黃莉冰，謝曉平，梁娟清

1.湛江中心人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，廣東湛江 524000；2.湛江中醫(yī)學(xué)校西醫(yī)教研室系，廣東湛江 524000

隨著我國醫(yī)療教育的發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)生向高素質(zhì)綜合型醫(yī)療人才轉(zhuǎn)變的重要手段，是培養(yǎng)具有崗位勝任能力的卓越醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)?？漆t(yī)學(xué)人才的必經(jīng)途徑。由于住培醫(yī)師普遍缺乏理論基礎(chǔ)及實踐經(jīng)驗，接診患者、處理病情等臨床診療能力欠缺， 而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育與住培要求尚存在差異，因此探索培訓(xùn)模式，提升培訓(xùn)質(zhì)量具有重要意義[1]。佩頓四步法包括示范-講解-理解-執(zhí)行4 個步驟， 對臨床教學(xué)具有較好的指導(dǎo)意義[2]。 隨著信息技術(shù)的進(jìn)步和教育信息化程度的提高， 互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)不再受場地和時間限制，為醫(yī)學(xué)教育帶來顛覆性改變，對于醫(yī)學(xué)生而言通過互聯(lián)網(wǎng)平臺自主學(xué)習(xí)是自身發(fā)展的必要手段[3]。基于此，本研究應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同背景下的佩頓四步法對2015年9 月—2022 年6 月于湛江中心人民醫(yī)院接受培訓(xùn)的40 名學(xué)員進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受培訓(xùn)的住培醫(yī)師共80 名為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。其中對照組男19 名，女21 名；年齡22～31 歲，平均（23.98±2.51）歲；一年級18 名、二年級11 名、三年級11名； 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證注冊33 名， 專業(yè)型碩士研究生7名。 觀察組男16 名， 女24 名； 年齡21～31 歲， 平均（23.37±2.77）歲；一年級16 名、二年級15 名、三年級9名； 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證注冊35 名， 專業(yè)型碩士研究生5名。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并通過。 兩組研究對象性別、年齡、年資、職業(yè)資格證書注冊、學(xué)歷等基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出勤率≥90%；②工作年限<3 年。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受培訓(xùn)時間<12 周者；②各種原因?qū)е轮袛嘁?guī)培者。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)帶教老師傳幫帶教學(xué)，進(jìn)行理論授課，講解理論知識，觀看技能操作視頻并示范操作，組織教學(xué)查房及病例分析，進(jìn)行總結(jié)分析，定期組織考核。培訓(xùn)時間為12 周。

觀察組采用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同背景下佩頓四步法教學(xué)。 建立互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)平臺，根據(jù)教學(xué)大綱制作教學(xué)資料上傳至微信平臺，住培醫(yī)師可通過掃描二維碼進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括：（1）自主學(xué)習(xí)能力培訓(xùn)。 選取互聯(lián)網(wǎng)精品學(xué)科講座、疑難病例討論、循證醫(yī)學(xué)與論文檢索課程，整理臨床指南匯編， 使住培醫(yī)師了解醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展，更新臨床診療技術(shù)，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力[4]。 （2）理論基礎(chǔ)與臨床思維培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求掌握的疾病內(nèi)容，包括現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、治療方法等，為培養(yǎng)解決臨床實際問題的思維能力，選取典型病例，以“虛擬患者”的形式進(jìn)行模擬真實醫(yī)患就診，學(xué)員通過虛擬問診、查體、醫(yī)囑、診斷、書寫病歷等一系列臨床診療交互，層層遞進(jìn)獲取詳細(xì)病例解析， 直觀感受疾病的診治場景，為學(xué)員提供容錯性訓(xùn)練環(huán)境，提高學(xué)習(xí)效率，探索合理判別病情、正確診療病患、循證合適醫(yī)療方法[5]。（3）臨床技能培訓(xùn)。運用線上模擬人示教平臺進(jìn)行臨床技能操作訓(xùn)練，以對解剖結(jié)構(gòu)和操作手法有更詳細(xì)的認(rèn)識，將基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合。其中臨床思維與技能培訓(xùn)教學(xué)均采用佩頓四步教學(xué)法[6]，具體步驟為：①示范。帶教老師講述課程并進(jìn)行示范，學(xué)員觀看講解。②講解。帶教老師再次進(jìn)行示范講解， 并詳細(xì)解釋每一個步驟。③理解。 學(xué)員兩兩一組，一人在另一人的指示下進(jìn)行描述和講解，之后交換角色重復(fù)。④執(zhí)行。學(xué)員獨立完成操作，帶教老師進(jìn)行反饋指導(dǎo)。 培訓(xùn)時間為12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自主學(xué)習(xí)能力 分別于培訓(xùn)前后對培訓(xùn)對象進(jìn)行自主學(xué)習(xí)能力測評。測評量表參照凌春燕等[6]制作的《醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表》，該表具有良好的信效度，量表Cronbach’α 系數(shù)為0.897，效度為0.922。 主要包括自我動機(jī)（9 項，0~45 分）、自我監(jiān)控與調(diào)節(jié)能力（9 項，0~45 分）、協(xié)作學(xué)習(xí)能力（7 項，0~35 分）、獲取及處理信息能力（6 項，0~30 分）共4 部分，共計31 項，總分0～155 分，得分越高說明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

