白媛媛，王盼盼，孫麗君

南京市江寧醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇南京 211100

胎 膜 早 破（premature rupture of membranes,PROM）指的是臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生自然破裂的一種癥狀，孕齡不足37周發(fā)生的胎膜早破也稱(chēng)為未足月（早產(chǎn)）PROM[1]。PROM為產(chǎn)科發(fā)生率較高的妊娠并發(fā)癥，可引發(fā)羊水減少、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂等一系列不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康[2]。目前未足月PROM的發(fā)生原因仍未明確，但分析其可能與遺傳變異、感染、環(huán)境或其他因素有關(guān)[3]。抗生素是臨床治療PROM的常用藥，相關(guān)臨床研究顯示，未臨產(chǎn)前使用抗生素可有效減少絨毛膜羊膜炎發(fā)生率，減少胎兒與新生兒并發(fā)癥，有助于延長(zhǎng)孕周，保障母嬰健康[4]。但伴隨臨床研究的持續(xù)深入，不少研究指出不同的抗生素給藥時(shí)機(jī)也會(huì)對(duì)臨床治療產(chǎn)生不同影響，針對(duì)未足月PROM產(chǎn)婦的抗生素藥物使用時(shí)間仍存在一定爭(zhēng)議[5]。對(duì)此，本文方便選擇2018年6月—2022年5月南京市江寧醫(yī)院產(chǎn)科接收的62例未足月PROM產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分析在不同時(shí)間段予以抗生素用藥（＜12 h、12～24 h）的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在本院產(chǎn)科接受治療的62例未足月PROM產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)抗生素使用時(shí)間不同將產(chǎn)婦分為兩組，胎膜早破12～24 h予以抗生素治療的30例納入對(duì)照組，胎膜早破＜12 h予以抗生素治療的32例納入觀察組。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～38歲 ，平 均（29.56±3.44）歲 ；孕 周 30～36周 ，平 均（33.56±1.27）周；初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦分別為16例、14例。觀察組產(chǎn)婦年齡 20～37歲，平均（29.61±3.52）歲；孕周31～36周，平均（33.77±1.35）周；初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦分別為18例、14例。兩組產(chǎn)婦基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床見(jiàn)陰道突然大量流液，后轉(zhuǎn)為間斷流出，陰道液體PH值≥6.5，且單胎頭位；②床邊超聲最大羊水深度＞3 cm；③單胎妊娠；④產(chǎn)婦、家屬均知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重妊娠期疾病者；②胎兒宮內(nèi)窘迫者；③生殖泌尿系統(tǒng)感染、宮腔感染者；④妊娠期死胎者；⑤胎兒畸形者；⑥計(jì)劃生育流產(chǎn)者。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦入院后均指導(dǎo)其保持絕對(duì)臥床，并指導(dǎo)其正確進(jìn)行外陰清潔，盡可能避免不必要的陰道檢查與肛門(mén)檢查。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征、陰道流液量/性質(zhì)等，同時(shí)定期復(fù)查血常規(guī)、羊水量、超聲及胎心監(jiān)護(hù)等，關(guān)注有無(wú)胎兒窘迫、絨毛膜羊膜炎、羊水過(guò)少等妊娠并發(fā)癥發(fā)生。

基于上述常規(guī)治療方法，預(yù)防性使用抗生素：對(duì)照組胎膜早破12～24 h予以抗生素治療，用藥方案如下：注射用乳糖酸紅霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H21021678，規(guī)格：0.25 g）0.25 g+生理氯化鈉溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113297，規(guī)格：4.5 g:500 mL）100 mL，用藥時(shí)間間隔6 h；注射用青霉素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H37020079，規(guī)格：80 IU）480 IU+生理氯化鈉溶液（同上）100 mL首次劑量，然后按照注射用青霉素鈉 240 IU+生理氯化鈉溶液 100 mL，用藥時(shí)間間隔 6 h。兩種抗生素同時(shí)使用，預(yù)防性使用 3 d，若仍有感染發(fā)生，可延長(zhǎng)至7 d。

