)期后遺癥的發(fā)生。

3.5 父母參與管理 證據(jù)20～22 均強(qiáng)調(diào)父母參與在出院后神經(jīng)發(fā)育支持照護(hù)中的必要性， 關(guān)注家庭因素對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)育歷程的深遠(yuǎn)影響。 鼓勵(lì)父母共同參與制定早產(chǎn)兒出院后健康管理計(jì)劃， 為其提供神經(jīng)發(fā)育支持的技能培訓(xùn)， 并線上督促居家干預(yù)的落實(shí)情況，將有望彌補(bǔ)我國隨訪系統(tǒng)的弊端與不足，從而提升家庭的發(fā)育照護(hù)意識(shí)， 提高我國早產(chǎn)兒父母的整體照護(hù)能力。證據(jù)23～24 針對(duì)父母心理護(hù)理，建議定期評(píng)估心理健康狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)給予專業(yè)的心理輔導(dǎo)與社會(huì)支持， 但其對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響仍待進(jìn)一步研究。

生活中，人們沉迷的，不只是網(wǎng)游、手機(jī)。酒鬼沉迷于酒精，賭徒沉迷于手氣，貪官沉迷于金錢的欲望……沉迷使人失去了自控力，欲罷不能。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育支持照護(hù)的最佳證據(jù)，圍繞居家養(yǎng)育環(huán)境、早期干預(yù)訓(xùn)練、日常照護(hù)管理、出院后隨訪管理、父母參與管理6 個(gè)維度展開論述，具有較高的臨床價(jià)值。 證據(jù)多來源于外文系統(tǒng)評(píng)價(jià)，部分證據(jù)基于共識(shí)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，缺乏灰色文獻(xiàn)的相關(guān)證據(jù)，應(yīng)注意最佳證據(jù)的更新，有必要在國內(nèi)開展高質(zhì)量出院后發(fā)育支持照護(hù)的原始研究，以豐富證據(jù)來源。建議在臨床應(yīng)用證據(jù)時(shí)，基于具體情況靈活運(yùn)用，考慮醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭環(huán)境等社會(huì)生態(tài)因素，建立適合我國國情的多學(xué)科隨訪照護(hù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)進(jìn)行發(fā)育支持照護(hù)指導(dǎo)，為早產(chǎn)兒及家庭提供個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)照護(hù)支持服務(wù)，從而改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的遠(yuǎn)期結(jié)局，降低神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的發(fā)生率，減輕早產(chǎn)兒家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

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