1.4.2 理論與實踐技能 培訓(xùn)后對學(xué)員進(jìn)行理論與實踐技能考核。 考核內(nèi)容包括[7]：心肺復(fù)蘇與除顫儀的使用、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求掌握的穿刺術(shù) （胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）、清創(chuàng)術(shù)、實驗室檢查判讀、影像閱片、理論考核共6 部分，每部分100 分，得分越高說明理論與實踐技能掌握越好。 考核組共3 名，其中包括至少1 名副高級職稱及以上的醫(yī)生，依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案》及相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行獨立打分，取平均值作為考核成績。

1.4.3 臨床診療能力 培訓(xùn)后對培訓(xùn)對象進(jìn)行臨床診療能力考核。 內(nèi)容包括接診患者、病房醫(yī)囑、病歷書寫、交流溝通共4 部分，每部分100 分，得分越高說明臨床診療能力越強(qiáng)。 考核過程與考核標(biāo)準(zhǔn)同1.4.2。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計量變量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)差異比較采用配對資料t 檢驗， 組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力比較

培訓(xùn)前兩組住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后兩組住培醫(yī)師自我動機(jī)、自我監(jiān)控與調(diào)節(jié)能力、協(xié)作學(xué)習(xí)能力、獲取及處理信息能力及總分均顯著高于培訓(xùn)前， 且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力對比[(±s)，分]

表1 兩組住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力對比[(±s)，分]

注：與同組培訓(xùn)前比較，aP＜0.05

指標(biāo)時間觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值 P 值自我動機(jī)自我監(jiān)控與調(diào)節(jié)能力協(xié)作學(xué)習(xí)能力獲取及處理信息能力總分培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后36.34±5.26（42.57±3.12）a 33.82±5.27（40.27±3.56）a 27.59±3.26（33.35±5.23）a 23.23±2.24（27.45±3.42）a 121.62±12.63（142.5±10.27）a 35.79±4.22（39.45±2.35）a 32.61±5.69（37.42±2.68）a 28.01±3.13（31.08±4.55）a 23.17±2.85（25.39±4.31）a 122.95±13.08（133.70±9.12）a 0.516 5.052 0.987 4.045 0.588 2.071 0.111 2.368 0.463 3.845 0.607<0.001 0.327<0.001 0.558 0.042 0.912 0.020 0.645 0.002

2.2 兩組住培醫(yī)師理論與實踐技能成績比較

培訓(xùn)后觀察組住培醫(yī)師心肺復(fù)蘇與除顫儀的使用、穿刺術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、實驗室檢查判讀、影像閱片及理論考核的成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師理論與實踐技能成績對比[(±s)，分]

表2 兩組住培醫(yī)師理論與實踐技能成績對比[(±s)，分]

指標(biāo)觀察組（n=40）對照組（n=40）心肺復(fù)蘇與除顫儀的使用穿刺術(shù)清創(chuàng)術(shù)實驗室檢查判讀影像閱片理論考核93.39±11.12 94.71±13.95 90.41±11.04 93.19±10.67 92.66±18.02 94.29±13.53 87.53±12.05 86.91±10.66 82.81±12.76 85.88±11.30 8057±15.19 86.23±16.36 2.260 2.810 2.849 2.975 3.244 2.401 t 值 P 值0.027 0.006 0.006 0.004 0.002 0.019