觀察組胎膜早破＜12 h予以抗生素治療，用藥方式及時(shí)間與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

①孕周延長(zhǎng)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒阿氏評(píng)分（Apgar）：兩組產(chǎn)婦孕周延長(zhǎng)時(shí)間以及產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后 24 h 出血量；同時(shí)評(píng)估胎兒娩出后 1、5 min 新生兒Apgar評(píng)分；其中產(chǎn)后出血采用有標(biāo)識(shí)刻度的產(chǎn)婦計(jì)量墊進(jìn)行測(cè)量；Apgar評(píng)分主要評(píng)估新生兒心率（0～3分，對(duì)應(yīng)無(wú)、＜100次/min、＞100次/min）、膚色（0～2分，對(duì)應(yīng)蒼白/青紫、四肢青紫身體紅、全身紅）、呼吸（0～2分對(duì)應(yīng)無(wú)、慢且不規(guī)則、正常且聲音響亮）、刺激反應(yīng)（0～2分對(duì)應(yīng)無(wú)、有皺眉等輕度反應(yīng)、噴嚏及哭聲等明顯反應(yīng)）、肌張力（0～2分對(duì)應(yīng)松弛、四肢略屈曲、四肢活動(dòng)）等項(xiàng)目，總計(jì)0～10分，以＞8分、4～7分、＜4分分別對(duì)應(yīng)體征無(wú)異常（正常新生兒）、無(wú)明顯體征異常（新生兒輕度窒息）、體征異常（新生兒重度窒息）。②炎癥指標(biāo)：以POCT熒光免疫分析儀，以免疫發(fā)光夾心法對(duì)降鈣素原（procalcitonin, PCT）水平進(jìn)行測(cè)定。③產(chǎn)婦妊娠結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦難產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染的發(fā)生率。④新生兒結(jié)局：比較兩組新生兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后7 d內(nèi)新生兒感染、新生兒窒息、低出生體質(zhì)量發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕周延長(zhǎng)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比

觀察組孕周延長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，產(chǎn)后2 h、24 h 出血量少于對(duì)照組，新生兒 1 min、5 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕周延長(zhǎng)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of gestational age extension, postpartum blood loss and neonatal Apgar score between the two groups(±s)

表1 兩組孕周延長(zhǎng)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of gestational age extension, postpartum blood loss and neonatal Apgar score between the two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=32）t值P值孕周延長(zhǎng)時(shí)間（d）5.86±1.25 7.65±1.65 4.791＜0.001產(chǎn)后出血量（mL）產(chǎn)后 2 h 202.56±27.55 160.57±20.49 6.839＜0.001產(chǎn)后 24 h 271.55±28.67 178.56±22.41 14.278＜0.001新生兒Apgar評(píng)分（分）產(chǎn)后 1 min 7.62±0.65 8.77±0.71 6.639＜0.001產(chǎn)后 5 min 7.92±0.77 9.52±0.42 10.244＜0.001

2.2 兩組PCT水平對(duì)比

治療前，兩組PCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組PCT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組 PCT 水平對(duì)比 [(±s)，ng/mL]Table 2 Comparison of PCT levels between the two groups[(±s)，ng/mL]

表2 兩組 PCT 水平對(duì)比 [(±s)，ng/mL]Table 2 Comparison of PCT levels between the two groups[(±s)，ng/mL]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=32）t值P值治療前3.85±0.91 3.81±0.87 0.177 0.860治療后0.65±0.15 0.48±0.11 5.112＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局對(duì)比

觀察組難產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染的總發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局對(duì)比 [n(%)]Table 3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups [n(%)]

2.4 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比

觀察組新生兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后7 d內(nèi)新生兒感染、新生兒窒息、低出生體質(zhì)量的總發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比 [n(%)]Table 4 Comparison of neonatal outcomes between the two groups [n(%)]

