房清華,王亞芹
1.臨朐縣東城街道衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科,山東濰坊 261000;2.山東省濰坊市臨朐縣人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,山東濰坊 261000
醫(yī)院病歷檔案(簡(jiǎn)稱病案)可分為門診病歷檔案與住院病歷檔案兩種。 從大的角度來(lái)說,病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者問診、查體、輔助檢查、診療及護(hù)理康復(fù)過程中形成的文字、圖片、影像等資料的綜合[1]。 通過病案能準(zhǔn)確地反映患者診療過程中的身體及心理狀況,亦可反映患者的疾病變化與康復(fù)情況。馬珂等[2]研究表明:病案涵蓋了患者診療的全過程, 不僅能反映醫(yī)院管理服務(wù)水平,亦可反映醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平、法律素養(yǎng)等。但是,醫(yī)院病案涉及科室較多,檔案書寫保存整理過程中,工作量相對(duì)較大,差錯(cuò)率亦相對(duì)較多,導(dǎo)致管理質(zhì)量較低。病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分, 針對(duì)病案的科室、疾病類型等進(jìn)行總結(jié)、整理,能形成一種良性逆向推導(dǎo),產(chǎn)生積極的影響,有助于提升科室的病歷書寫水平[3]。同時(shí), 加強(qiáng)病案管理能在第一時(shí)間提取所有類似病歷資料,進(jìn)行有效的對(duì)比和分析,作為鑒別診斷的依據(jù)和不同治療方式的佐證。 因此, 本研究選擇2020 年5 月—2022 年5 月老年慢性病科室檔案892 份為研究對(duì)象,探討病案管理在老年慢性患者檔案保存整理中的管理效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇老年慢性病科室檔案892 份為研究對(duì)象,根據(jù)時(shí)間點(diǎn)分為對(duì)照組(2020 年5 月—2021 年5 月)和觀察組(2021 年6 月—2022 年5 月)。 對(duì)照組納入檔案管理者25 名,男2 名,女23 名;年齡24~57 歲,平均(41.39±6.51)歲;工作年限1~13 年,平均(6.19±0.97)年;檔案來(lái)源科室:外科121 份,內(nèi)科156 份,腫瘤科76 份,血液科77 份,其他16 份。 觀察組納入檔案管理者22 名,男5名,女17 名;年齡25~58 歲,平均(42.11±6.57)歲;工作年限1~12 年,平均(6.31±1.04)年;檔案來(lái)源科室:外科117 份,內(nèi)科159 份,腫瘤科74 份,血液科82 份,其他14 份。 兩組檔案管理者及檔案資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
對(duì)照組采用常規(guī)方法管理。根據(jù)醫(yī)院檔案室相關(guān)要求, 檔案管理者對(duì)于出院病歷全部打印出紙質(zhì)病案,并對(duì)患者住院期間的檔案書寫進(jìn)行保存和整理。存檔前對(duì)病案做進(jìn)一步檢查、簽名、排序,對(duì)于無(wú)差錯(cuò)后送病案室保管;對(duì)于需要調(diào)閱病案檔案時(shí),向檔案管理者出具正規(guī)手續(xù),并要求限期歸還[4]。
觀察組聯(lián)合病案管理。 ①全方位完善、健全相關(guān)相關(guān)制度,結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律及法規(guī),結(jié)合老年慢性病科室病案的實(shí)際情況進(jìn)一步制定、完善醫(yī)院病案管理相關(guān)規(guī)章制度,包括:進(jìn)一步完善檔案管理者對(duì)的檔案書寫保存整理職責(zé)、不同崗位的職責(zé)及分工制度、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估機(jī)制及病理查閱和復(fù)印管理?xiàng)l例等,對(duì)患者的病案按照收集→統(tǒng)計(jì)→管理→歸檔→立卷的流程進(jìn)行管理。②強(qiáng)化檔案管理者病案管理培訓(xùn), 根據(jù)醫(yī)院病案情況,積極開展相關(guān)培訓(xùn), 并將完善后的相關(guān)調(diào)理制定成冊(cè),組織科室成員完成病案管理相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)習(xí),根據(jù)老年慢性病科室情況制定相關(guān)調(diào)理,積極開展病案信息的收集與管理工作;結(jié)合科室相關(guān)調(diào)理,制定病案管理的書寫質(zhì)量、歸檔時(shí)間、材料管理等標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)病案管理考核記錄表的制定,重點(diǎn)強(qiáng)化病歷的評(píng)估、病案歸檔考核等,并強(qiáng)化評(píng)審的考核, 必要時(shí)可建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制,與績(jī)效掛鉤。 ③根據(jù)檔案室管理情況,定期總結(jié)并優(yōu)化評(píng)審流程,積極開展相應(yīng)的活動(dòng)并進(jìn)行總結(jié),進(jìn)一步改進(jìn)檔案管理流程,完善病案檢索手段,保證病案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及法治化。同時(shí),提升病案管理相關(guān)人員的法律意識(shí),強(qiáng)化法律相關(guān)培訓(xùn),增設(shè)電子監(jiān)控系統(tǒng),強(qiáng)化病案管理,兩組均完成3 個(gè)月管理。