2.3 兩組住培醫(yī)師臨床診療能力比較

培訓(xùn)后觀察組住培醫(yī)師接診患者、病房醫(yī)囑、病歷書寫及交流溝通的成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師臨床診療能力對比[(±s)，分]

表3 兩組住培醫(yī)師臨床診療能力對比[(±s)，分]

指標(biāo)觀察組（n=40）對照組（n=40）接診患者病房醫(yī)囑病歷書寫交流溝通94.19±13.21 95.36±15.77 95.24±13.29 95.53±10.78 85.37±15.56 86.92±16.06 89.20±12.17 87.31±12.70 2.733 2.372 2.120 3.121 t 值 P 值0.008 0.020 0.037 0.003

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的重要途徑，傳統(tǒng)的傳幫帶教學(xué)模式以單向輸出為主，教學(xué)信息更新不及時，住培醫(yī)師缺乏主觀能動性，接觸掌握的病種和操作技能不足，臨床思維能力無法得到充分鍛煉和提升，因此探索新的教學(xué)模式，提升培訓(xùn)質(zhì)量和住培醫(yī)師崗位勝任能力具有十分重要的意義[9]?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同背景下的佩頓四步法教育以學(xué)生為主體，在團(tuán)隊教學(xué)的基礎(chǔ)上，依據(jù)現(xiàn)代教學(xué)手段，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)思維及行為模式，全方位整合臨床與教學(xué)，激發(fā)住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力與實踐能力。佩頓四步法是國際流行的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，包括示范-講解-理解-執(zhí)行四個步驟，常用于醫(yī)學(xué)操作類技術(shù)教學(xué)。

江玉等[10]的研究結(jié)果曾報道，與接受常規(guī)教學(xué)的學(xué)員相比， 急診低年資護(hù)士接受基于互聯(lián)網(wǎng)+的立體化教學(xué)后，綜合能力考核成績、病情分級能力、主動學(xué)習(xí)能力和臨床實踐能力均得到顯著提升（P＜0.05）。 賴芳等[11]的研究結(jié)果報道，中醫(yī)院急診住培醫(yī)師接受采用改良的佩頓四步法培訓(xùn)后，除顫術(shù)、洗胃術(shù)及針刺急救術(shù)等操作技能的掌握情況顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。 本研究結(jié)果顯示， 通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同背景下的佩頓四步法教學(xué)后，觀察組學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、理論與實踐技能成績及臨床診療能力均較對照組顯著提升（P＜0.05），表明互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同背景下的佩頓四步法教學(xué)可顯著提升住培醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。其原因可能如下：①互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同教學(xué)優(yōu)化了教學(xué)過程， 以線上標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)資源為主，突破了時空限制，學(xué)員獲得了更大的學(xué)習(xí)自主權(quán)，使學(xué)習(xí)能力較弱的學(xué)員及時查漏補(bǔ)缺，同時自主學(xué)習(xí)較強(qiáng)的學(xué)員得以進(jìn)一步拓展能力， 學(xué)習(xí)效率獲得極大提升[12]；②采用標(biāo)準(zhǔn)化病例進(jìn)行情景模擬， 使學(xué)員身臨其境，對常見疾病、典型疾病有了直觀認(rèn)識，將理論知識與臨床實踐結(jié)合起來，技能模擬操作則為學(xué)員提供了容錯性訓(xùn)練環(huán)境[13]，更加詳細(xì)地展示了操作部位及周圍解剖結(jié)構(gòu)，并及時反饋操作失誤，增強(qiáng)了學(xué)員實踐操作的信心，通過強(qiáng)化訓(xùn)練補(bǔ)齊短板，有助于建立解決臨床實際問題的臨床思維[14]；③佩頓四步教學(xué)法具有的清晰的教學(xué)結(jié)構(gòu)，通過系統(tǒng)、有效的教學(xué)訓(xùn)練及學(xué)員與帶教老師、學(xué)員與學(xué)員之間的反饋，有效調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性，加深了學(xué)員對臨床操作和診療流程的掌握，鞏固并提升了臨床思維能力。

綜上所述， 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)教協(xié)同背景下佩頓四步法教學(xué)可顯著提高住培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力、理論與實踐技能成績及臨床診療能力，對于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，是值得推廣的教學(xué)培訓(xùn)模式。