3 討論

PROM發(fā)生后對(duì)產(chǎn)婦及胎兒均具有嚴(yán)重影響，從產(chǎn)婦方面來(lái)看，可能增加產(chǎn)褥感染、宮內(nèi)感染、產(chǎn)后出血等一系列并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；從圍產(chǎn)兒角度來(lái)說(shuō)，則會(huì)增加宮內(nèi)窒息、窘迫、敗血癥等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。此外，既往臨床實(shí)踐還顯示，感染是造成PROM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而在治療中應(yīng)以抗感染治療為主[8]?，F(xiàn)階段抗生素在未足月PROM治療中已得到了較為顯著的療效，但部分研究人員發(fā)現(xiàn)，針對(duì)未足月PROM產(chǎn)婦在胎膜早破后不同時(shí)間段應(yīng)用抗生素藥物治療的效果存在一定差異；部分研究認(rèn)為胎膜早破＜12 h實(shí)施抗生素治療能夠有效防范多種并發(fā)癥，保障母嬰安全[9-10]。但也有相關(guān)研究認(rèn)為在12～24 h內(nèi)實(shí)施抗生素治療也能夠達(dá)到良好的治療效果[11]。

為探析科學(xué)的抗生素藥物使用時(shí)間，本研究對(duì)本院62例未足月PROM產(chǎn)婦展開(kāi)了分組探究，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組（胎膜早破＜12 h治療）孕周延長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（胎膜早破12～24 h治療），且產(chǎn)后2、24 h出血量少于對(duì)照組，新生兒1、5 min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示膜破＜12 h予以抗生素干預(yù)能夠發(fā)揮更為理想的療效。同時(shí)，本研究還顯示，治療后觀察組PCT水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組難產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染的總發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組的30.00%（P＜0.05）；觀察組新生兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后7 d內(nèi)新生兒感染、新生兒窒息、低出生體質(zhì)量的總發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組的33.33%（P＜0.05）。在楊洋等[12]的相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，抗生素使用時(shí)間＜12 h的甲組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率為0.00%，均低于用藥時(shí)間12～24 h的乙組（4.00%）和用藥時(shí)間＞24 h的丙組（22.00%）（P＜0.05），與本研究結(jié)果存在一致性，提示未足月PROM產(chǎn)婦早期抗生素治療有助于預(yù)防感染，可促進(jìn)胎肺成熟，改善母嬰結(jié)局。

分析原因?yàn)?，本研究使用的抗生素頭孢唑林鈉為臨床常見(jiàn)的頭孢菌素類(lèi)藥物，抗菌譜廣，其在進(jìn)入機(jī)體后可與細(xì)胞膜上的青霉素及蛋白相互結(jié)合，促進(jìn)轉(zhuǎn)肽酶酰化，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，使其溶解而亡，達(dá)到滅活病原菌、控制感染的作用[13-14]。阿奇霉素則為氮雜內(nèi)酯類(lèi)藥物，可結(jié)合敏感微生物50s核糖體亞單位，干擾其蛋白質(zhì)，但不會(huì)對(duì)核酸合成產(chǎn)生影響，可實(shí)現(xiàn)抑制細(xì)菌繁殖的效果[15]；且該藥物對(duì)各種鏈球菌、革蘭陽(yáng)性/陰性桿菌的抗菌活性均較強(qiáng)，不良反應(yīng)少，安全性高[16]。上述兩種藥物藥理作用基本一致，但用藥時(shí)機(jī)對(duì)藥物療效存在一定影響。相關(guān)研究顯示，若抗生素預(yù)防性應(yīng)用較晚，則會(huì)增加病原體進(jìn)入母體宮腔的風(fēng)險(xiǎn)，增加新生兒及母體宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療滯后性出現(xiàn)，難以控制炎癥反應(yīng)與部分組織損傷，因而建議在胎膜早破后盡早予以抗生素藥物預(yù)防性治療[17-18]。但本次研究樣本較少，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)母嬰遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，因而針對(duì)胎膜早破后抗生素藥物使用最佳時(shí)間還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，未足月PROM治療中12 h內(nèi)實(shí)施抗生素的預(yù)防性治療效果更為理想，可降低炎癥指標(biāo)，改善母嬰結(jié)局，保障母嬰安全。