①管理質(zhì)量。 兩組管理3 個(gè)月后參考《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病案管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,并分為甲級(jí)(≥85 分)、乙級(jí)(70~84 分)及丙級(jí)(<70 分)[5]。②檔案書寫保存整理差錯(cuò)率。統(tǒng)計(jì)老年慢性患者的檔案書寫保存中填寫不完整、 大病歷缺頁(yè)、書寫不規(guī)范、首頁(yè)空項(xiàng)、協(xié)議書缺乏發(fā)生率[6]。 ③3 日歸檔及編碼情況。統(tǒng)計(jì)老年慢性患者的檔案書寫保存3 日歸檔率及編碼準(zhǔn)確率。 ④檔案管理者管理水平。 兩組管理3 個(gè)月后從護(hù)理文書整理、檔案資料整理、資料排序、上架順序及封面填寫方面進(jìn)行評(píng)估, 各項(xiàng)總分100 分,得分越高,管理水平越高[7]。
采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以(±s)表示,組間差異比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組病案管理質(zhì)量高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組病案管理質(zhì)量比較[n(%)]
觀察組干預(yù)3 個(gè)月后老年慢性患者的檔案書寫保存中填寫不完整、大病歷缺頁(yè)、書寫不規(guī)范、首頁(yè)空項(xiàng)、協(xié)議書缺乏發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組檔案書寫保存整理差錯(cuò)率比較[n(%)]
觀察組病案管理3 個(gè)月后患者的檔案書寫保存3日歸檔率及編碼準(zhǔn)確率高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組病案3 日歸檔及編碼情況比較
觀察組管理3 個(gè)月后護(hù)理文書整理、 檔案資料整理、資料排序、上架順序及封面填寫評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組檔案管理者管理水平比較[(±s),分]
表4 兩組檔案管理者管理水平比較[(±s),分]
組別護(hù)理文書整理檔案資料整理資料排序上架順序 封面填寫觀察組(n=22)對(duì)照組(n=25)t 值P 值91.48±6.31 80.52±4.59 5.291<0.001 90.61±6.29 81.43±5.46 6.135<0.001 92.66±5.29 82.53±4.36 7.091<0.001 91.53±6.35 84.14±5.98 6.445<0.001 93.14±6.39 83.23±5.31 5.982<0.001
近年來(lái), 隨著醫(yī)院高速發(fā)展和信息技術(shù)的逐步普及,病案管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分。 病案管理是醫(yī)院對(duì)老年慢性患者治療全部的原始信息與記錄,承載病歷資料主體,記載患者診療、疾病發(fā)展的全部過程,亦包括對(duì)老年慢性患者的救治過程,能準(zhǔn)確地反映醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平,能充分體現(xiàn)對(duì)老年慢性患者的關(guān)心與照顧[8]。 本研究中,觀察組病案管理質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組干預(yù)3 個(gè)月后患者的檔案書寫保存中填寫不完整、大病歷缺頁(yè)、書寫不規(guī)范、首頁(yè)空項(xiàng)、協(xié)議書缺乏發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),從本研究結(jié)果看出,病案管理能提升老年慢性患者檔案保存整理質(zhì)量,降低檔案差錯(cuò)率。 分析原因:病案管理能完善全方位評(píng)審制度,強(qiáng)化對(duì)老年慢性患者檔案的監(jiān)督與管理,使得對(duì)檔案質(zhì)控更加明確、制度更加規(guī)范。同時(shí),病案管理的實(shí)施能明確不同工作環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化,有助于提升業(yè)務(wù)水[9];通過定期考核、定責(zé),能形成更加全面的質(zhì)控管理機(jī)制,從而能提升病案質(zhì)量[10]。 宋志花等[11]研究表明,科學(xué)、合理的病案管理,能避免人為因素引起的病案錯(cuò)檔、損壞、丟失,能實(shí)現(xiàn)病案管理的制度化、法治化及規(guī)范化。本研究中,觀察組病案管理3 個(gè)月后3 日歸檔率及編碼準(zhǔn)確率高于對(duì)照組(P<0.05),表明病案管理能提升老年慢性患者檔案保存整理3 日歸檔及編碼正確率。病案信息管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分,是科室建設(shè)中的重要組成部分。 而病案管理人員是病案管理的關(guān)鍵,提升管理人員管理水平,有助于提高病案管理工作質(zhì)量[12]。 本研究中,觀察組管理3 個(gè)月后護(hù)理文書整理、檔案資料整理、資料排序、上架順序及封面填寫評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),表明病案管理能提高檔案管理人員綜合管理水平。
綜上所述,病案管理用于老年慢性患者檔案保存整理中,有助于提升管理質(zhì)量,降低檔案整理差錯(cuò)率,3 日歸檔及編碼正確率較高,能提升管理者綜合管理水平。